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7 ALLEGATOTECNICO Riorganizzazionedellareteospedalieraasalvaguardiadegliobiettivi strategicidirientrodaidisavanzisanitaridellaregionelazio (DecretodelCommissarioadActan.U00247/2014)

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9 INDICE Pag. Premessa 1 1. L offertaattualedipostilettoerispondenzaaglistandardprevistidalla normativanazionale 2 2. Reteemergenzaterritorialeedospedaliera 4 3. Retecardiologica Retetraumagraveeneurotrauma Reteictus Reteperinatale Nuovoassettodell offertaospedaliera 31 ALLEGATI Allegato1.ElencoIstitutipernumeropostiletto:assettoattuale(NSIS)e programmato Allegato2.Confrontofraassettopostilettoattuale(NSISgiugno2014)e postilettoprogrammati ,perareametropolitanaromaeprovince 41 Allegato3.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)e comparto(pubblicoeprivato) 42 Allegato4.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)ed areaterritoriale 43 Allegato5.ElencoIstituticonrelativoruoloinalcuneretiassistenziali 45 Allegato6.SchedepersingoloIstitutodiricovero 47

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11 PREMESSA Lariorganizzazionedellareteospedalieraregionalevienedefinitasullabasediquantodispostodall art. n. 35 della Legge 135/2012 (spending review), dalle indicazioni contenute nel Regolamento recante Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera (sedutadel5agosto2014conferenzastatoregioni)nonchédaldecretodelcommissarioad ActasuinuoviProgrammiOperativi (DCAn.U00247/2014). Nello specifico, le linee di programmazione contenute negli atti sopracitati e che ispirano la nuova riorganizzazionedellareteospedalieradellaregionelazio,sonodiseguitoelencate. Ipostiletto(PL)ospedalieriaccreditatiedeffettivamenteacaricodelSSRnondevonosuperareil valoredi3,7x1.000abitanti,dicuiil3,0x1.000peracuti,lo0,5perlapostacuzieriabilitativaelo 0,2perlalungodegenza.Inquestoambitoilfabbisognodipostilettovacalcolatotenendoconto dellacorrezioneperlamobilitàcosìcomeprevistodall art.1,comma3delregolamento. Il tasso di ospedalizzazione tendenzialmente va riportato sotto il valore soglia di 160 x abitanti,dicuiil25%riferitoaricoveridiurni. La rete dell emergenza ospedaliera va organizzata su tre livelli di complessità crescente e dimensionatasecondoirispettivibacinidipopolazioneecaratteristicheorogeografiche. L offerta di specialità più complesse (ad es. neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare, grandi ustionati, emodinamica, chirurgia toracica, maxillofacciale, plastica) deve rispondere a criteri basati sia sui volumi di attività che, laddove necessario, sulla tempestività della risposta, fattorichehannounpesodeterminantesugliesitidisalute. All interno dello stesso ambito assistenziale, assicurare integrazioni interaziendali secondo il modellohubespoke. Prevedere una modalità di funzionamento della struttura ospedaliera che promuova logiche organizzativedipartimentalieperlivelliomogeneidiintensitàdicura. Promuovere l appropriatezza organizzativa e clinica nei diversi setting assistenziali ospedalieri prevedendo la conversione di determinati ricoveri ordinari in ricoveri in dayhospital e di determinati dayhospital in prestazioni territoriali. La necessità di garantire cure in condizioni di appropriatezza,efficacia,efficienza,qualitàesicurezzainuncontestodirisorselimitatecomporta necessariamente una riconversione di servizi, strutture ed ospedali. In tal senso elementi determinantisonorappresentatidaivolumidiattivitàedallavalutazionedegliesiti. Le strutture ospedaliere private sono accreditate prevedendo un numero di PL per acuti non inferiore a 60, ad esclusione delle strutture monospecialistiche. Per le strutture accreditate già esistenti alla data del 1 gennaio 2014 che non raggiungono la soglia dei 60 PL per acuti ma che abbiano comunque almeno 40 PL, anche se dislocate in siti diversi, sono favoriti i processi di riconversione e/o fusione attraverso la costituzione di un unico soggetto giuridico ai fini dell accreditamento; in questi casi il nuovo soggetto giuridico dovrà avere un numero di PL non inferiorea80.ilprocessodeveprivilegiarel aggregazionedellestesseinunicasede. E possibileprevedereunaoffertadipresidiospedalieridipiccoledimensioniinzonedistantipiùdi 90minutidaicentriHubeSpokediriferimentoopiù60minutidaiPresididiProntoSoccorso. Ildocumentomodifical assettodellareteospedalieradisegnatanel2010conildecretocommissariale 80/2010 e ss.mm.ii. che prevedeva, ai sensi del Patto della Salute , uno standard di 4 PL per 1.000abitanti;ridefinisce,inoltre,leafferenzedeiPS/DEAIaiDEAdiIIlivello,aggiornaipuntidioffertadi alcuneretidispecialitàsecondounmodellohubespokenonchéprogramma,perilbiennio ,la dotazione dei posti letto per singola struttura. Nell ambito di tale rivisitazione vengono confermati i principali requisiti tecnologici ed organizzativi previsti nei Decreti commissariali del 2010 sulle reti e nel Decreton.8del2011suirequisitiminimiautorizzatividellestrutturesanitarie. 1

12 L offerta ospedaliera programmata riguarda i posti letto di acuzie e postacuzie medica (codice disciplina 60). L area della postacuzie riabilitativa nelle sue quattro articolazioni (riabilitazione intensiva, altaspecialitàneuroriabilitativa,mielolesioniegravidisabilitàinetàevolutiva)saràrimodulata,inbasead unastimadelfabbisogno,conunsuccessivoprovvedimento,anchetenendocontodeglistandardprevisti dalregolamentodellaconferenzastatoregionidel5agosto AnchelarimodulazionedegliIstitutidiricoveroprivatipolispecialisticiconunnumerodiPLperacuti inferiore a 60 sarà oggetto di un successivo provvedimento, nei tempi previsti dal documento della ConferenzaStatoRegionidel5agosto2014(Allegato1,paragrafo2,punto2.5). Gliinterventispecificidiprogrammazionedellareteospedalieracontenutineldocumento,aisensidei ProgrammiOperativi (DCAn.U000247/2014),siintendonodarealizzareentroil31dicembre 2015;contestualmenteallalororealizzazioneèprevistounsistemadimonitoraggiobasatosuindicatoridi processo(adesempiosuappropriatezzaorganizzativaeclinica,volumidiattività)ediesito(adesempio mortalitàintraedextraospedaliera). 1. L OFFERTA ATTUALE DI POSTI LETTO E RISPONDENZA AGLI STANDARD PREVISTI DALLA NORMATIVANAZIONALE La dotazione di posti letto pubblici, classificati e privati accreditati SSR (flusso NSIS aggiornato al 30 giugno 2014) è pari a posti letto in acuzie e posti letto in post acuzie, di cui di riabilitazionee758dilungodegenza.aquestonumerovaaggiuntaladotazionedipostilettodell Ospedale PediatricoBambinoGesù(OPBG),utilizzatiperl assistenzadeiresidentinellazio(455su791plperacuti complessivie24su35perlapostacuzie,calcolatisullabasedell attivitàdiricovero).pertanto,ladotazione complessivadiriferimentoèparia17.684postilettoperacutie3.903postilettoperpostacuti,perun totaledi21.587pl. In relazione ai dati sulla popolazione del Lazio nell anno 2013 pari a abitanti (popolazione anagraficadifonteistataggiornataal31dicembre2013),l offertadipostilettoper1.000abitantirisulta paria3,68dicui3,01postilettoperacutie0,67postilettoperpostacuti(dicui0,54perriabilitazionee 0,13perlungodegenza). Ilfabbisognodipostiletto,definitodallostandardfissatodallaL.135/2012ecorrettoperlamobilità, secondoilcomma3art.1delregolamentoministerialeècosìdeterminato: popolazioneresidenteal31/12/2013: (fonteistat) postilettoattesiperrispettareil3,7x1.000: saldomobilità(ineuro) (escludendo didebitiversoopbgesmomsi arrivaa ) stimacostomedioperpostolettoalivellonazionale: ,62(fonteministerodellasalute) postilettodamobilitàdasottrarrealfabbisogno: / ,62=15 applicazionedelcoefficientecorrettivo:0,80x15=12 fabbisognopesatopermobilità: = L attualedotazionedi21.587postiletto(fontensisaggiornataagiugno2014)rispondeallostandard massimoprevisto,siacomplessivamente(3,7postilettoper1.000)cheperilsettingdell acuzie(3,0 per 1.000)edellapostacuzie(0,7per1.000). Nel 2013 il tasso di ospedalizzazione regionale risulta pari a 165,3 per (valore leggermente superiore allo standard di 160 per 1.000). La tabella 1.1 mostra un tasso di ospedalizzazione in regime diurnoparia53,1per1.000checorrispondea311milaricoveri;talevaloreèsuperioreaiparametriprevisti dallal.135/2012 SpendingReview. 2

13 Tabella1.1Tassiospedalizzazione2013perregimediricoveroelivellodiintensitàassistenziale Tassodiriferimentox1.000 TassoLaziox1.000 Tipologiaassistenziale (Legge135/2012) Totale(acuzie+postacuzie)* dicui Acuzie=105,8 Ordinari ,2 Postacuzie=6,4 Acuzie=51,8 DH 40 53,1 Postacuzie=1,3 Totale ,3 *Tassicomprensividellamobilitàpassiva IricoveriperacutiinDHdeiresidentisonostatipariacirca304milanel2013,corrispondential31%di tuttiiricoveritrairesidenti.peraderireallaquotamassimadidhstabilitadallal.135/2012,parial25%, l obiettivoèportareilnumerodiricoveriindhadunnumeroinferiorea220mila(64milarispettoaquelli attuali).l eccessodiricoveridiurnièattribuibileadiversifattori,tracuil elevataquotaosservatanellazio didhconterapiamedica.sitrattadi176milaricoveri,parial58%deidh;unnumeroeccessivo,speciese confrontatoconlealtreregioni.altrofattoreèl eccessodelnumerodiricoveriindhderivantedaunanon correttamodalitàdiregistrazionedapartediunastruttura,incuisiosservaunnumeromediodiaccessiper DH pari a 1,2 contro la media di 3 accessi per DH delle altre strutture. Se l erogazione dei DH di tale strutturaavvenisseconunamediadi accessipari aquellaregionaleilnumerodiricoverisarebbe paria 15mila,30milarispettoaquelliattuali. L analisideitrendtemporalievidenzia,comunque,unariduzionedeltassodiospedalizzazioneintuttii setting(tabella1.2). Tabella1.2TassodiospedalizzazionenelLazio.Anni TipologiaAssistenziale AcutiOrdinari 117,9 114,5 109,2 101,3 100,7 97,5 AcutiDH 61,4 58, ,4 50,8 48,7 RiabilitazioneeLungodegenza 9,8 8,5 8,5 7,2 7,4 7,1 MobilitàPassiva 12,9 12,5 12,1 12,4 12,3 11,9 Totale 201,9 194,4 185,7 172,3 171,2 165,3 3

14 2.RETEEMERGENZATERRITORIALEEDOSPEDALIERA Premessa IlSistemadell emergenzaattualmenteoperativonellaregionelaziorisponde,perquantoriguardale suefunzioniassistenziali,allelineediindirizzoe/oindicazionispecifichecontenuteindocumentiedatti normativinazionalieregionali.larispostaterritorialeall emergenzavienegarantitadall ARES118,Azienda Regionaleistituitaconleggeregionale(LR9/2004),attraversoleCentraliOperativeedimezzidisoccorso (ambulanze, automediche ed eliambulanze); la risposta ospedaliera viene garantita dalla rete dei presidi ospedalieri(ps,deaiedeaii)previstidaldecretodelcommissarioadactan.73del2010ess.mm.ii..a supporto di questo assetto assistenziale esiste: un Sistema informativo dell emergenza territoriale 118 e pronto soccorso (EMUR 118 e PS); un Sistema Informativo sull emergenza sanitaria (DGR 7628/98) fortemente integrato con il Sistema Informativo Ospedaliero; un atto specifico che regolamenta il trasferimento interospedaliero del paziente critico in emergenza in continuità di soccorso (DGR 1729/2002);unattospecificoperlafacilitazionedeiprocessidiricoveroedimissionecomestrumentiper contrastare il fenomeno del sovraffollamento nei PS/DEA (DGR 821/2009); decreti commissariali che definiscono le principali reti tempodipendenti (DCA 56/2010 Rete Perinatale ; DCA 74/2010 Rete dell assistenza cardiologica nel Lazio ; DCA 75/2010 Rete assistenziale Ictus ; DCA 76/2010 Rete assistenzialetraumagraveeneurotrauma );undecretocommissarialechedefinisceirequisitideips/dea (DCA8/2011 Requisitiminimiautorizzativiperl eserciziodelleattivitàsanitarieesociosanitarie ). Il Sistema dell emergenzaurgenza nel Lazio si articola in una fase di allarme e risposta territoriale, gestita dall ARES 118, e da una fase di risposta ospedaliera che coinvolge le strutture ospedaliere dell emergenza (DEA/PS). Il sistema dell emergenza si integra con la continuità assistenziale, garantita dall ARES118edalleAziendeSanitarieLocali. L attivitàdiemergenzaèdocumentatadalsistemainformativoaresperl attivitàextraospedalieradi soccorso e dal Sistema Informativo per l Emergenza Sanitaria (SIES), quest ultimo gestito dalla Regione comedebitoinformativoobbligatoriodapartedituttiiprontosoccorsoecollegabileall archiviodellesdo inmododadisporrediununicotracciatodelpercorsoassistenziale. L ARES118nellaRegioneLazioarticolalapropriaoffertain:1CentraleOperativaRegionale(COR);6 CentraliOperativeprovinciali(CO),dicuidueaRomaunaperRomaCapitaleeunaperlaProvinciadi Roma e una per ogni capoluogo di provincia; 152 postazioni di soccorso ubicate su tutto il territorio regionale(dicuiil26%medicalizzate);220mezzidisoccorso(automedicheedambulanze). Il servizio di eliambulanza regionale attualmente viene garantito da tre basi dislocate a Roma Fonte di Papa, Viterbo e Latina. Solo l elicottero della base di Roma può volare anche di notte e garantire i trasferimentidagliospedaliminoriversoideadiiilivellodellacittàdiroma.leelisuperficihemsnellazio sono 27, di cui 23 certificate ENAC e di queste 16 abilitate anche al volo notturno. Il DCA 65/2010 ha previstolarealizzazionediulteriori5elisuperfici:di queste,2sonostaterealizzatemanonsonoancora operative (Acquapendente H24, Amatrice H24), 1 è operativa in H12 (Formia) e 2 sono in corso di progettazione(ostiah24eterracinah24). All ARESafferisceinoltreilServizioTrasportoEmergenzaNeonatale(STEN). La rete ospedaliera dell emergenza prevede un organizzazione delle strutture per livello di complessità,conarticolazioneinbacinidiafferenza,ciascunoconundeadiiilivellochesiqualificacome puntodiriferimentodellestrutturedeadiilivelloediprontosoccorso(dca73/2010).laconfigurazione previstadaldca73/2010eralaseguente:5deadiiilivello(policlinicoumbertoi,aosangiovanni,aosan CamilloForlanini,PoliclinicoA.GemellieOPBG);21DEAdiIlivello;16PS.Sonoinoltreattive20OBI,dicui 13aRoma. La rete dell emergenza è completata dagli istituti con PS esclusivamente dedicati ad attività specialistiche: odontoiatrica (Ospedale G. Eastman); oculistica (Ospedale Regionale Oftalmico); ostetrico ginecologica(ospedalecristore);ortopedica(ctoeicot). 4

