MARCA DA BOLLO DA EURO 14,62 Associazioni/Enti ONLUS esenti 19 occupazione suolo pubblico RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER OCCUPAZIONE TEMPORANEA DEL SUOLO PUBBLICO COMUNALE - CANTIERI EDILI, STRADALI E TRASLOCHI IL/LA SOTTOSCRITTO/A (consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 ) Cognome Nome Nato/a a Prov Nazione il / / Cittadinanza C.F. Residente in Prov Indirizzo n. Piano Interno Tel. fisso Cell. email in qualità di: titolare dell omonima Impresa individuale: con sede nel Comune di (Prov. ) Indirizzo n. P.IVA: esercente l'attività di legale rappresentante della società: denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di (Prov. ) Indirizzo n. P.IVA: esercente l'attività di CHIEDE l autorizzazione ad occupare il suolo pubblico comunale in n. nel periodo compreso dal / / al / / dalle ore alle ore per una sup. di mq per lavori di tramite: Modulo 81-04 Pag. 1
area di cantiere larghezza m x lunghezza m = mq autocarro larghezza m x lunghezza m = mq ponteggio metallico a suolo larghezza m x lunghezza m = mq ponteggio metallico a sbalzo larghezza m x lunghezza m = mq gru edile larghezza m x lunghezza m = mq altro (specificare) modifiche alla circolazione: NO SI (specificare quali e allegare alla presente il modello per il rilascio di ordinanza TO 1) di essere in possesso di regolare C.E. rilasciata in data / / n di aver presentato regolare D.I.A. in data / / prot. n di essere in possesso del previsto parere della / / prot. n Sovrintendenza regionale competente rilasciato in data altro di accettare le condizioni contenute nel Regolamento comunale sul C.O.S.A.P. e nelle disposizioni legislative in vigore, nonché tutte le altre norme che l Amministrazione comunale intenda prescrivere in relazione alla presente domanda ed a tutela del pubblico transito e della pubblica proprietà. che il nominativo del responsabile tecnico reperibile 24/24h è: COMUNICA Cognome Nome Tel. fisso Cell.. l allegato 2) per ponteggi, gru edile, cantieri: ponteggi di altezza sino a 20 m l allegato 3) per ponteggi, gru edile, cantieri: ponteggi di altezza superiore a 20 m l allegato 4) per scavi stradali l allegato 5) per cantieri semplici e traslochi Modulo 81-04 Pag. 2
RICHIESTA DI ORDINANZA DA RE ALLA DOMANDA DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO (TO 1) (La richiesta deve essere presentata almeno 10 giorni prima della decorrenza del provvedimento) Sulla/e via/e _ La temporanea istituzione dei seguenti modifiche alla circolazione: CHIUSURA STRADA (solo in casi di estrema complessità dei lavori e/o vie secondarie) DIVIETO DI SOSTA : ambo i lati - lato : nord est sud ovest SENSO UNICO ALTERNATO DI MARCIA SENSO UNICO ALTERNATO DI MARCIA SEMAFORIZZATO INVERSIONE DI SENSO DI MARCIA LIMITAZIONI VIARIE ALTRO Da attivarsi sul tratto compreso tra Per una durata prevista dal giorno / / dalle ore alle ore al giorno / / dalle ore alle ore nel/i giorno/i dalle ore alle ore (più date) TI: bozzetto/schizzo planimetrico con evidenziati i tratti interessati e sensi di marcia; Altro Modulo 81-04 Pag. 3
PER PONTEGGI, GRU EDILE, CANTIERI: PONTEGGI DI ALTEZZA SINO A 20M (TO 2) 1) Elaborato grafico comprendente: un estratto di planimetria catastale in scala 1:1000 con evidenziato il fabbricato oggetto di intervento; una planimetria in scala non inferiore ad 1:200 riportante le misure dell'occupazione prevista nonché le quote relative alla larghezza della carreggiata e dei marciapiedi presenti ed alla larghezza residua delle suddette parti stradali rispetto all area di occupazione; le viste in prospetto e sezione in scala non inferiore ad 1:200, riportanti le misure del ponteggio; il tutto redatto e firmato da tecnico abilitato (geometra, architetto o ingegnere); 2) Copia dell'autorizzazione ministeriale relativa alla costruzione ed all'impiego del ponteggio metallico allegata, assieme alla relazione tecnica di cui all'art. 31 del D.P.R. 07/01/1956 n. 164, al libretto del ponteggio rilasciato dalla ditta costruttrice; 3) Copia degli schemi-tipo di montaggio individuati per l esecuzione del ponteggio riportati nella sopraccitata relazione, per la parte relativa alle viste in pianta, in sezione ed in prospetto; 4) Dichiarazione congiunta riportante le generalità e le firme del Responsabile del cantiere e del Coordinatore della sicurezza in fase di esecuzione, dalla quale risulti che il ponteggio verrà realizzato in conformità agli schemi-tipo prescelti ed alle istruzioni per il montaggio, l impiego e lo smontaggio del ponteggio stesso, contenute anch esse nella medesima relazione; 5) Relazione sulle misure di sicurezza per assicurare l'incolumità dei pedoni e dei terzi in genere (descrizione delle opere di protezione e di segnalazione del ponteggio metallico e delle altre opere di cantiere) sottoscritta dai soggetti indicati al punto precedente; 6) Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL Targhe Giorni Orari; 7) Documentazione relativa a eventuale gru edile. di essere in possesso della documentazione e delle certificazioni di cui ai punti 2, 3, 4 e 5 oppure di essere in possesso del P.O.S. o del P.I.M.U.S. che attestino quanto contenuto nei punti di cui sopra; di essere in possesso di regolare C.E. n. del / / o di aver presentato regolare D.I.A. in data / / prot. n e di non aver ricevuto dinieghi di sorta. di allegare documentazione dell eventuale gru edile Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: _ Modulo 81-04 Pag. 4