15 Laretedell emergenzapediatricaprevistadaldca73/2010eraarticolatain:6ps,14deadiilivelloe5 DEA di II Livello con associato reparto di pediatria. Attualmente il DEA II dell AO San Giovanni non ha attivato il reparto di pediatria. Quattro sono gli ospedali di riferimento per le alte specialità: Ospedale Pediatrico Bambino Gesù per la Cardiochirurgia, Neurochirurgia, Chirurgia pediatrica, Terapia Intensiva pediatrica;policlinicoa.gemelliperlaneurochirurgiaeterapiaintensivapediatrica;policlinicoumbertoi perlaterapiaintensivapediatricael AOSanCamilloForlaniniperlaChirurgiapediatrica. CondeterminazioneDirigenzialedellaDirezioneregionalen.B0342del16/07/2013,èstatoistituitoil GruppodilavororegionaletecnicoscientificoperleattivitàlegatealSistemadell emergenzasanitariache haattivatosututtelestrutturesededips/deaunmonitoraggiomensiledialcuniindicatoridiprocesso nonchédiffusoalcuneraccomandazioniperilcontrastodelfenomenodelsovraffollamentoinps/dea(note delladirezioneregionalesaluteeintegrazionesociosanitaria AreaProgrammazioneReteOspedalierae Ricerca,Prot.n128571/GR11/01del29/11/20013eProt.n303975/GR11/01del27/05/2014). Ilcontestoepidemiologicoregionale LaregioneLaziopresentaunterritorioconun estensionedicirca17.200kmqeconunapopolazione residentedi (fonteistat).sesiconsidera,invece,lapopolazionepresentesidevetenerconto sia del consistente flusso turistico, stimato in circa di presenze per anno, che di quello per motivi di lavoro e studio. Tuttavia, riferendosi alla sola popolazione residente la densità abitativa media regionalesi attestasuvalorinettamentealdisopradellamedianazionale (322ab.per kmq contro 200 ab./kmq).levariazionididensitàabitativaoscillanodaicirca57ab./kmqdellaprovinciadirietiaicirca750 ab./kmqdellaprovinciadiroma.il72%dellapopolazioneresidenteregionaleèconcentratonellaprovincia diromaafrontediunasuasuperficeparial32%diquellaregionale. Nel corso del 2013 le CCOO di Roma e province hanno ricevuto circa chiamate, di cui aRomaeprovincia, aFrosinone, aLatina, aRietie aViterbo. Lemissionieffettuatesonostate ,parial14.3%dellechiamate,cosìdistinteperlesingoleprovince: Roma (64% con accesso ospedaliero); Viterbo (74%); Rieti (70%); Latina (67%);Frosinone30.444(77%).L utilizzodeimezzidisoccorsocoordinatidall ARES118,alivelloregionale, riguardasoloil14%deipazienticheaccedonoalps/dea;talepercentuale,nelcasodicodicirossiegialli, saleal34%(circa su accessi). Nel 2013 si sono verificati accessi in pronto soccorso, di cui (22%) nei DEA di II livello, (49%)neideadiie (29%)neips.ladistribuzionepertriagevedelaprevalenzadi codiciverdi(69%)seguitadaigialli(23%),daibianchi(5%),dairossi(2%)econtriagenoneseguito(1%).il tassodiricoveriotrasferimentiadaltrastrutturaeraparial17%conivaloripiùaltipericodicirossi(72%)e piùbassipericodicibianchi(2%)everdi(10%).itrasferimentipercompetenzadapsadaltrastruttura ospedalierasonostati11.389(32%deltotaledeitrasferimenti);diquestiil51%daps,il43%dadeaiedil 6% da DEA II. Riguardo la distribuzione per età i minori rappresentavano il 19%. Il tasso di accessi più elevatoinrelazioneallapopolazioneresidentesiosservanellaclasse04anni(65%)e quellopiù basso nellaclasse6064anni(26%). Principalicriticitàdell assettoattuale Emergenzaterritoriale Attualedistribuzioneefasciaorariadiattivitàdellareteregionaledelleelisuperficinonsempreè coerenteconl articolazionedellaretedell emergenzaospedalieraedelleretirelativeallepatologie tempodipendenti,tenutocontodellainattivitànotturnadelleelisuperficidialcunideadiiilivelloe dituttiideadiilivellosituatipressogliospedalicapoluogodiprovinciaadeccezionediquelladi 5

16 Rieti;ciòdifattoostacolaitrasferimentisecondarinotturnicheavrebberotrattogiovamentodal ricorsoalserviziodielisoccorso. Necessitàdiprocedere,secondostandarddefiniti,alladeterminazionedelnumerominimodimezzi disoccorsopresentisulterritorioregionaleingradodigarantireileadell emergenza,ottimizzando ilrapportotranumero,dislocazioneedensitàdellapopolazioneservita. Necessità di procedere alla riduzione del numero di centrali operative presenti sul territorio regionale in coerenza con gli standard normativi di riferimento al fine di razionalizzare l utilizzo dellerisorseumaneetecnologicheed,alcontempo,facilitareilpassaggioalnue112. Inadeguatezzadell infrastruttura tecnologicaedinformaticadellecentralioperativeinprevisione delpassaggioalnue112. Necessità di procedere ad un ammodernamento della flotta dei mezzi di soccorso in dotazione all ARES118. Gestione dei trasporti secondari e dei trasporti connessi all attività trapiantologica effettuata singolarmentedalleaziendesanitarieregionaliconinefficienzacomplessivadelsistema. MancanzadiinterfacciatragliapplicativiinformaticidellaCentraleOperativa118edilGIPSE. Mancaunsistemainformaticocherendadisponibileintemporealeladisponibilitàdipostilettoin areacriticasututtoilterritorioregionale. Emergenzaospedaliera Assenzadiuncoordinamentosistematicofraretedell emergenzaeretitempodipendenti. NecessitàdiqualificarealIIlivelloilDEAdiLatina,puntodiriferimentoperunbacinodiutenzadi circa abitanti. RidefinizionedelruolodiPSconnumerodiaccessiinferioriai20.000annui. Tempi di attesa non adeguati per i pazienti con codice giallo e necessità di verifica dell attuale modalitàditriageedipercorsicentratisulpaziente. IncompletaattivazionedellestrutturediOsservazioneBreveIntensiva. Mancanza di un progetto omogeneo di risposta al fenomeno del boarding che garantisca la completa attuazione della DGR 821/2009, mantenga un monitoraggio costante della situazione, attiviunaproceduraincondizionidiemergenzaegestiscailturnoverdeipostilettoadeguandoai bisognilafunzionalitàdelleareeperintensitàespecificitàdicura. Necessità di revisione alla luce dell evoluzione della rete ospedaliera dei protocolli operativi e di afferenzadellarete. Mancanzadiunsistemaunicoregionalediteleconsultoetelemedicina. Ridotta attivazione di percorsi dal pronto soccorso verso la medicina generale e gli ambulatori specialistici. Eccessivadispersionedellecentralidiascoltoperlacontinuitàassistenziale(attualmente19). Interventiprioritari Coordinamento, sotto la responsabilità della Direzione regionale Salute e Integrazione sociosanitaria,fraretedell emergenzaeretitempodipendenti,dariproporreall internodeisingoli bacini territoriali, con compiti di indirizzo, programmazione, implementazione, monitoraggio e manutenzione. Riorganizzazionedellaretedell emergenzaterritorialeeospedaliera,incoerenzaconglistandard nazionali di popolazione e attività, nell ottica di una migliore distribuzione geografica e ottimizzazionedell attività,daraggiungersiconiseguentiinterventi: riduzione del numero di Centrali Operative dell Ares 118 attive da 7 a 4 da realizzare mediante l accorpamento della CO di Roma Capitale con quella di Roma Provincia, l accorpamentodellacodiviterboconquelladirietielasoppressionedellacoregionale; 6

17 rimodulazionedelnumerodeimezzidisoccorso,suddivisiperilterritoriodiafferenzadei DEA di II livello. Il fabbisogno di tali mezzi è determinato in base a quanto indicato dal documentodellaconferenzastatoregionidel5agosto2014relativoalla Definizionedegli standardqualitativi,strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall assistenzaospedaliera cheprevedeunmezzodisoccorsosanitarizzato(automediche,msaemsab)ogni abitanti, tenendo in considerazione la popolazione residente in territorio montano ed in pianura,lareteviariaeditempidipercorrenza,iflussimigratorituristicielapresenzadelle isole pontine. La rete dei mezzi di soccorso territoriali viene completata con mezzi di soccorso di base (MSB), il cui numero sarà adeguato allo specifico standard, la cui individuazione è stata demandata alla Conferenza StatoRegioni. Va precisato che tali mezzi, in ottemperanza alla vigente normativa regionale in materia dovranno comunque prevederelapresenzanell equipaggiodiuninfermiere; potenziamentodellaretedielisuperficiregionali,aggiungendoalle27giàattivequelledi Amatrice(giàrealizzataedinattesadicertificazione),Acquapendente(giàrealizzataedin attesa di certificazione), Ostia, Terracina, Subiaco, Monterotondo e Frosinone. Ampliamento della fascia oraria di attività anche alle ore notturne delle elisupercifici dell OspedaleBelcolle,OspedaleSantaMariaGoretti,AOSanCamilloForlaniniePoliclinico UmbertoI.Larealizzazioneditaliinterventicontribuiràarenderepiùcoerenteefunzionale il servizio di elisoccorso alla rete dell emergenza e alle reti delle patologie tempo dipendenti; affidamento all ARES dei trasporti secondari su tutto il territorio regionale con centralizzazionedelservizioeconseguenteriduzionedellaspesa(costostandardregionale unico oggi parcellizzato in molteplici affidamenti, riduzione dei mezzi di soccorso con adeguamento all effettivo fabbisogno e recupero di personale idoneo solo al servizio di trasporto); realizzazionesututtoilterritorioregionalediunsistemaditeletrasmissione(giàoperativo nella provincia di Latina ed in alcune postazioni della città di Roma) del tracciato elettrocardiograficotraimezzidisoccorsodiares118eleemodinamichediriferimento, finalizzato sia all ospedalizzazione del paziente nella struttura più appropriata che alla riduzionedeitrasferimentisecondari; estensioneintuttiideaii,deaiepschefannopartedelleretitempodipendentidiun sistemaditeletrasmissionediimmaginiediteleconsulenza; ridefinizionedell offertadeideadiiilivelloconl adeguamentoadeaiidelsmgorettidi LatinaedavviodelpercorsodiadeguamentoalIIlivellodelDEAdelPoliclinicoTorVergata daconcluderenel2016; realizzazioneneipsdipercorsiclinicoorganizzativiseparatiperintensitàdicura,finalizzati aridurreitempidipermanenzaerenderepiùefficientileattivitàemiglioraregliesiti; completamento dell attivazione di posti di OBI e realizzazione di percorsi di continuità assistenzialealladimissionedaps,conconseguenteriduzionedeiricoveri. Identificazioneall internodellestrutturediemergenzadiresponsabilidellagestionedeiricoverie deipercorsiintereintraospedalieriperun ottimizzazionedeitempidiricoveroedell appropriato utilizzodeipostiletto,dandopienaapplicazioneaquantocontenutonelladgr821/09. Implementazione di protocolli e consulenze interospedaliere e attivazione della telemedicina su tuttoilterritorioregionale(comprensivaditeleconsultoetrasmissioned immagini). Riorganizzazione della continuità assistenziale, con riduzione delle centrali dalle attuali 19 allo standard previsto dall Accordo StatoRegioni 7 febbraio 2013, ed integrazione funzionale con le attivitàdell Ares118,cuisaràaffidataanchelalorogestione. ConfermadeiquattroHubdellaretedell emergenzapediatrica(ospedalepediatricobambinogesù, Policlinico Umberto I, Policlinico Gemelli e AO San CamilloForlanini) così come previsto dal DCA 73/2010,assicurandocheognirepartodipediatriasiacollocatoinunIstitutoconPS/DEA. 7

18 Interventispecifici Entro il 31 dicembre 2014 adeguamento della rete dell emergenza territoriale al nuovo assetto (tabella)econtestualerevisionedeibacinidiafferenzadellaretepsdeaideaii,adeccezione deldeadelsmgorettidilatinachesaràadeguatoaliilivelloentroil30giugno2015.perognips vengonodefinitiildeaieiidiriferimentocosìcomeperognideaiildeaiidiafferenza,secondo loschemariportatoinfigura. A fine 2015 è prevista una rivalutazione dei bacini territoriali della rete dell emergenza riarticolandonel assettointrearee:nord,conleprovinciediviterboerietiepartedelterritorio dellaaslromaf;sud,conleprovinciedifrosinoneelatina;areametropolitanadiromaperil territoriodellacittàdiromaedelleaslromagedhelarestantepartedellaaslromaf. Entro il 31 dicembre 2014 predisposizione di specifico documento relativo alla distribuzione dei mezzisanitarizzati(automediche,msaemsab)persingolacentraleoperativa. Entroil31dicembre2014avviodellarevisionedeiprotocolliregionaliditriageospedalierovoltaal superamentodelsistemacodicecoloreconilpassaggioanuovacodificaincinquelivellidiurgenza, inaccordoalleemanandelineeguidadelministerodellasalute. Entroil30novembre2014identificazioneall'internodellaDirezioneSanitariadeiDEAII,DEAIePS di un responsabile dei processi di ricovero e dimissione (bed manager), al fine di migliorare l efficacia e l efficienza delle attività dei Pronto Soccorso Regionali in applicazione della DGR 821/09. Entro il 31 gennaio 2015 stesura di protocolli operativi, compresa l'attività di consulenza inter ospedaliera, da parte dei DEA di II livello per il collegamento funzionale tra i diversi nodi di afferenza. Entroil31gennaio2015stesuradiundocumentoregionalecheforniscalelineediriferimentoper affrontarelacondizionedisovraffollamentodeips/deaconparticolareriguardoalfenomenodel boarding,inaccordoaiprincipicontenutinelladgr821/2009. Entroil31marzo2015attivazionediinterventidiformazioneeauditperglioperatorisanitarisugli obiettiviregionalidellarete,privilegiandostrumentiinnovativiviaweb. Entro il 31 marzo 2015 censimento relativo alle caratteristiche strutturali e funzionali nonché di dotazioniorganichedeipsedearegionali,allalucedeinuoviattiaziendali.questoqualepremessa alla razionalizzazione dei processi organizzativi e alla omogeneizzazione delle performance assistenzialiinemergenzaurgenzainaccordoailivellidicompetenzadellasingolastruttura. Entro il 31 marzo 2015 realizzazione di percorsi di continuità assistenziale alla dimissione del PS (AccordoStatoRegionifebbraio2013). Entro il 31 maggio 2015 copertura della provincia di Viterbo con il sistema di trasmissione dei tracciatielettrocardiograficidaimezzidisoccorsoall emodinamicadiriferimento.entrodicembre 2015estensionedelsistemaatutteleprovinciedellaregione. Entroil30giugno2015riadeguamentodeipostidiOBIprogrammatidalDCA80/2010,nelrispetto dellelineeguidadelministerodellasalute. Entro il 30 giugno 2015 sviluppo di un sistema regionale di telemedicina per le consulenze e la trasmissionediimmaginiadistanza. Entroil30giugno2015soppressionedellaCentraleOperativaRegionale. Entroil30giugno2015realizzazioneinalmenoil50%deiDEAIeDEAIIdipercorsiseparaticlinico organizzativiperintensitàdicura(accordostatoregionifebbraio2013). Entro il 31 ottobre 2015 accorpamento delle Centrali Operative di Roma Capitale con Roma ProvinciaediRieticonViterbo. Entroil31dicembre2015attivazionedellenuoveelisuperficidiAmatrice,Acquapendente,Ostia, Terracina,Subiaco,MonterotondoeFrosinone. 8

19 Entroil31dicembre2015ampliamentodell operativitàallafascianotturnadelleelisuperficidegli ospedalisancamilloforlanini,policlinicoumbertoi,belcolle,santamariagoretti. Entroil31dicembre2015centralizzazioneall ARES118deitrasportisecondari. Entroil30giugno2015trasformazionedelPSspecialisticodelCTOinPuntodiPrimoIntervento, consuccessivamodificadelleafferenzedel118direttamentealpodelsant Eugenio. Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonte Standard (parametridi riferimentoottimali cuitendere) Trasferimentiincontinuitàdi soccorsoall internodelbacino territorialediriferimento TempidipermanenzainPS perstruttura PermanenzadeipazientiinPS conesitoricovero,esclusi pazienticondestinazioneobi PermanenzadeipazientiinPS conesitoricovero,esclusi pazienticondestinazioneobi Disponibilitàdiprotocolli operativinegliospedaliper l attivitàdellaretedi Emergenzaetempo dipendenti,perilfenomeno delboarding,percorsidi dimissionedalps Formalizzazionedelpercorso ditelemedicinaeteleconsulto Incidenzadeitrasferimentiper consulenzae/ocompetenza dopol attivazionedella telemedicina Gestioneavanzatadeisoccorsi incodicerosso Percentuale dei trasferimenti che si effettuano all interno del proprio bacino territoriale sul totaledeitrasferimentiincontinuitàdisoccorso SIES >95% Percentualedichiusuradelleschedeentro12h SIES >95% Percentuale di pazienti con esito ricovero con permanenzasuperiorea24h Percentuale dei pazienti con tempo di permanenza in PS dal momento della messa in destinazione al momento del ricovero inferiore alle12h Percentuale di ospedali con protocolli operativi deliberati Percentuale di ospedali per cui è previsto un collegamentoperlatelemedicinaeteleconsulto Riduzione, rispetto ad un periodo di riferimento precedente l attivazione formale, della percentuale di pazienti trasferiti per consulenza sulnumeroditeleconsulti %diinterventiincodicerossoconinvioinprima battutaorendezvouzdimezzomsa SIES SIES Delibera aziendale Delibera aziendale SIES <10% >95% >95% >60% ARES 95% Almenoil10% Attivazionegestione centralizzatatrasferimenti secondari % trasferimenti secondari effettuati sotto il coordinamento dell ARES 118 sul totale dei trasferimentisecondari ARES 90% 9

20 Tabella.NuovoassettoReteEmergenzaadulti Codice struttura ASL territoriale Denominazione Comune DEA/PS Elisuperfice Accessi2013 Totale Accessi RMA POLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII h12 (daattivareh24) RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI FR FSPAZIANI Frosinone DEAI Daattivare FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI h RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS RMG SSGONFALONE Monterotondo PS RMG A.ANGELUCCI Subiaco PS Daattivare FR SSTRINITA` Sora PS h FR SANBENEDETTO Alatri PS h RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII RMB AOUPTV Roma DEAI h RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI RMB SANDROPERTINI Roma DEAI h RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS RMH S.SEBASTIANO Frascati PS RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII h12 (daattivareh24) RMC S.EUGENIOCTO Roma DEAI h24(c/octo) RMD G.B.GRASSI Roma DEAI Daattivare RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI RME SANTOSPIRITO Roma DEAI RME SANCARLODINANCY Roma PS RMH CASADICURAS.ANNA Pomezia PS RME POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C. Roma DEAII h RME AOUSANT`ANDREA Roma DEAI RME S.FILIPPONERI Roma DEAI h RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI h RME OFTALMICO Roma PSSPEC RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI h RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI h RMF PADREPIO Bracciano PS h VT BELCOLLE Viterbo DEAI h12 (daattivareh24) RI S.CAMILLODELELLIS Rieti DEAI h RI F.GRIFONI Amatrice PS Daattivare RME OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' Roma PS VT OSPEDALEDICIVITACASTELLANA Civitacastellana PS h VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS h VT OSPEDALECIVILE Acquapendente PS Daattivare LT POLATINANORDS.MARIAGORETTI Latina DEAII h12 (daattivareh24) LT POLATINASUD Formia DEAI h RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI h RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI LT POLATINACENTRO FondiTerracina PS Daattivare LT CASADICURACITTA`DIAPRILIA Aprilia PS h LT ISTITCHIRORTOPTRAUMAT.(ICOT) Latina PSSPEC

21 Figura.ReteDEAII,DEAIePSconrelativeafferenze 11

22 3.RETECARDIOLOGICA Premessa LarealizzazionedellaretecardiologicaèstataavviataconilDecretodelCommissarioadActan.74del 2010:ilmodelloorganizzativoprogrammatosibasasudiunaretearticolatasudiversilivellidicomplessità assistenziale,cuicorrispondonospecifichetipologiedistruttura. Il quadro attuale (fonte NSIS aggiornata al gennaio 2014) vede la presenza di 3 DEA di II livello (PoliclinicoUmbertoI,PoliclinicoGemellieAOSanCamilloForlanini)etreDEAdiIlivello(Sant Andrea,AO San Filippo Neri e Policlinico Tor Vergata) come strutture con UTIC ad alta tecnologia, emodinamica interventisticah24,unrepartodicardiochirurgiaedichirurgiavascolare. Complessivamentel offertaattualeèparia734postilettodicardiologiae242diutic(rapportopl cardio/utic3,03).leuuooconpostilettodicardiologiae/outicsono39,fraqueste5hannosolopldi cardiologiasenzautice5sonocollocateinstrutturesenzaps/dea.irepartidicardiochirurgiaattualmente operativisono8,peruntotaledi156postiletto,dicui2instrutturesenzaps/dea(europeanhospitale CampusBiomedico). La rete cardiologica attuale vede la presenza di 23 servizi di emodinamica di cui 2 collocati nelle strutturesenzaps/dea(europeanhospitalecampusbiomedico),unoneldeaidiformiaapertosoloh6ed unonell OspedalediTivoli(RomaG)nonoperativoinquantoharicevutol autorizzazioneall eserciziosolo nelluglio2014. Data la configurazione della rete attuale, circa l 80% della popolazione residente nel Lazio può raggiungere, considerando i tempi di percorrenza teorici della rete stradale, una struttura dotata di EmodinamicaepostilettodicardiologiaedUTICinuntempoinferioreai20. Dall analisideisistemiinformativisanitari(sioesies,anno2013)risultachelaproporzionedipazienti ricoveratiperima,stemienstemi,cheaccedonoalpstrasportatidamezzidisoccorso(ambulanza118, pubblica, privata, eliambulanza) è pari al 58% e varia da un minimo del 48% nella ASL di Rieti ad un massimodi68%nellaaslromaf. Nella città di Roma su alcuni mezzi di soccorso che afferiscono all AO S. Giovanni e al S. Filippo e, gennaio2012,nell interaprovinciadilatinaèoperativounservizioditeletrasmissioneeletturaadistanza deltracciatoecgperlacentralizzazionedeicasidiimaversounastrutturacardiologicaconemodinamica. Riguardo Latina, la 'Rete Pontina Infarto Miocardico Acuto' dispone di 33 sistemi di teletrasmissione dell'ecgattraversotelefoniamobile,23installatisupostazionimobili(ambulanze,automediche)e10in postazioni fisse presso i PPIPS del territorio della provincia. Nel 2012, primo anno di attività della rete, sono stati trattati con angioplastica primaria presso il S. Maria Goretti di Latina 282 pazienti con STEMI (incrementodel135%rispettoal2011);nel2013glistemitrattaticonangioplasticaprimariasonostati361 (incrementodel200%rispettoal2011).ildatodel2013dimostraunacoperturaquasitotaledelnumerodi casiattesidiimastemi. Ilcontestoepidemiologicoregionale Nella regione Lazio nel 2013 si sono osservati ricoveri di pazienti con diagnosi di IMA; tale numero è rimasto sostanzialmente stabile dal 2008 (n=11.196). Il numero di IMA per struttura è eterogeneoconunnumeromassimodiricoveriparia712(mediana=131calcolataescludendogliistituti convalori<=10). IlnumerodiricoveridipazienticondiagnosidiSTEMInel2013èstatoparia4.497(40%degliIMA totali), con un andamento in lieve diminuzione dal 2008 (n= 5.772); anche per questo sottogruppo di diagnosisievidenziaunaeterogeneitàperstrutturaconunnumeromassimodiricoveriparia379nel2013 (mediana=144calcolataescludendogliistituticonvalori<=10).nel2013,l 87%deiricoveridipazienticon diagnosidistemièavvenutoinstrutturedotatedicardiologiaconemodinamica(n=3.905).sultotaledei 4.497pazientiricoveraticondiagnosidiSTEMInel2013,il35,5%èstatotrattatoconunaPTCAentro90 minutidalricoveroeil26,6%èstatotrattatoconunaptcaentro90minutidalprimoaccessoinospedale; 12

23 entrambe le proporzioni sono in netto aumento a partire dal 2009 (rispettivamente 16% e 11%). Tali risultati si riferiscono all intera popolazione di pazienti con STEMI indipendentemente dal ritardo di presentazione(entroooltrele12ore)epertantodall indicazioneall angioplasticaprimaria. Lamortalitàa30giornideiricovericonIMAnel2013èstataparial9,2%mentrelamortalitàa30 giorni dei ricoveri con STEMI è risultata pari al 10,9%; sia la mortalità dopo ricovero per IMA che la mortalitàdoporicoveroperstemirisultanoindiminuzionedal2008,rispettivamente11,2%e12%. Principalicriticitàdell assettoattuale La rete dei servizi di emodinamica vede la presenza di alcune UUOO con bassi volumi diattività (menodi300imaedi400ptca);dueuuooassicuranounaoperativitàinferiorealle24ore;due strutturesonocollocateinistitutisenzaps/dea. I servizi di emodinamica attualmente presenti risultano in eccesso (23 invece di 19) rispetto al fabbisogno massimo di 1 centro ogni abitanti (Definizione degli standard qualitativi, strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall assistenzaospedalieraconferenzastatoregionidel 5 agosto 2014) e non sono uniformemente distribuiti a livello regionale, con una particolare concentrazionenelquadrantenorddellacittàdiroma,dovesonopresenti5strutture. A fronte di una accessibilità dell 80% della popolazione residente ad un servizio di emodinamica entroi20minuti,percentualipiùbassedicircail50%sirilevanoaldifuoridell areametropolitana diroma. In alcuni Istituti si rileva un rapporto PL di cardiologia ed UTIC inferiore a quello raccomandato (3:1),probabilmente(mancaildatosulnumerodeipostilettodicardiologiamonitorizzati)perun insufficienteconversione/adeguamentodialcunipostilettodiuticinpostilettodicardiologiasub intensiva. Soloinalcuneareeregionalièattivounsistemaditeletrasmissioneerefertazioneadistanzadel tracciatoecgsuimezzidisoccorso;unsistemasimilemancaancheneipsprividicardiologia. La rete attuale è basata su afferenze per i trasferimenti primari ai servizi di emodinamica non pienamentebasatasucriterididistanzaetempidipercorrenza. Iprotocollidibacktransferfratuttiinodidellaretesonoscarsamenteutilizzati. Interventiprioritari Assicurareneicentriconcardiologiaedemodinamica,oltreallaovviadisponibilitàallaerogazione di prestazioni in emergenza urgenza, anche un adeguato dimensionamento dei posto letto di cardiologiaedutic. Assicurare che i centri con cardiologia ed emodinamica accolgano comunque trasferimenti appropriatipercompetenza,indipendentementedallalorocapacitàdiricovero. Rimodulare l assetto organizzativo delle cardiologie secondo un modello per intensità di cura, autonomo rispetto all'area medica, che preveda, anche all'interno dei reparti di degenza cardiologica, letti monitorizzati per garantire da un lato un livello di assistenza sub intensiva funzionaleadunpiùappropriatousodellerisorseedall altrolamessaapuntodiunastrategiadi backtransferdaicentrihub,perqueipazientiapiùbassoindicedirischio. Definireladotazionestrutturaleminimaperl inserimentonellarete,basatasullapresenzadiun PS/DEA,edarticolatasecondoleseguentitretipologie: 13

24 1. strutturaconpostilettodicardiologiaedutic(rapportougualeosuperiorea3:1)dotatodi EmodinamicaeconUUOOdiCardiochirurgia; 2. strutturaconpostilettodicardiologiaedutic(rapportougualeosuperiorea3:1)dotatodi Emodinamica; 3. strutturaconpostilettodicardiologiaedutic(rapportougualeosuperiorea3:1). Definirecriteriidentificatividellestrutturecardiologicheconemodinamicabasatisulfabbisognoin termini di numero di infarti e numero minimo di trattamenti di PCI e sulla loro localizzazione geografica, intesa come distanza e tempi di percorrenza al centro di riferimento, in virtù del dirittodiequitàdiaccessoallecure. Estenderel utilizzodellareteancheagliinfartinstemi,nelrispettodeitempidiinterventosulla basedispecificiprotocollidaimplementarefracentrodiriferimentoestruttureafferenti. I laboratori di Emodinamica, in accordo con quanto stabilito, dovranno essere innanzitutto attivi h24,preferibilmenteinreperibilitànelleorenotturne,salvoparticolaricondizioniorogeografiche cheneconsentirannol aperturah12el afferenzaalcentrocardiologicoconemodinamicaperle restanti12ore,edavereunvolumeminimodiimanoninferiorea300ediptcanoninferiorea 400 PTCA/anno (in accordo con le Linee guida GISE) oppure inferiore in base a particolari condizioniorogeografichestabilitedallaprogrammazioneregionale. Favorire l estensione della teletrasmissione ECG e teleconsulto da postazioni fisse. Una volta definitiicentridiriferimentoprovinciali(hinterlandeprovincedellazio)odellacittàdiroma,tutti icentriafferenti(ps,ppi,casedellasalute)dovrannoessereprogressivamentedotatidisistemadi telemedicina che consenta, nella sua configurazione base, la teletrasmissione dei tracciati ECG (nei centri che ancora non lo posseggano) via web ai centri di riferimento. Successivamente in condizionidiversedallaconfigurazionededicatadescritta,sipotràprocedereallaintegrazionecon sistemiditeleconsultocheconsentanol interventocardiologicoinquellestrutturechenonabbiano laguardiacardiologicadopoleore14:00(adesempiomessaapuntoterapeuticaostratificazione preoperatoria del rischio chirurgico non cardiaco anche per condizioni diverse dall infarto). E opportunoprocederedandoprioritàall implementazionedellatelemedicinanellesedipiùlontane dauncentrodiriferimento. Favorire l estensione della teletrasmissione ECG e teleconsulto da postazioni mobili. Analogamente a quanto descritto in precedenza, si procederà gradualmente alla dotazione delle postazionimobili(ares118)distrumentiditrasmissionedell ECGversoicentriconemodinamica. E opportunoprocederedandoprioritàaimezzidisoccorsoposizionatiinareepiùlontanedaun centrodiriferimento. Assicurarepercorsi fasttrack unavoltadefinitiisistemiditrasmissionedelleinformazioniutili alladiagnosiadistanzadiinfarto(teletrasmissione/teleconsulto)elemodalitàdi collegamento tra i diversi nodi così ipotizzabili con una necessaria ridefinizione della prassi che al momento prevedel obbligodeltrasportoalcentropiùvicinorispettoaquellopiùappropriato: definizionedellespettanzedeitrasporti primari dadomicilioacentrodiemodinamica; definizionedellespettanzedeitrasporti incontinuitàassistenziale,dapuntodiaccesso senzaemodinamicaacentroconemodinamica; Definizione di criteri di appropriatezza per il backtransfer per quei pazienti, a rischio contenuto, verso le strutture cardiologiche senza Emodinamica. Questo allo scopo di 14