PER PONTEGGI, GRU EDILE, CANTIERI: PONTEGGI DI ALTEZZA SUPERIORE A 20M (TO 3) 1) Elaborato grafico comprendente un estratto di planimetria catastale in scala 1:1000, con evidenziato il fabbricato oggetto di intervento, ed una planimetria in scala non inferiore ad 1:200 riportante le misure dell'occupazione prevista nonché le quote relative alla larghezza della carreggiata e dei marciapiedi presenti ed alla larghezza residua delle suddette parti stradali rispetto all area di occupazione, redatto e firmato da tecnico abilitato (geometra, architetto o ingegnere); 2) Progetto del ponteggio metallico redatto e firmato da ingegnere o architetto abilitati all'esercizio della professione (art. 32 D.P.R. 07/01/1956 n. 164), comprendente: a) disegni esecutivi (art. 33 D.P.R. 164/56) in scala non inferiore ad 1:100 con viste in pianta, in sezione ed in prospetto con riportate altresì: l'indicazione del tipo di ponteggio usato; le generalità e la firma del progettista, salvo i casi di cui al n. 7 dell'art. 31 del D.P.R. 164/56; i sovraccarichi massimi per metro quadrato di impalcato; l indicazione degli appoggi e degli ancoraggi; b) calcolo eseguito secondo le istruzioni approvate nell'autorizzazione ministeriale di cui all'art. 30 del DPR 164/56 ed in riferimento alla Circolare del Ministro del Lavoro n. 149/85; c) copia dell'autorizzazione ministeriale alla costruzione e all'impiego del ponteggio metallico allegata, assieme alla relazione tecnica di cui all'art. 31 del DPR 164/56, al libretto del ponteggio rilasciato dalla ditta costruttrice; 3) Relazione sulle misure di sicurezza per assicurare l incolumità dei pedoni e dei terzi in genere (descrizione delle opere di protezione e di segnalazione del ponteggio metallico e delle altre opere di cantiere) sottoscritta dai soggetti indicati al punto precedente; 4) Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL Targhe Giorni Orari; 5) Documentazione relativa a gru edile. di essere in possesso della documentazione e delle certificazioni di cui ai punti 2, 3, 4 e 5 oppure di essere in possesso del P.O.S. o del P.I.M.U.S. che attestino quanto contenuto nei punti di cui sopra; di essere in possesso di regolare C.E. n. del / / o di aver presentato regolare D.I.A. in data / / prot. n e di non aver ricevuto dinieghi di sorta. di allegare documentazione dell eventuale gru edile Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: Modulo 81-04 Pag. 5
PER SCAVI STRADALI (TO 4) 1. Planimetria con l indicazione delle misure dell occupazione richiesta in scala 1:200. 2. Planimetria vistata da parte del Servizio Idrico Integrato dell Area T2 (sito ad Aosta (AO), in via Parigi n. 196 tel. 165/300600) nel caso di allacciamenti all acquedotto e/o fognatura di essere in possesso della seguente documentazione: 1. provvedimento che autorizza l esecuzione dei lavori (C.E. n. del / / )D.I.A. in assenza di dinieghi presentata il / / prot. n. ) e in caso di allacciamenti ad edifici o di lavori all interno dell area a vincolo sovrintendenza, autorizzazione preventiva della sovrintendenza stessa (L.R. n. 56/83) prot. n. del / / 2. Disciplinare di concessione per l occupazione permanente del sottosuolo pubblico comunale per lavori di privati, da parte della Soc. Telecom, Soc. FastWeb, Soc. Wind, Soc. Deval e Soc. Italgas (per quest ultima solo per strade regionali) avente i seguenti estremi: n. del / / 3. Contratto di allacciamento alla fognatura e/o di fornitura o allacciamento all acquedotto avente i seguenti estremi: prot. n. del / / Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: _ Modulo 81-04 Pag. 6
PER CANTIERI SEMPLICI E TRASLOCHI (TO 5) 1. Planimetria con l indicazione delle misure dell occupazione richiesta in scala 1:200. di essere in possesso della seguente documentazione: 1. provvedimento che autorizza l esecuzione dei lavori (C.E. n. del / / )D.I.A. in assenza di dinieghi presentata il / / prot. n. ) e in caso di allacciamenti ad edifici o di lavori all interno dell area a vincolo sovrintendenza, autorizzazione preventiva della sovrintendenza stessa (L.R. n. 56/83) prot. n. del / / Veicoli da autorizzare al transito ed alla sosta nelle ZTL, targhe, giorni, orari: _ Modulo 81-04 Pag. 7
OBBLIGHI DEL RICHIEDENTE 1. Obbligo di apposizione di segnaletica secondo le vigenti disposizioni, obbligo nei confronti del quale provvederà per conto proprio attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni impartite dal Personale della Polizia Locale; 2. Obbligo della cura e manutenzione della predetta segnaletica e della responsabilità Penale e Civile che comporta; 3. Obbligo dell occultamento di tutta la segnaletica già presente sulle strade, oggetto del cantiere e di modifiche alla circolazione, in contrasto con quella della viabilità provvisoria autorizzata, nonché il ripristino della segnaletica previgente dopo il termine dei lavori; 4. Obbligo di effettuare i ripristini nei tempi e secondo le modalità previste nell Atto concessorio e nel disciplinare ad esso allegato; 5. Essere a conoscenza delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dal DPR 445/2000 art. 76 comma 1-2-3 e successive modificazioni; 6. Essere consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il richiedente decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall art. 11 comma 3 del DPR 20/10/1998 n. 403 Modulo 81-04 Pag. 8