25 decongestionareicentridiriferimentodaunlatoedimantenerel expertiseclinicadiqueicentri nondotatidiemodinamica. Interventispecifici Redazione entro il 30 novembre 2014 di un piano di fattibilità da parte dell ARES 118 per l estensionedelsistemaditelemedicina/teleconsulenzaperlaletturadeitracciatiecg. Ridefinizioneentroil30giugno2015dell assettodellaretecomeriportatointabella.nellacittàdi Roma,consideratoilconsistentependolarismogiornalieropermotividilavoroeflussoturisticoche determina una popolazione presente significativamente superiore alla residente, sono programmati: 13 servizi di cardiologia con emodinamica di supporto alla rete dell emergenza territoriale,operativih24ancheinregimedireperibilitànotturna.entromarzo2015ilserviziodi emodinamicadiostiavieneestesodah12adh24.periservizidiemodinamicadell AureliaHospital esanpietrofatebenefratellichedaidati2013risultanononrispettarelasogliaminimadi300ima e 400 PCI, viene prevista una valutazione dei due indicatori aggiornata all intero anno 2014, valutando la possibilità, dal II semestre 2015, di non contrattualizzare le prestazioni di emodinamica; l eventuale disattivazione dei servizi di emodinamica nei due Istituti dovrà determinare il trasferimento della domanda appropriata di angioplastiche verso servizi collocati nello stesso quadrante geografico. I servizi di emodinamica dell ospedale di Rieti e di Formia vengonomantenutiperlaloroparticolarecollocazionegeografica,anchesepresentanovolumidi attivitàsottoglistandard,vieneprevistal aperturadelserviziodiemodinamicapressolastruttura cardiologica di Tivoli, considerato il bacino di popolazione di circa abitanti; la struttura accettaitrasferimentiprimaridel118delbacinoterritorialedeldistrettog3(tivoli),g4(subiaco), G5(Palestrina)eG6(Colleferro)nonchéitrasferimentisecondaridairispettivitreospedali. Entroil30giugno2015,tuttigliistitutisedediPS/DEAconsolastrutturadi cardiologiaedutic (TabellaA)stipulanounaccordoconlacardiologiaedemodinamicadiriferimentosullemodalitàdi trasferimento e di eventuale backtransfer. Gli invii per competenza dovranno essere prevalentementeindirizzatiall esecuzionedellaproceduradiemodinamicaenonalricovero. Entro il 31 dicembre 2014, il Gruppo di lavoro regionale sulla rete cardiologica elabora un documentocontenenteicriteriditrasferibilitàinemergenzaurgenzadalps/deasenzastruttura cardiologicaconemodinamicaaquelladiriferimentoequelliperilbacktransfernonchéprotocolli terapeutici (ad esempio trombolisi) di invio di pazienti critici verso i centri con soli posti letto di cardiologiaedutic. Entro il 30 giugno 2015, il Gruppo di Lavoro regionale sulla rete cardiologica effettua un primo monitoraggio dell attività delle strutture che fanno parte del nuovo assetto della rete attraverso l analisididatiquantitativiequalitativi,eventualmenteraccoltiadhocconvisitepressolesingole strutture. L assetto della rete dell emergenza cardiochirurgica è riconfigurata con i 4 centri di riferimento previstidaldca74/2010:policlinicoumbertoi,ptv,aosancamilloforlaniniepoliclinicogemelli. Al Policlinico Umberto I afferisce il bacino territoriale delle ASL Roma A e Roma G con relative struttureospedaliere;alptvafferisceilbacinoterritorialeerelativestruttureospedalieredelleasl RomaB,C(adesclusionedelSant Eugenio),H(Distretti1,2,3,5)eFrosinone;all AOSanCamillo ForlaniniafferisceilbacinoterritorialeelestruttureospedalieredelleASLRomaD,H(Distretti4e 6),ASLLatinaedospedaliSantoSpiritoeSant Eugenio;alPoliclinicoGemelliafferisconolerestanti strutture delle ASL Roma E, F, Rieti e Viterbo. La Cardiochirurgia collocata presso l Azienda 15

26 Sant Andrea mantiene la sua funzione nella rete dell emergenza per i pazienti che direttamente afferisconoalpropriodeaconmezzipropri. LeduestruttureconemodinamicaecardiochirurgiaprivediPS/DEA(EuropeanHospitaleCampus Biomedico) mantengono la loro funzione legata prevalentemente all elezione. In base ai dati di monitoraggiodellaretesaràverificataunaloropossibileconfigurazionecomestrutturedisupporto aips/deaprividiserviziodiemodinamicaoaquelliconps/deaeserviziodiemodinamicachesi trovinoinsituazionidirichiestadiassistenzacardiologicainemergenzasuperioreallecapacitàdi risposta. AttribuzioneaiDirettoriGeneralidelleAziendeSanitarie,OspedaliereedUniversitariedell obiettivo Qualitàedesitodellecure riguardantel aumentodellaproporzionediepisodidistemi,trattati conptcaprimariaentro90 dall accessonellastrutturadiricovero. Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonti Standard(parametri diriferimento ottimalicuitendere) STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro90minuti(strutturadiricovero) Proporzione dei ricoveri per IMA per destinazione Numero di episodi di STEMI in cui il paziente abbia eseguito una PTCA entro90minuti/numerodiepisodidi STEMI Numero di episodi di IMA per destinazione(almenounpassaggio)in UTIC, TI, cardiologia)/ Numero di episodidiima SIO, SIES, RAD ESITO SIO, SIES Comedefinitonegli obiettividibudgeto dimandatonel2014 o60% 90% VolumediInfartomiocardicoacuto NumerodiricoveriperIMA SIO 300casi VolumediinterventiPTCA Numero di ricoveri con intervento di PCI SIO 400casiperarea metropolitanao inferiorenellealtre aree VolumediBypassaortocoronarico Numero di interventi di Bypass SIO aortocoronarico

27 TabellaNuovoassettoReteemergenzacardiologica AElencoIstituticonPS/DEA,strutturacardiologicae/oserviziodiemodinamica PL Emodinamica IMA2013(ricoveri) PTCA2013(ricoveri) Codice ASL Istituto Comune PS/DEA istituto territoriale Cardio UTIC presenza serviziodiafferenza Totale Totale Cardio chirurgia RMA AUPOLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII si , RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI 19 4 S.Spirito , RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI 24 6 si , RMB SANDROPERTINI Roma DEAI 30 8 si , RMB AUPTV Roma DEAI si , RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII si , RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI 20 6 si , RMC S.EUGENIO Roma DEAI 17 5 si , RMD AOS.CAMILLLOFORLANINI Roma DEAII si , RMD G.B.GRASSI Roma DEAI 18 6 si , RME POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C. Roma DEAII si , RME AOSANT`ANDREA Roma DEAI si , RME S.FILIPPONERI Roma DEAI 40 8 si , RME SANTOSPIRITO Roma DEAI 18 6 si , RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI 20 6 * , RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI 25 6 * , RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI 12 4 Pol.Gemelli RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI 12 4 si , RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS 12 4 Tivoli RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI 14 4 SMGoretti RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS 12 4 PTV RMH S.SEBASTIANO Frascati PS 10 3 PTV RMH CDCSANT'ANNA Pomezia PS 12 4 S.Eugenio , VT BELCOLLE Viterbo DEAI 21 6 si , RI S.CAMILLODELELLIS Rieti DEAI 20 6 si , LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII 30 8 si , LT DONOSVIZZERO Formia DEAI 14 4 si SMGoretti(208) , FR FSPAZIANI Frosinone DEAI 30 8 si , FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI 12 4 FSpaziani FR SSTRINITA` Sora PS 12 4 FSpaziani *presenzadelserviziodaverificareinbaseaidatidiattivitàdel2014 dicui STEMI dicuiin NoIMA dicuiin IMA %PTCAin IMA PTCA2013 (interventi) BElencoIstituticonstrutturacardiologicasenzaPS/DEAoconPS/DEAsenzastrutturacardiologica PL Emodinamica IMA2013(ricoveri) PTCA2013(ricoveri) Codice istituto ASL territoriale Istituto Comune PS/DEA Cardio UTIC Cardio chirurgia servizio serviziodiafferenzaper gliistituticonps/dea Totale dicui STEMI Totale dicuiin NoIMA dicuiin IMA %PTCAin IMA PTCA2013 (interventi) RMB NUOVAITOR Roma RMC CAMPUSBIOMEDICO Roma si , RMD EUROPEANHOSPITAL Roma si , RMD CITTA'DIROMA Roma RME CRISTORE Roma PS Pol.Gemelli RME SANCARLONANCY Roma PS SantoSpirito RMF PADREPIO Bracciano PS Sant'Andrea RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS Tivoli RMG SSGONFALONE Monterotondo PS S.Andrea RMG A.ANGELUCCI Subiaco PS Tivoli RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI SMGoretti VT OSPEDALEDICIVITACASTELLANA Civitacastellana PS Belcolle VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS Belcolle LT CDCCITTA`DIAPRILIA Aprilia PS SMGoretti LT A.FIORINI Terracina PS SMGoretti LT SANGIOVANNIDIDIO Fondi SMGoretti FR SANBENEDETTO Alatri PS FSpaziani

28 4.RETETRAUMAGRAVEENEUROTRAUMA Premessa LaDGR420/2007haistituitoilSistemaIntegratoperl AssistenzaalTrauma(SIAT),costituitodauna rete di strutture ospedaliere tra loro funzionalmente connesse e classificate sulla base delle risorse e competenze disponibili secondo livelli di complessità; in tale atto sono contenuti i Percorsi Clinico Assistenzialidell Emergenza(PCAE)periltrauma. ConilDecreto76/2010,laRegioneLaziohaapprovatolariorganizzazionedellareteassistenzialedel TraumaGraveeNeurotraumaprogettatasecondoilmodelloHubeSpoke,conun articolazioneterritoriale sutremacroareeeunadistinzionedeicentriintrelivelli:prontosoccorsotraumatologico(pst),centro TraumadiZona(CTZ),CentroTraumaSpecialistico(CTSHub). Attualmentesonoprevisti3CTS(PoliclinicoUmbertoI,PoliclinicoGemelliel AOS.CamilloForlanini),5CTZ (POS.MariaGorettidiLatina,POSpazianidiFrosinone,POBelcollediViterbo,AOUPTV,POSant Eugenio) e17pst. IlmodellodireteHubeSpokehal obiettivodiportareilpazientedalluogodell eventoalcentropiù appropriato per livello di gravità e complessità clinica per consentire un rapido accesso alla terapia definitivaattraversounpercorsodicontinuitàassistenzialetrailserviziodisoccorsoextraospedalieroela rete di emergenza ospedaliera. Il raggiungimento di questo obiettivo avviene con la centralizzazione primaria secondo criteri contenuti nei PCAE, mentre, nei casi in cui sia indifferibile una stabilizzazione primaria in ambiente ospedaliero, sarà attuato il principio di trasferimento secondario tempestivo all internodellaretenellastrutturaingradodigarantireiltrattamentodefinitivo. Lariabilitazioneèparteintegrantedelsistemadireterivoltoallaprevenzionedellecomplicanzeedal recuperodeipazienticon traumagrave percuièdeterminante,aifinidelrisultatoclinicocomplessivo, l avvio già nell area intensiva di programmi riabilitativi in modo da consentire una tempestiva presa in cariconellafasedipostacuzie. Il Regolamento ministeriale dell agosto 2014 riporta per ogni CTS il bacino di utenza ottimale di diabitanti;ilCTSdeveregistrareunvolumediattivitàpertraumadialmeno casi/anno e una quota di traumi gravi superiore al 60% dell intera casistica trattata; definisce, contestualmente,glistandarddicuilestrutturedellaretedevonoesseredotate. Ilcontestoepidemiologicoregionale La quantificazione dei traumi gravi nella regione Lazio è stato oggetto di approfondimento, dal momentochedaiflussiinformativicorrentinonèagevoleedunivocal identificazionedel traumagrave. E stata esaminata la casistica per i traumi seguendo le indicazioni fornite dagli esperti appartenenti al GruppodiLavororegionaledellaRetedell emergenza. ConsiderandogliaccessiinPSdisoggetticonetà14annicondiagnosiditraumapresenteinunodei 5campidisponibilineltracciatorecorddelSistemaInformativoSIES(codiciICD9CM:800819,820821ed età<65anni,codiciicd9cm822904,910939,950959),icasicomplessivamenteindividuatiammontano a Sonostatiutilizzatiicodicitriageperindividuareitraumiconprioritàmaggiore(codicirossoegiallo) che risultano essere ammessi in ospedale in seguito a un trasporto urgente (primario/secondario) con modalitàdiarrivomediantemezzodisoccorso;nel2013risultanoparian.9.523(9.440ricoverati+83 decedutiinps)(fontesies). Sièproceduto,inoltre,adindividuareapartiredairicoveridelSIO2013,mediantecodicididiagnosi ICD9CM 1 suddivisi per distretto anatomico indicativi di un punteggio dell Abbreviated Injury Scale (AIS) 1 Codici di diagnosi che per assimilazione (transcodifica delle diagnosi utilizzate nelle SDO) descrivono condizioni traumatichecomplesse. 18

29 superiore a 3 2 i pazienti complessi (presenza di almeno 1 dei suddetti codici in diagnosi principale o secondarie);nel2013questipazientirisultanoparian.4.315,dicuiil28%(n.1.196)ricoveratinei3cts: 391alPoliclinicoUmbertoI,498alSanCamilloForlaninie307alPoliclinicoGemelli. Nondisponendoalmomentodiuna modalitàdiregistrazione adhocche consentauna valutazione specificadell InjurySeverityScore(ISS),nonèpossibileidentificareinmodopreciso,all internodeisuddetti pazientitraumatizzaticonalmenounalesionecomplessa,quellicon traumagrave (valoreisssuperiorea 16). Principalicriticitàdell assettoattuale L implementazionedellaretenonècompletaenecessita,inparticolare,diuncoordinamentotrai 3 CTS e le strutture afferenti, da realizzare anche attraverso la piena condivisione dei PCAE e l istituzionediuncoordinamentoformale. Nonostante il progressivo aumento della quota dei pazienti direttamente riferiti ai tre CTS, tale numerononrisultaancorarispondenteaglistandardprevisti. Sonopresentiiniziativenoncoordinatediteleconsulenzaetrasmissionediimmagini. Permangonocriticitàrispettoall avvioprecocedeiprogrammiriabilitativi. Interventiprioritari Incremento della centralizzazione primaria verso i tre centri CTS della rete mediante l implementazione con il 118 di protocolli per il trasferimento primario di pazienti con triage giallo/rossocondiagnosiditraumagrave/neurotraumaversoictsnell areametropolitanaeverso ictznelleareeextrametropolitane. Revisione dei Percorsi Clinico Assistenziali dell Emergenza (PCAE) per il trauma e adeguamento delledotazioniallenuoveindicazionideipcae. Rimodulazione dei Centri traumi di zona (CTZ), con ruolo di CTZ del PO S Eugenio in quanto ospedalechesicaratterizzaperlefunzionidiunitàspinaleunipolareedicentrograndiustionati regionaleeattribuzionedelruolodictzall AOS.GiovanniAddoloratainquantosedediDEAdiII livello. Implementazionediprotocollieconsulenzeinterospedalierieattivazionedellatelemedicina,con conseguentemiglioramentodellaqualitàassistenziale,riduzionedeitrasportisecondariemaggiore efficienzanell utilizzodellerisorse. Gestioneottimaledeipostilettoadaltaintensità,attraversopostilettoditerapiasubintensiva dedicatieintegrazioneconipercorsiriabilitativipostacuzie. CondivisionefraitreCTSeleunitàdineuroriabilitazioneespinaleunipolaredeipercorsidicura fra fase acuta e postacuta per i soggetti con trauma grave con esiti di Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA)edimielolesioniacute,medianteadozionedeirelativiProtocolli. FormazionesuiPCAEdeltrauma. Sviluppo, a partire dai Sistemi Informativi esistenti, di una corretta modalità di registrazione del traumagrave. 2 AISsistemadipunteggioglobaledigravitàbasatosuaspettianatomicicheclassificaognilesionepresenteinuna determinata regione del corpo a seconda della sua gravità relativa su una scala ordinale di 6 punti [1 Minore, 2 Moderato,3Severo,4Grave,5Critico,6Massimo(attualmentenoncurabile)]; 19

30 La Rete Trauma verrà, comunque, rivalutata al fine di concentrare, dopo un attenta verifica di fattibilità, in un unico Trauma Center (TC) l Unità Spinale Unipolare, il Centro Grandi Ustionati e la microchirurgiad urgenzaperricostruzioniaseguitodiamputazionitraumatiche,comeperaltroindicatodal RegolamentoMinisteriale. Interventispecifici Entrodicembre2014avviodell attivitàformativa,coinvolgendotuttiinodidellarete. Entrodicembre2014costituzionediuncoordinamentoregionaledellaretetraumaeneurotrauma grave. Entro il 28 febbraio 2015 stesura di protocolli operativi per il collegamento funzionale fra i nodi dellarete. Entroil31dicembre2015sviluppoesperimentazionediunsistemaditrasmissionediimmaginie teleconsulenzachecolleghiitrectsconictzepstafferenti. Entroil30giugno2015stesuradeiProtocollirelativiaipercorsidicuraperisoggetticonesitidi GraveCerebrolesioneAcquisita (GCA)edimielolesioniacute. Entro dicembre 2015 studio e analisi, dai Sistemi Informativi correnti, delle corrette modalità di registrazionedeltraumagrave. Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonti Standard (parametridi riferimentoottimali Trasportiprimaripertrauma graveinpst/ctz/cts numero di trasporti primari per trauma grave verso PST/CTZ/CTS cuitendere) SIES 100% TrasportitracentriHub numeroditrasportidactsacts SIES Zero Trasportiinelicotterofuorirete numero di pazienti con trauma grave trasportati in elicottero fuori da un CTS / numero di pazienti con traumagravetrasportatiinelicottero SIES Zero Trasferimentiincontinuitàdisoccorso all internodibaciniterritorialidefiniti Accessoallariabilitazione Percentualedeitrasferimentichesieffettuano all internodiunospecificobacinoterritorialesultotale deitrasferimentiincontinuitàdisoccorso numeroditrasferimentidipazienticontraumagrave (postcomatosie/omielolesi)dapst/ctz/ctsverso repartidiriabilitazionecod.56/28/75 SIES 100% RADR 100% deglieleggibili 20

31 TabellaNuovoassettoreteTRAUMAGRAVEENEUROTRAUMA ASL territoriale Codice struttura Istituto Comune DEA/PS Livello RMA AUPOLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII CTS RMB SANDROPERTINI Roma DEAI PST RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI PST RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII CTZ RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI PST RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS PST RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS PST FR P.O.UnificatoFrosinoneAlatri Frosinone DEAI CTZ FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI PST FR SSTRINITA` Sora PS PST RMB AUPTV Roma DEAI CTZ RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI PST RME AUPOLICLINICOA.GEMELLI Roma DEAII CTS RME AOSANT`ANDREA Roma DEAI PST RME S.FILIPPONERI Roma DEAI PST RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI PST RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI PST RMF SANPAOLO Civitavecchi DEAI PST RI S.CAMILLODELELLIS Rieti DEAI PST VT BELCOLLE Viterbo DEAI CTZ RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII CTS RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI PST RMC S.EUGENIO Roma DEAI CTZ RMD G.B.GRASSI Roma DEAI PST RME SANTOSPIRITO Roma DEAI PST RMH CASADICURAS.ANNA Pomezia PS PST RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI PST RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI PST RMH OSP.RIUNITI Albano/Gen PS PST(Albano) RMH S.SEBASTIANO Frascati PS PST LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII CTZ LT DONOSVIZZERO Formia DEAI PST LT A.FIORINI Terracina LT SANGIOVANNIdiDIO Fondi PS PST(Terr.) 21

32 5.RETEICTUS Premessa Con il Decreto 75/2010 la Regione Lazio ha approvato la riorganizzazione della rete assistenziale dell ictus prevista dalla DGR 420/2007, progettandola secondo il modello Hub e Spoke. Tale modello prevedevaun articolazioneterritorialesuquattroambititerritoriali(aree)eunadistinzionedeicentriintre livelli:ospedaleconpresenzadiunteamneurovascolare/prontosoccorsoesperto(tnv/pse)percuisono stateindividuate19strutture,ospedaleconunaunitàditrattamentoneurovascolarediprimolivello(utn I)percuisonostateindividuate11struttureedOspedaleconunaUnitàdiTrattamentoNeurovascolaredi secondolivello(utniihub)percuisonostateindividuate4strutture.perogniutniiedieraprevistoun modulo,rispettivamentedi8postie6postiletto. LaretedisegnatadalDecreto75/2010siproponedigarantire:uniformitàdeltrattamentodell ictussu tutto il territorio regionale; uniformità di protocolli per la gestione clinica dei pazienti con patologie cerebrovascolari acute; percorso diagnostico terapeuticoassistenziale nel setting più appropriato prevedendo il rientro dei pazienti che non necessitano più di interventi di alta complessità in strutture prossimeallorodomicilio,unafaseriabilitativatempestivafindallafasedell acuzieelacontinuitàdelle cure postacute presso strutture di riabilitazione dedicate; concentrazioni delle prestazioni a più elevata complessità in strutture adeguatamente attrezzate; formazione e scambio culturale fra gli operatori dedicati o esperti in trattamento delle patologie cerebro vascolari con particolare attenzione alla opportunità di effettuare la trombolisi endovenosa anche nelle strutture UTN I; appropriatezza dei trasferimentisecondari;sistemaditeleconsulenzafracentrispokeecentrohub. Nel giugno 2012, con una indagine ad hoc realizzata da Laziosanità, è stato verificato lo stato di adeguamentodellestruttureairequisitiprevistidaldecreto.iquattrohub(utnii)(aupvtpoliclinicotor Vergata,AUPoliclinicoUmbertoI,AOS.CamilloForlanini,AUPoliclinicoGemelli)rispondevano,airequisiti contenutineldecreto.fralestruttureprevistecomeutni,solol AziendaOspedalieraSant Andreaaveva attivatoipostilettoprevistiefrai19prontosoccorsodellareteilteamneurovascolarerisultavapresente solo in due strutture (Aurelia Hospital e San Pietro Fatebenefratelli). La medicina riabilitativa era attiva presso il Policlinico Umberto I, il S. Eugenio, l AO San Camillo, il polo Latina Nord, l AO Sant Andrea e l AureliaHospital. Ilcontestoepidemiologicoregionale L incidenzaperannodiictuscerebraleèpari149x residentidietà3584anni. Nel 2013 si stimano nella Regione Lazio circa ricoveri per ictus ischemico e per ictus emorragico.inpazientidietàsuperioreai35anniiricoveridiictusischemicoconaccessoattraversolarete dell emergenzasonostati6.300(90%)deiqualicircail50%sonogiunticonmezzidisoccorsodellarete118. Lamortalitàa30giornidalricoveroèparial14%,sostanzialmenteinvariatanegliultimi5anni,mentrela proporzionediaccessiinriabilitazionepostacuziedopoictusischemicoèparial33%invariatanegliultimi5 anni. Principalicriticitàdell assettoattuale Rispettoall assettoprevistodaldecreto75/2010,solounterzodelleutnsonostateattivate,tutte nellacittàdiroma. Risultacriticalagestionedeipazientinellaarea2(UTNIIdelPTV)incuisoloil74%deitrasferimenti secondari in continuità di soccorso avviene all interno della stessa area contro il 95% delle altre aree. I pazienti trombolisati sono stati meno di 200 anno fino al 2011 e 261 nel Si tratterebbe quindidicircail20%deipazienti/annotrattabilicontrombolisi.rimanequindiunampiomarginedi pazienti potenzialmente trattabili che non sono trattati. Ciò è dovuto a diversi fattori fra cui: 22

33 mancata attivazione delle UTN previste; carenza di mezzi di soccorso o con medico a bordo o automediche; trasporto verso il PS più vicino e non alla UTN per la carenza di automediche o ambulanzeconmedicoabordo;difficoltàdicoinvolgimentodeineurologineips/deariconosciuti cometnvpse. Interventiprioritari Formazione,acuradelleUTNII,delpersonaledeicentriperifericialtrattamentoditrombolisi. Realizzazione di un sistema di trasmissione di immagini e teleconsulenza per la riduzione dei trasportisecondariversoleutnii. ConcentrazioneversoleUTNIIdeicasipiùcomplessicherichiedonotrattamentidineuroradiologia interventistica. Interventispecifici Avviodanovembre2014diincontrialmenosemestralifracentroUTNIIestruttureafferenti. Avvioentrodicembre2014diunaformazioneperiodicacontinuaonsitepressogliHubdituttii professionistisanitaridell areadell emergenzadeips/deariconosciutitnvpse. Redazione,diffusioneedimplementazionediundocumentosu PercorsiClinicoAssistenzialiper l Emergenza nell Ictus (PCAEIctus) a cura del coordinamento della Rete. Nel PCAE vanno consideratiancheicriteriditrasferibilitàdallaacuzieallapostacuziepertuttigliesitisuscettibilidi di programmi riabilitativi sia in ambito ospedaliero che territoriale. Entro il 30 novembre 2014 redazioneediffusionedelpcae;entroil31dicembre2014recepimentodelpcaedapartedelle DirezioniSanitarieedeiprofessionidegliIstitutifacentipartedellarete. Entroil31dicembre2014,realizzazionediununicomoduloformativoviawebpertuttelestrutture dellarete,gestitorispettivamentedallequattroutnii. Entro il 31 marzo 2015, stesura ed implementazione di protocolli operativi per il collegamento funzionaletrautniiecentriafferenti(utnietnvpse)conparticolarerilievoallapossibilitàdi effettuarelatrombolisiancheneicentriperiferici. Entroil30giugno2015,adeguamentodelleUTNIIedIpreviste(tabellaallegata)airequisitidei Decreti 75/2010, 8/2011 ed al regolamento recante Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera approvato in Conferenza StatoRegioni in data 5 agosto Così come previsto dal Decreto 75 viene confermata la presenzadi4utnii,sededideadiiioilivelloetutteconrepartodineurochirurgia.allaretedel PTVafferisconodueIstitutidellaASLRomaBeC,alcunidellaRomaHequellidellaASLdiFrosinone ilcuiospedaleprovincialesvolgeilruolodiutni.allaretedelpoliclinicoumbertoiafferisconodue Istituti della ASL Roma B e C e quelli della ASL Roma G. Alla rete del San CamilloForlanini afferisconotreistitutidellaaslromaa,ced,alcunidellaromahequellidellaasldilatina.in questaareadueistitutichesicaratterizzanoperunelevatonumerodiaccessi(sant EugenioeSM Goretti)svolgonoilruolodiUTNI.AllaretedelPoliclinicoGemelliafferisconolagranpartedegli IstitutidellaRomaEequellidellaASLRomaF,ViterboediRieti.InquestaareailSant Andreaedi dueospedalidiprovinciasvolgonounruolodiutni. Entro giugno 2015 apertura dell Unità di Trattamento Neurovascolare (UTN) sia presso il PO S. CamillodeLellisdiRieticheilPOF.SpazianidiFrosinone. Entrodicembre2015,messaaregimeperciascunadellequattroretidiunsistemaregionaleperla trasmissione di immagini e la consulenza a distanza, già in fase di avanzata sperimentazione in alcuneutniicomeilpoliclinicoumbertoiconl ospedaleditivoli. 23

34 24 Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonti Significato Parametrodi riferimento Trasportiprimariper ICTUSversonodidellarete N.TrasportiprimariperICTUS versonodidellarete/totale trasportiprimariperictus SIES/SIO Appropriatezzadel conferimentoattraverso 118aidiversilivellidella rete:centralizzazione primaria Oltreil60% Trasferimentisecondari perictusdatnv/pseverso UTNI/IIedaUTNIaUTN II Numerotrasferimentiperictus datnv/pseversoutni/iisul totaledeitrasferimentidatnv;e dautniautniisultotaledei trasferimentidautni SIES/SIO Appropriatezzadel conferimentoaidiversi livellidellarete: centralizzazione secondaria 100% Quotatrasferimenti secondariperictus all internodella macroarea Numerotrasferimentiperictus datnv/pseversoutni/iieda UTNIaUTNIIall internodella macroarea/totaledei trasferimentiperictusda TNV/PSeversoUTNI/IIedaUTN IaUTNII SIES/SIO Appropriatezzadel conferimentoaidiversi livellidellaretenella macroareadellarete 100% Terapieinurgenza Numeroditrombolisieffettuate Numerointerventiendovascolari effettuati SIES/SIO Appropriatezzae tempestivitàdella gestionedeipazienticon ictusinemergenza 100%deicasieleggibili Riabilitazionepostictus N.dimessiconictusverso strutturediriabilitazionesul totaledeidimessiconictus SIORADR Gestioneappropriata postacuziedelpaziente conictus 100%

35 TabellaNuovoassettoreteICTUS Codice struttura ASL territoriale Istituto Comune PS/DEA Livellonellarete AfferenzaperPSsenzaTNV/Pse RMB AUPTV Roma DEAI UTNII RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI TNV/PSe RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI TNV/PSe RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS TNV/PSe RMH S.SEBASTIANO Frascati PS TNV/PSe RMH OSP.PAOLOCOLOMBO** Velletri DEAI TNV/PSe FR P.O.UnificatoFrosinoneAlatri Frosinone/Alatri DEAI UTNI FR SSTRINITA` Sora PS TNV/PSe FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI TNV/PSe RMA AUPOLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII UTNII RMB SANDROPERTINI Roma DEAI TNV/PSe RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII TNV/Pse RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI TNV/PSe RMG A.ANGELUCCI Subiaco PS AUPOLICLINICOUMBERTOI RMG SSGONFALONE Monterotondo PS AUPOLICLINICOUMBERTOI RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS TNV/PSe RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS TNV/PSe RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII UTNII RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI TNV/PSe RMC S.EUGENIO Roma DEAI UTNI RMD G.B.GRASSI Roma DEAI TNV/PSe RME SANTOSPIRITO Roma DEAI TNV/PSe RME SANCARLODINANCY Roma PS AOSANCAMILLOFORLANINI RMH CASADICURAS.ANNA Pomezia PS TNV/PSe RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI TNV/PSe LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII UTNI LT CASADICURACITTA`DIAPRILIA Aprilia PS TNV/PSe LT DONOSVIZZERO Formia DEAI TNV/PSe LT A.FIORINI Terracina LT SANGIOVANNIDIDIO Fondi PS TNV/PSe RME AUPOLICLINICOA.GEMELLI Roma DEAII UTNII RME AOSANT`ANDREA Roma DEAI UTNI RME POS.FILIPPONERI Roma DEAI TNV/PSe RME OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' Roma PS AUPOLICLINICOA.GEMELLI RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI TNV/PSe RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI TNV/PSe RMF PADREPIO Bracciano PS AOSANT`ANDREA RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI TNV/PSe VT BELCOLLE Viterbo DEAI UTNI VT OSPEDALEDICIVITACASTELLANA Civitacastellana PS BELCOLLE VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS BELCOLLE RI S.CAMILLODELELLIS Rieti DEAI UTNI 25

36 6.RETEPERINATALE Premessa ConilDecretodelCommissarioadActan.56del2010èstatoavviatoilpercorsodiriorganizzazione della rete perinatale ospedaliera. Il modello organizzativo programmato si basa su tre distinti livelli di complessità assistenziale, I, II e III livello, cui corrispondono specifici assetti strutturali, tecnologici ed organizzativi.ildecreto56/2010prevedechelestrutturediilivelloassicurinoassistenzaallagravidanza, partoeneonatifisiologici,quellediiilivellocureintermedieconunrepartodipatologianeonataleequelle di III assistenza a gravidanze e parti ad alto rischio ed a neonati che necessitano di cure intensive. Tale modelloprevedechelastrutturadilivellomaggioregarantiscaanchelefunzionidellivelloinferiore. Attualmentel offertaospedalieravedelapresenzadi40uoperinatali:7diiiilivellosiaostetricoche neonatologicoedunadiiiilivellosoloneonatologicopressol OspedalePediatricoBambinoGesù;14diII livellodicui4che,percollocazionegeograficae/opresenzadiparticolaricompetenzeprofessionali,sono classificateconunlivellointermediofrailiiediliii(ii+);e18diilivello. Di supporto alla rete ci sono due Hub di chirurgia neonatale presso l AO San CamilloForlanini e l OspedaleBambinoGesù,duecentridineurochirurgiapediatrica(PoliclinicoGemellieBambinoGesù)ed uncentrodicardiochirurgiapressol OspedaleBambinoGesù. IlnumeroeladistribuzionegeograficadelleUUOOèingradodirisponderealladomandadiassistenzadei circa53.000partichesiverificanonellaregione.sievidenziainveceunacarenzadioffertadipostilettoin UnitàdiTerapiaIntensivaNeonatale(UTIN)ilcuifabbisognoèstimatoincirca70unità(1plogni750nati). Nel Dicembre 2010, la Conferenza Unificata StatoRegioni ha approvato le Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenzialinelpercorsonascitaeperlariduzionedeltagliocesareo.neldocumentovienepropostauna revisione del modello organizzato su tre livelli di cura, prevedendone solo due, dove il nuovo I livello contieneiprimiduelivelliedilnuovoiilivellocorrispondealiiilivello.nellelineediindirizzosiraccomanda unaprogressivadisattivazionedelleuuooconmenodi1000parti/annoelachiusuradiquelleconmenodi 500partil anno. Ilcontestoepidemiologicoregionale Nel2013,inativivinelLazioregistratinelSistemaInformativoOspedalieroattraversolaschedaRAD Neonatosonostati51.053,diquestiil96%erafigliodidonneresidentiinregione.Ogniannocirca2.000 parti residenti sono assistiti in strutture di fuori regione. L assistenza alla nascita si inserisce in un contestodemograficocaratterizzatodaundecrementodellanatalità,aparteunperiododistabilizzazione delfenomenoneglianni Lafrequenzadinativivisingoliconbassopesoallanascita(<2500gr.)è rimastacostante(dal1982al2013),intornoavaloridel45%.lapercentualedipretermine(<37settimane gestazionali)èaumentatainveceinmodo(daunvaloredicircail5%neiprimianni80all 8%nel2013). L altotassodipretermineèprincipalmenteattribuibilealsottogruppoconetàgestazionalecompresafra32 e36settimanenelqualeèaumentatal assistenzaalpartocontagliocesareo.ledonneconunaetàalparto superiorea34annirappresentavanocircail10%neglianni80edil37,1%nel2013.contemporaneamente sisonoridottelenascitedadonnesottoi20anni(da5%nel1982a1,5%nel2013).aumentalaquotadi nascite da donne nate all estero, dal 6% nel 94 al 24% nel 2013; la maggioranza proviene da Paesi a maggiore pressione migratoria, con una forte prevalenza di donne dell Europa dell Est (principalmente Romania). L 81% dei nati di peso <1500 grammi è stato assistito alla nascita in unità perinatali di III livello, a dimostrazionediunaefficacecentralizzazionedellegravidanzaarischio. NelLazio,cosìcomeinmoltealtreregioniitaliane,siconfermaunelevatoricorsoaltagliocesareo:frainati vivisingolilaproporzioneèpassatada22%del1985a41,3%del2013. Nel2013visonostati1.109trasferimentineonatalidisolaandata,pariaduntassoditrasferimento del2,2%(fonte:sistemaoptin,occupazionepostilettoterapieintensiveneonatali).fraitrasferimentiper 26

37 motivo medico (71,7% del totale) una quota consistente (22,0%) si riferisce a neonati trasferiti da unità perinatalidiiiilivelloadaltreunitàdiiiilivello. LamortalitànelprimoannodivitanelLazioèsimileaquellamediadelleregioniitaliane.Siosservaun decrementocostantedeltassofinoametàdellaprimadecadedel2000.nel2011iltassodimortalitànel primoannodivitanellazioera3,4per1.000lievementepiùaltorispettoalvalorenazionale(3,1).circail 55%dellamortalitàinfantileèattribuibileadecessidacausecheoriginanonelperiodoperinataleedil70% siverificaimmediatamentedopolanascitaedentroilprimomesedivita. Principalicriticitàdell assettoattuale Presenza di 21 Unità Operative Perinatali con un volume di attività ostetrica inferiore a parti/annodicui5conunvolumeinferiorea500. Poca attenzione all umanizzazione delle cure: scarso ricorso al roomingin per il neonato sano (neonatoinsiemeallamamma). Eccessivoricorsoalpartoassistitocontagliocesareo(lanostraregioneconil44%ditaglicesareisi collocaaiprimipostiinitalia). Carenza di circa 20 posti letto in Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) rispetto ai 54 effettivamenteoperativi.l inadeguatonumerodipostilettodiutindeterminauneccessivoricorso altrasportodelneonatodopolanascita,soprattuttofrastrutturediiiilivello. MancatadefinizionedelleUUOOdipatologiaostetricaconunaconseguentedifficoltàdiaccessoin casodinecessitàditrasferimentodastrutturediioiilivelloostetrico. Le Unità di II livello molto spesso assolvono solo alla domanda interna senza accettare parti e neonatidall esterno. Carenzenellarealizzazionedipercorsiassistenzialipostpartoperigruppididonneincondizionidi particolarefragilità. Interventiprioritari Rimodulazionedellarete,riconducendoaduelivelli(IeII)iprecedentitrelivelliassistenzialiprevisti daldecreto56/2010. Concentrazione dell offerta attraverso la chiusura di Unità con un volume di attività ostetrica inferiorea500partiperarrivaretendenzialmente,entroil2016,adunassettocaratterizzatodalla presenzadiunitàconunvolumeminimodi1.000parti/anno. Progressivo adeguamento dei posti letto di Terapia Intensiva Neonatale al fabbisogno previsto, verificandol adeguatorapportofraplditerapiaintensivaconquellidisubintensiva. Tempestivoriferimentodellegravidanzearischioversocentridilivelloadeguatosiaincondizionidi urgenzachedinonurgenza. Realizzazione di un intervento di revisione fra pari di alcune prassi assistenziali principalmente finalizzatoallariduzionedeltassoditagliocesareo,soprattuttonellegravidanzeabassorischio,edi eventisfavorevolidellagravidanza(ades.mortimaterneenearmiss). Incrementodellapraticadelroominginedell allattamentoalseno. Qualificazionedeltrasportomaternoassistitoperdonnechenecessitanodipartorireinunospedale dilivellosuperiorerispettoaquellodiricovero. Riduzione dei trasporti neonatali attraverso un programma formativo per la gestione delle emergenzeinsalapartorivoltoaiprofessionistidellestrutturediilivello. 27

38 Interventispecifici Entro il 31 dicembre 2015: la rete viene riorganizzata su due livelli di cura rispetto ai tre attuali, comeprevistodall AccordoStatoregionidel16dicembre2010sulpercorsonascita.Nellatabellaè mostratol assettoprogrammato.sonoprevistequattroretiassistenzialiconunooduecentridiii livellociascunaerelativestrutturediilivelloafferenti.lastrutturabelcolle,rappresentandol unico puntonascitadellaprovinciaeconsideratalariorganizzazionedell offertaostetricaneonatologicain quelladitarquinia,nonhastruttureafferenti.inattesadell adeguamentoaliilivellodell Ospedale SM Goretti, l UO ostetricaneonatologica del Sant Eugenio svolge per la provincia di Latina la funzione di Hub per le gravidanze ad alto rischio e neonati con patologie richiedenti terapia intensiva. Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiMonterotondo(419nati nel 2013 con un indice di migrazione del 70% delle gravidanze residenti nel distretto G1) con la rispettivauoditivoli(aslromag). Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiColleferro(407natinel 2013)conlarispettivaUOdiPalestrina(ASLRomaG). Entro il 30 giugno 2015 chiusura della Unità ostetrica/neonatologica di Tarquinia (ASL Viterbo) e contestuale qualificazione di quella di Civitavecchia, unico punto nascita della ASL Roma F. Nel Presidio ospedaliero di Tarquinia si mantiene l attività ostetrica come Casa di Maternità intraospedaliera(dcan.u00029/2011). Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiAlatri(576natinel2013 conunindicedimigrazionedel46%dellegravidanzeresidentineldistrettofraedaunadistanza di 14 chilometri dall Ospedale provinciale) con la rispettiva UO di Frosinone. Nel Presidio ospedalierodialatrisimantienel attivitàostetricacomacasadimaternitàintraospedaliera(dcan. U00029/2011). Entroil31marzo2015verificadelnumerodi nascite2014nellestrutture privateaccreditate; a partire dal II semestre 2015, non contrattualizzazione dell attività ostetricaneonatologica per le strutturechedocumentanodalsistemainformativoospedalierounvolumedinatiinferiorea500. Entroil31marzo2015definizionedell assettodeipostilettodipatologiaostetricaintutteleuuoo diiilivelloconrelativiprotocolliditrasferimentodauodiilivello. Avvioentroil31marzo2015diunaattivitàsistematicadiauditfraparisuicesareiinpartiabasso rischio in tutte le UUOO perinatali pubbliche e private con identificazione di un referente dell'attivitàdiauditinciascunauop. Promozione dei 10 passi dell'iniziativa OMS/UNICEF "Ospedale Amico del Bambino" in tutte le UUOOperinatalipubblicheeprivateconidentificazioneentroil31marzo2015diunreferentedei 10passi. Entroil31dicembre2015:adeguamentodell offertaregionaledeipldiutinallostandarddi1pl ogni750nati(ladotazioneprogrammataècomprensivadeiplditerapiasubintensiva). Entro il 31 dicembre 2015 attivazione di una UO di II livello a Latina. Contestualmente al raggiungimentodeliilivelloalatina,lauodelsant Eugenio,laddovel offertacomplessivadiposti lettoditindell areametropolitanadiromarisulticorrispondentealfabbisogno(1plditinogni 750/nati),verràadeguataallivelloI(exIIlivellodelDCA56/2010). 28

39 Indicatoriperilmonitoraggio Indicatore Definizione Fonte Standard (parametro di riferimentoottimalecui tendere) Nascite NumerodinatiperUOP SIO/CedAP 500(accettabile); >1.000(desiderabile) Assistenzaneonatoaltamente preterminee/odipesomolto basso Appropriatezza assistenza al parto Umanizzazionedell assistenza nelleuuoo ostetriche/neonatologiche Numero di neonati assistiti per centro UTIN con EG <=31 sett. e/o peso alla nascita<=1499gr. % nati coneg <=31 sett. e/o peso alla nascita <=1499 gr. In strutture di Ii livello %dinatitrasportatidopolanascitada un centro UTIN ad un altro per mancanzadipostiletto Tasso di taglio cesareo per classi di RobsonIeII %neonati sani alimentati esclusivamenteconlattematerno duranteladegenzapernascita NumeroUUOO ostetriche/neonatologichechehanno sottoscrittolapoliticaaziendalesulla promozioneepraticadell allattamento alseno SIO/UTINon line SIO/UTINon line SIO/UTINon line SIO/CedAP Progetto ospedale amico del bambino Progetto ospedale amicodel bambino almeno 30 neonati assistiti l anno (accettabile);almeno50 neonati assistiti l anno (desiderabile) Uguale o superiore al 90% Ugualeoinferireal10% 28% (Vedi riferimento regionale ex DCA310/2013) 80 % (standard OMS UNICEF) Almeno50% (accettabile);almeno l 80%(desiderabile) 29

40 TabellaNuovoassettoretePERINATALE Cod. struttura ASL territoriale Denominazione Comune DEA/PS Nati 2013 Livello PL ostetricia PL patologia neonatale RMA POLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII II RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI II RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI 769 I RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS 628 I RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS RMG SSGONFALONE Monterotondo PS FR FSPAZIANI Frosinone DEAI 906 I FR SANBENEDETTO Alatri PS FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI 754 I FR SSTRINITA` Sora PS 818 I RMC AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII II RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI II RMB SANDROPERTINI Roma DEAI I RMC FABIAMATER Roma I RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI 744 I RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS 887 I RMH SANGIUSEPPE Marino RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI 563 I RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII II RMC S.EUGENIO Roma DEAI 998 II RMD G.B.GRASSI Roma DEAI I RMD CITTA'DIROMA Roma I RMD CASADICURAVILLAPIA Roma RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI 663 I LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII I LT CASADICURACITTA`DIAPRILIA Aprilia PS 579 I LT SANGIOVANNIDIDIO Fondi PS 866 I LT DONOSVIZZERO Formia DEAI 683 I RME POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C. Roma DEAII II RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI II RME AOS.FILIPPONERI Roma DEAI I RME OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' Roma PS I RME SANTAFAMIGLIA Roma I RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI 580 I RME SANTOSPIRITO Roma DEAI 651 I RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI 296 I VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS RI P.O.UnificatoSanCamilloDeLellis Rieti DEAI 596 I VT BELCOLLE Viterbo DEAI II RMA BAMBINOGESU' Roma DEAII II PLTIN subtin Note chiusurauuooedaccorpamentocon Palestrina chiusurauuooedaccorpamentocontivoli chiusurauuooedaccorpamentocon Frosinone Chiusuradell'UOostetrica/neonatologica nel 2013 svolgefunzionediiilivelloperpartie neonatiresidentinellaasldilatinafino all'attivazionedeliilivelloalsmgoretti Senumeronati2014<500,non contratualizzazionedell'attività ostetrica/neonatologicadal1^gennaio2015 chiusurauuooedaccorpamentocon Civitavecchia svolgefunzionediiilivelloperpartie neonatiresidentinellaasl svolgefunzionediiiprevalentementeper neonatichenecessitanoditinpost chirurgicaeprovenientidafuoriregione 30

41 7.NUOVOASSETTODELL OFFERTAOSPEDALIERA Ilnumerodipostilettoprogrammati èparia21.611,dicui17.581perl acuzie( ordinarie2.153dh)e4.030perlapostacuzie (3.789ordinarie241DH),conunrapportoconla popolazioneresidenteparia2,99per1.000peracutie0,69perpostacuti.(allegati14) L offerta ospedaliera per acuti viene riconfigurata a partire dalla elaborazione della Rete dell emergenza urgenza (caposaldo dell attività sanitaria), articolata in 6 Presidi sede di DEA di II livello,dicuiunopressol ospedalepediatricobambinogesù,21deadiilivelloe18ps. L attualedotazionedipl,giàinlineaconlostandardfissatodallal.135/2012,vienerimodulatacon specificiinterventivoltiallaqualificazionedell assistenzaedalsuperamentodialcunedellecriticità presenti. In particolare le azioni prevedono la concentrazione dei punti di offerta di specialità, la ridefinizionedelruolodialcunestruttureelarimodulazionedeiplinregimediurno. L offertadipostacuzieriabilitativasaràridefinitaconunsuccessivoprovvedimentonellesuequattro articolazioni(riabilitazioneintensiva,altaspecialitàneuroriabilitativa,mielolesioniegravidisabilità inetàevolutiva)ancheallalucediunarimodulazionedell offertaextraospedalieradiriabilitazione intensiva,estensivaedimantenimento.perquantoriguardal offertadipostilettodialtaspecialità neuroriabilitativa (codice specialità 75) si terrà anche conto degli standard di fabbisogno previsti dall AccordoStatoRegionidel5agosto2014. Vienepotenziatal offertadipostilettodilungodegenzainalcunezoneterritoriali,comesupportodi continuitàassistenzialeperpazientifragilieconinstabilitàclinicamoderatadimessidauuoodiarea medicaechirurgica.l incrementoèdi73postiletto,dagliattuali758a831postiletto.lestrutture interessatesonoilcpodiostia,ilpolounificatorietiamatrice,ilposantascolasticadicassino,ipo dimonterotondoedisubiaco. Nell intervento sui PL per acuti si sono salvaguardate, ed in alcuni presidi potenziate, le specialità connesse con l area critica: medicina d urgenza/breve osservazione, terapia intensiva, terapia intensivaneonatale,strokeunit(schedasintesipag.49). Allo scopo di assicurare contemporaneamente volumi minimi di attività ed appropriatezza degli interventi,inlineaconquantocontenutonelregolamentoministeriale,sonostatidisattivatialcuni punti di offerta di specialità (neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare, emodinamica, chirurgiatoracica,chirurgiamaxillofacciale,chirurgiaplastica).inparticolare,siètenutocontosia dellalorocollocazioneall internodipresidihubperleretitempodipendenti(ictus,traumagrave, Cardiologica eneonatoadaltorischio),siadiquantoriportatonelregolamentorelativamentealle specialitàprevisteneideadiiilivello. Riguardo le reti per patologia, vengono rimodulate le reti tempodipendenti contenute nel Regolamento. Le altre, come ad esempio le reti oncologica e per le malattie infettive, saranno oggettodiunsuccessivoprovvedimento. Vienepotenziatal offertanellaprovincia.alsmgorettièprogrammatoildeadiiilivello.perildea diilivellodell OspedaleBelcollediViterbovieneprevistal aperturadell UnitàdiTrattamentoNeuro Vascolare (UTN), il potenziamento del blocco maternoinfantilepediatrico e dell emodinamica con adeguamento in tutte le ambulanze ARES della provincia di un sistema di teletrasmissione del tracciato ECG. L intervento su Viterbo ha lo scopo di migliorare la qualità dell assistenza della popolazione residente nella provincia, nonché di ridurre la mobilità sanitaria verso le limitrofe provincedisienaeterniche,nel2012,hasignificato2.500accessiinpse1.100ricoveridiresidenti viterbesinellaasldisienae5.000accessiinpse4.900ricoveridiresidentiviterbesinellaasldi Terni. A riguardo si intende formalizzare un accordo quadro triennale per la gestione dellamobilitàsanitariaconleregioniumbriaetoscana. Siprevedel aperturadell UnitàdiTrattamentoNeuroVascolare(UTN)siapressoilPOS.Camillode LellisdiRieticheilPOF.SpazianidiFrosinone. VienepromossoilsuperamentodelleUU.OO.diricoveroperspecialitàconprogrammazionediaree omogenee per livello di complessità assistenziale, come già previsto dal DCA 259/2014 Approvazione dell'atto di Indirizzo per l'adozione dell'atto di autonomia aziendale delle Aziende 31

42 Sanitarie della Regione Lazio. Le aree assistenziali per intensità di cura dovranno garantire una assistenza adeguata in base alla complessità del caso clinico, promuovere l integrazione di più discipline specialistiche e professionisti, mantenendo comunque invariata la responsabilità professionaledellospecialistachesegueilpazienteduranteilsuoepisodiodiricovero. Viene qualificata l appropriatezza organizzativa e l ottimizzazione del personale nei reparti di chirurgia, favorendo moduli funzionanti 5 giorni a settimana (week hospital) (DCA 921/2006 Approvazionelineeguidapreliminariperlaintroduzionedell ospedalesucinquegiorninellaretedi offertaospedalieradellazio ). Viene prevista l aggregazione di tutta l area di ricovero diurno in moduli polispecialistici di DH medicoechirurgico,adeccezionedelledisciplinepediatricheedellapsichiatria. Peripostilettodipsichiatria(codice40)collocatiinServizidiDiagnosieCura(SDPC)sonoprevisti,di norma,modulidi16unità(aisensideiprogettoobiettivonazionaleperlasalutementale eprogettoobiettivoregionaleperlasalutementale ). IpostilettodiOstetriciaeGinecologia(codicedisciplina37)sonostaticonteggiatiseparatamenteper l Ostetricia e la Ginecologia, riproporzionandoli in base alla percentuale di giornate prodotte rispettivamenteperlamdc14( Gravidanza,partoepuerperio )elamdc13( Malattieedisturbi dell apparatoriproduttivofemminile ). Lemodifichesullareteospedaliera,darealizzareprogressivamenteentroil31dicembre2015,sono condotteparallelamenteesinergicamenteall attivazionedellecasedellasalute. Il numero di posti letto delle strutture private accreditate descrive esclusivamente la loro compatibilità con la programmazione regionale nel periodo L assetto previsto è indipendentedalprocessodidefinizionedelbudgetpersingolosoggettoerogatorebasato,invece, sucriteridifabbisognodelleprestazionidiricoverochelaregioneintendecontrattualizzare. Si conferma la necessità di un monitoraggio sistematico dell attività ospedaliera per la verifica del rispettodivolumiminimidiattivitàdapartedeisingolisoggettierogatorielavalutazioneepidemiologiche sullastimadelfabbisognodiprestazioniedegliesitidisalutesecondoilprogrammaprevale. Interventispecifici La struttura George Eastman della Roma A viene integrata strutturalmente e funzionalmente all Azienda Policlinico Umberto I. Il Pronto soccorso odontoiatrico mantiene la sua specificità all internodeldeadiiilivellodelpoliclinicoumbertoi.leattrezzature,gliambulatoriedilblocco operatorio, tecnologicamente avanzati, mantengono la loro operatività all interno dell assetto organizzativodelpoliclinico. LastrutturaNuovoReginaMargheritasiriconverteinCasadellaSalutesecondoquantoprevistodai DCA428/203eDCA40/2014.L attivitàinregimediricoverodiurno,nellemoredelcompletamento del processo di unificazione della ASL Roma A con la Roma E, si configura come articolazione organizzativadelpresidioospedalieros.spirito. LeduestrutturedellaASLRomaGdiSubiacoeMonterotondo,incoerenzaconquantoprevistodal Regolamento ministeriale si configurano, rispettivamente, in presidio ospedaliero in zona particolarmente disagiata (punto 9.2.2) e ospedale sede di PS (punto 9.2.1). La risposta all emergenzaèassicuratah24damedicideldeadiilivelloditivoli,conpresenzah24nelbacino territoriale di un mezzo di soccorso medicalizzato, elisuperfice, laboratorio di analisi per l emergenza,servizioditeleconsulenzaperlaradiologia.l attivitàdiricovero,pergarantirneuna suaefficienteoperatività,vieneassicuratadapostilettoordinariedidaysurgeryorganizzatiinuna areacomunemedicachirurgica;aquestisiaggiungonopostilettodilungodegenza. La struttura della ASL Roma F di Bracciano in coerenza con quanto previsto dal Regolamento ministeriale relativamente ai Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate viene riconfigurata nel modo seguente: risposta all emergenza assicurata h24 da medici del DEA di I 32

43 livellodicivitavecchia,presenzah24nelbacinoterritorialediunmezzodisoccorsomedicalizzato, elisuperfice, laboratorio di analisi per l emergenza, servizio di teleconsulenza per la radiologia. L attivitàdiricovero,pergarantirneunasuaefficienteoperatività,vieneassicuratada30postiletto ordinarie10didaysurgeryorganizzatiinunaareacomunemedicachirurgica. GliOspedalidiAcquapendente(ASLViterbo)edAmatrice(ASLRieti),cheattualmentesvolgono,ai sensi del DCA 80/2010 per la loro particolare collocazione geografica, una funzione di Ospedale DistrettualediIIlivello(PuntodiPrimoInterventogestitodamediciospedalieri,postitecnicidiOBI ed8postilettodimedicinagenerale,conpostazionedel118edelisuperficie)siconfiguranocome ospedale di zona disagiata con, per ciascuna struttura, posti letto ordinari e di Day Surgery organizzati in una area comune medicachirurgica. La funzione di PS viene assicurata, rispettivamente,daimediciospedalierideideadiilivellodiriferimentobelcollediviterboesan CamillodeLellisdiRieti. Il presidio ospedaliero di Alatri si integra con il F. Spaziani di Frosinone in un unico Polo Ospedaliero; nella struttura viene mantenuta una attività ostetrica come Casa maternità intraospedaliera(dca29/2011). L aziendaospedalierasanfilipponerivienetrasformatainpresidioospedalierodellaaslromae, mantenendoilruolodideadiilivello.vienedisattivatal UOdicardiochirurgia,presenteneidue ospedalilimitrofipoliclinicogemelliesant Andrea.Larimodulazionedeipostilettosalvaguardale specialità legate all emergenza, l area medica compresa l oncologia, l area maternoinfantile e la riabilitazione.latrasformazioneinpresidioospedalierodiaslconsenteallaromaedirafforzarela vocazione dell Ospedale S. Spirito come presidio di emergenzaurgenza, trasferendone parte dell attivitàinelezionepressoilsanfilipponericoncontestualeriduzionedeirelativipldelsanto Spirito. Aperturadell oncoematologiapressol AOSanGiovanniAddolorataconcontestualedisattivazione dell UOdioncologiadelSant Eugenioedell UOdiematologiadelSandroPertinietrasferimentodel relativopersonale. DisattivazionepressoilPresidioS.Pertinidell ASLRMBdell UOdiNeurochirurgiaconcontestuale trasferimento del personale presso la Neurochirurgia dell AO San Giovanni Addolorata; disattivazionedellachirurgiaplasticaconcontestualetrasferimentodelpersonalepressol AOSan CamilloForlanini. Presso il polo ospedaliero Sant EugenioCTO (ASL Roma C) viene mantenuta l Unità Spinale UnipolareconincrementodeiPLda16a32,creataun areaditerapiaintensivadedicataalricovero dellemielolesionifindallafaseacutaerealizzatounrepartodiriabilitazionepostacuzie. Incrementodell offertadipostiletto,immediatamenteattivabili,pressoilpoliclinicotorvergata ancheinprevisionedellarealizzazionedeldeadiiilivellopersoddisfareladomandadiassistenza nelquadranteestdellacittàmetropolitanadoveilrapportopl/popolazionedi2,3per1.000risulta inferioreallostandarddel3,7. 33

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45 ALLEGATI

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47 Allegato1.ElencoIstitutipernumeropostiletto:assettoattuale(NSIS)eprogrammato RMA ASL ISTITUTO RMATot. RMB RMBTot. RMC RMCTot. ORD/Acuti DH/Acuti NSIS Programmati ORD/Post acuzie DH/Post acuzie Totale ORD/Acuti DH/Acuti ORD/Post acuzie ISTITUTOODONTOIATRIAG.EASTMAN NUOVOREGINAMARGHERITA OSPEDALES.GIOVANNICALIBITAFATEBENEFRATELLI CASADICURAVILLADOMELIAS.R.L CASADICURAVILLAVALERIAS.R.L CASADICURAVILLATIBERIAS.R.L CASADICURAMARCOPOLO CENTROPERLASALUTEDELLADONNAS.ANNA AZ.OSP.S.GIOVANNI/ADDOLORATA POLICLINICOUMBERTOI I.R.C.C.S.S.FONDAZIONEBIETTI CASADICURAPOLICLINICOITALIA OPBG(soloPLutilizzatiperresidentiLazio) CASADICURAVILLAFULVIASRL CASADICURAGUARNIERISPA POLICLINICOCASILINO CASADICURANUOVAITOR OSPEDALESANDROPERTINI AZ.OSP.UNIV.PTV OSP.S.EUGENIOOSP.C.T.O.A.ALESINI MADREGIUSEPPINAVANNINI N.CLINICALATINAIST.diNEUROSCIENZE C.D.C.SANLUCA CONCORDIAHOSPITAL C.D.C.ADDOMINALEALL`EURKAROLWOJTYLAHOSPITAL C.D.C.FABIAMATER NUOVACLINICAANNUNZIATELLA ISTITUTIFISIOTERAPICIOSPITALIERI POLICL.UNIV.CAMPUSBIOMEDICO C.D.C.MATERMISERICORDIAE CLINICALATINA I.R.C.C.S.S.LUCIA DH/Post acuzie Totale Diff. 37

48 RMD ASL ISTITUTO RMDTot. RME RMETot. ORD/Acuti DH/Acuti NSIS Programmati ORD/Post acuzie DH/Post acuzie Totale ORD/Acuti DH/Acuti ORD/Post acuzie OSPEDALEG.B.GRASSI ISRAELITICO POLICLINICOLUIGIDILIEGRO CASADICURAVILLAPIA CDCCITTA`DIROMA EUROPEANHOSPITAL CDCMERRYHOUSE/C.GERIATRICOROMANO AZ.OSP.S.CAMILLOFORLANINI IRCCSSANRAFFAELEPISANA INMI'L.SPALLANZANI'IRCCS CENTROPARAPLEGICIOSTIA CASADICURAVILLASANDRA OSP.S.G.BATTISTAACISMOM CDCS.RAFFAELEPORTUENSE(codice120606NSIS) CDCVILLAMARIAIMMACOLATA OSP.S.SPIRITOVillaBetania OSP.REGIONALEOFTALMICO OSP.S.PIETROFATEBENEFRATELLI OSP.SANCARLODINANCY OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' CDCVILLAAURORA CDCSANTAFAMIGLIA CDCNUOVAVILLACLAUDIA CDCSANFELICIANO AURELIAHOSPITAL OSP.S.FILIPPONERI POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C I.D.I AZIENDAOSPEDALIERASANT`ANDREA CDCS.RITADACASCIA OSP.ANCELLEDELBUONPASTORE CDCVILLAVERDE CDC`DONCARLOGNOCCHI` DH/Post acuzie Totale Diff. 38

49 RMF ASL ISTITUTO RMFTot. RMG RMGTot. RMH RMHTot. VT VTTot. ORD/Acuti DH/Acuti NSIS Programmati ORD/Post acuzie 39 DH/Post acuzie Totale ORD/Acuti DH/Acuti ORD/Post acuzie OSP.SANPAOLOdiCivitavecchia OSP.PADREPIOdiBracciano CDCSILIGATOdiCivitavecchia SANTOVOLTOdiSantaMarinella OSP.L.PARODIDELFINOdiColleferro OSP.SS.GONFALONEdiMonterotondo OSP.CIVILECONIUGIBERNARDINIdiPalestrina OSP.A.ANGELUCCIdiSubiaco OSP.S.GIOVANNIEVANGELISTAdiTivoli I.N.I.SrlDivisioneMedicusHotel NOMENTANAHOSPITAL I.N.I.SrlDivisioneVillaDante CASADICURAVILLALUANA OSP.ANZIONETTUNO OSP.RIUNITIALBANOGENZANO OSP.S.SEBASTIANOFRASCATI OSP.S.GIUSEPPEMARINO OSP.'PAOLOCOLOMBO'VELLETRI OSP.LUIGISPOLVERINIARICCIA OSP.CLASSIFICATOREGINAAPOSTOLORUMALBANO VILLADELLEQUERCEPOLIGESTdiNemi C.D.C.MADONNADELLEGRAZIEdiVelletri CASADICURAS.ANNAPOMEZIA C.D.C.I.N.I.SRLdiGrottaferrata C.D.C.SANRAFFAELEMONTECOMPATRI OSP.VILLAALBANIANZIO C.D.C.SANRAFFAELEROCCADIPAPA C.D.C.VILLADEIPINIMERINVESTdiAnzio OSPEDALEDIACQUAPENDENTE OSPEDALEDICIVITACASTELLANA OSPEDALEDITARQUINIA SALUS NUOVAS.TERESADELBAMBINGESU` OSPEDALEDIBELCOLLEdiViterbo IDIIRCCSVILLAPAOLA(considerarecomepoloIDI?) VILLAIMMACOLATA DH/Post acuzie Totale Diff.

50 ORD/Acuti DH/Acuti ORD/Post acuzie DH/Post acuzie Totale ORD/Acuti DH/Acuti ORD/Post acuzie RI PoloUnificatoRietiAmatrice RITot LT P.O.LATINANORDS.MARIAGORETTIdiLatina P.O.LATINACENTROTerracinaFondi P.O.LATINASUDDONOSVIZZEROdiFormia CASADELSOLECLINICATOMMASOCOSTAdiFormia ISTITCHIRORTOPTRAUMATOLOGICO CASADICURASANMARCOClinicheModernediLatina CDCCITTA`DIAPRILIA ISTIT.FISIOTERAPICOC.FRANCESCHINIdiSabaudia CDC'VILLASILVANA'diAprilia LTTot FR ASL ISTITUTO FRTot. NSIS Programmati P.O.UnificatoFrosinoneAlatri OSP.CIVILES.S.TRINITA`diSora OSP.CIVILEGEMMADEBOSISdiCassino CDCPRIV.S.ANNAS.R.LCASSINO CDCPRIV.VILLAGIOIASORA CDCPRIV.VILLASERENACASSINO CDCPRIV.SANTATERESAISOLALIRI EXCENTERHOSPITAL'SANRAFFAELE'CASSINO I.N.I.DIV.DISTACCATACITTA`BIANCA Totalecomplessivo DH/Post acuzie Totale Diff. 40

51 Allegato2.Confrontofraassettopostilettoattuale(NSISgiugno2014)epostilettoprogrammati ,perAreametropolitanaRomaeProvince 41

52 Allegato3.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)ecomparto (pubblicoeprivato) Popolazioneanagrafica: Tipologia PLNSIS(A) PLNSISper1.000ab PLprogrammati 2014/2015(B) PLprogrammati 2014/2015per1.000ab. Diff.PL(C=BA) Acuti , ,87 6 Riab+Ldg 429 0, , Totalepubblico , , Acuti , ,05 97 Riab+Ldg , ,59 4 Totaleprivato , ,64 93 OPBG* 479 0, ,08 TOTALE , ,68 24 *postilettoutilizzatiperlapopolazioneresidente 42

53 Allegato4.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)edareaterritoriale a) Acuti AREATERRITORIALE Popolazione residente PLNSISACUTI PLProgrammati2014/2015ACUTI Ordinari DH Totale 43 Rapporto PL/POP Ordinari DH Totale Rapporto PL/POP AreametropolitanaRoma , ,22 VT , ,26 RI , ,47 LT , ,56 FR , ,16 Totale , ,99 b) PostAcuti AREATERRITORIALE Popolazione residente PLNSISPOSTACUTI PLProgrammati2014/2015POSTACUTI Ordinari DH Totale Rapporto PL/POP Ordinari DH Totale Rapporto PL/POP AreametropolitanaRoma , ,75 VT , ,47 RI , ,22 LT , ,42 FR , ,70 Totale , ,69

54 c) Totale AREATERRITORIALE Popolazione residente Acuti (Ord+DH) Postacuti (Ord+DH) PLNSIS PLProgrammati2014/2015 Totale Rapporto PL/POP Acuti (Ord+DH) Postacuti (Ord+DH) Totale Rapporto PL/POP AreametropolitanaRoma , ,98 VT , ,73 RI , ,69 LT , ,98 FR , ,86 Totale , ,68 44

55 Allegato5.ElencoIstituticonrelativoruoloinalcuneretiassistenziali ASLterritoriale Istituto Comune Emergenza Ictus Cardiologica Trauma Perinatale Emergenzapediatrica RMA POLICLINICOUMBERTOI Roma DEAII UTNII E+CC CTS II Hub(Medica) RMA SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI Roma DEAI TNV/PSe C PST II RMB AOUPTV Roma DEAI UTNII E+CC CTZ RMB POLICLINICOCASILINO Roma DEAI TNV/PSe E PST II RMB SANDROPERTINI Roma DEAI TNV/PSe E PST I Spoke RMA AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA Roma DEAII TNV/Pse E CTZ II RMC S.EUGENIO Roma DEAI UTNI E CTZ II Spoke RMC MADREGIUSEPPINAVANNINI Roma DEAI TNV/PSe E PST I RMC FABIAMATER Roma I RMD AOSANCAMILLOFORLANINI Roma DEAII UTNII E+CC CTS II Hub(Chirurgica) RMD G.B.GRASSI Roma DEAI TNV/PSe E PST I Spoke RMD CITTA'DIROMA Roma I RME POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C. Roma DEAII UTNII E+CC CTS II Hub(Medica/Neuroch.) RME AOUSANT`ANDREA Roma DEAI UTNI E+CC PST Spoke RME S.FILIPPONERI Roma DEAI TNV/PSe E PST I RME SANPIETROFATEBENEFRATELLI Roma DEAI TNV/PSe C PST II Spoke RME SANTOSPIRITO Roma DEAI TNV/PSe E PST I RME AURELIAHOSPITAL Roma DEAI TNV/PSe C PST I RME SANCARLODINANCY Roma PS RME OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE' Roma PS I RME SANTAFAMIGLIA Roma I RMF SANPAOLO Civitavecchia DEAI TNV/PSe C PST I Spoke RMF PADREPIO Bracciano PS RMG S.GIOVANNIEVANGELISTA Tivoli DEAI TNV/PSe E PST I Spoke RMG L.PARODIDELFINO Colleferro PS TNV/PSe C PST RMG CONIUGIBERNARDINI Palestrina PS TNV/PSe PST I Spoke RMG SSGONFALONE Monterotondo PS RMG A.ANGELUCCI Subiaco PS RMH OSP.RIUNITI Albano/Genzano PS TNV/PSe C PST(Albano) I Spoke RMH S.SEBASTIANO Frascati PS TNV/PSe C PST RMH OSP.ANZIONETTUNO Anzio DEAI TNV/PSe C PST I Spoke RMH OSP.PAOLOCOLOMBO Velletri DEAI TNV/PSe PST I Spoke RMH CASADICURAS.ANNA Pomezia PS TNV/PSe C PST VT BELCOLLE Viterbo DEAI UTNI E CTZ II Spoke VT OSPEDALEDICIVITACASTELLANA Civitacastellana PS VT OSPEDALEDITARQUINIA Tarquinia PS VT CIVILEDIACQUAPENDENTE Acquapendente PS RI S.CAMILLODELELLIS Rieti DEAI UTNI E PST I Spoke RI F.GRIFONI Amatrice PS LT S.MARIAGORETTI Latina DEAII UTNI E CTZ I Spoke LT DONOSVIZZERO Formia DEAI TNV/PSe E* PST I Spoke LT POLATINACENTRO TerracinaFondi PS TNV/PSe PST(Terracina) I(Fondi) Spoke(Fondi) LT CASADICURACITTA`DIAPRILIA Aprilia PS TNV/PSe I LT ISTITCHIRORTOPTRAUMAT. Latina PSSPEC FR F.SPAZIANI Frosinone DEAI UTNI E CTZ I Spoke FR OSPEDALECIVILE Cassino DEAI TNV/PSe C PST I Spoke FR SSTRINITA` Sora PS TNV/PSe C PST I Spoke FR SANBENEDETTO Alatri PS RMA BAMBINOGESU' Roma DEAII II Hub(M/NCH/C) *Emodinamicah12 NOTA:Perladescrizionedegliacronimivedilegendaapag.48 45

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57 Allegato6.SchedepersingoloIstitutodiricovero NelleschedeperIstitutoipostilettosonodistribuitiincinqueAree,mantenendodistintiquellidiMalattie Infettive,PsichiatriaeDetenuti. Area medica M. Comprende in un unico aggregato, laddove presenti nell istituto, tutte le discipline mediche (Medicina generale, Allergologia, Angiologia, Dermatologia, Ematologia, Gastroenterologia, Geriatria, Immunologia, Malattie endocrine del ricambio e nutrizione, Medicina nucleare, Nefrologia, Neurologia, Oncoematologia, Oncologia, Pneumologia, Reumatologia), tenendo distinta quella di Cardiologica(codice08). AreachirurgicaC.Comprendeinununicoaggregato,laddovepresentinell istituto,lespecialitàdichirurgia generale, Ginecologia 3, Oculistica, Odontoiatria e stomatologia, Ortopedia e traumatologia, Otorinolaringoiatria, Urologia, tenendo distinte quelle di Cardiochirurgia (codice 07), Chirurgia maxillo facciale(codice10),chirurgiaplastica(codice12),chirurgiatoracica(codice13),chirurgiavascolare(codice 14),Neurochirurgia(codice30),Nefrologia(trapiantorene)(codice48). AreaCriticaAC.ComprendeAstanteria/BreveOsservazione/Medicinad urgenza,grandiustionati,terapia intensiva,unitàcoronarica,utn. Area MaternoInfantilePediatricaMIP. Comprende le specialità di Ostetricia 3, Neonatologia, Terapia intensiva neonatale, Pediatria, Chirurgia pediatrica, Nefrologia pediatrica, Neonatologia, Neurochirurgia pediatrica,neuropsichiatriainfantile,oncoematologiapediatrica. PostacuziePA.Comprendelalungodegenzamedica(codice60),lariabilitazione(codici28,56e75). ImodulipolispecialisticidiDHmedico(codice02)echirurgico(codice98)ricomprendonolespecialitàdelle relative Aree, mantenendo la specificità per l Area MaternoInfantilePediatrica, Psichiatria, Malattie InfettiveeRiabilitazione. 3 IPLdelladisciplina37(ostetriciaeginecologia)sonostaticonteggiatiseparatamenteperl Ostetricia(ricompresinell Areamaternoinfantile)ela Ginecologia(ricompresinell Areachirurgica);ilriproporzionamentoèstatoeffettuatoinbaseallapercentualedigiornateprodotterispettivamente perlamdc14( Gravidanza,partoepuerperio )elamdc13( Malattieedisturbidell apparatoriproduttivofemminile ). 47

58 LegendaBoxpostiletto Area M AreaMedica C AreaChirurgica AC AreaCritica MIP AreaMaternoInfantilePediatrica PA PostAcuzie LegendaBoxRuolonellaRete Reteemergenza: Reteperinatale: Retepediatrica: Retecardiologica: Reteictus: Retetrauma: PS;DEAIlivello;DEAIIlivello I= I livello dell Accordo StatoRegioni 16 dicembre 2010 (ex II livello DCA 56/10) II livello= II livello dell Accordo StatoRegioni 16 dicembre 2010 (presenza di TINcomprensivadiSubintensiva)(exIIIlivelloDCA56/10) Hub=centrodiriferimentoperemergenzapediatricamedicae/ochirurgica Spoke=PS/DEAinIstitutoconrepartodipediatria C=Cardiologia/UTIC E=Ccardiologia/UTICconserviziodiemodinamica E+CC=Cardiologia/UTICconserviziodiemodinamicaeCardiochirurgia TNV/PSe=TeamNeuroVascolaree/oProntoSoccorso esperto (Nodi periferici) UTNI=UnitàdiTrattamentoNeurovascolarediIlivello(Spoke) UTNII=UnitàdiTrattamentoNeurovascolarediIIlivello(Hub) PST=PresidiodiProntoSoccorsoperTraumi(SpokediILivello) CTZ=CentroTraumidiZona(SpokediIILivello) CTS=CentroTraumidiAltaSpecializzazione(Hub) 48

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