La presente segnalazione deve essere presentata almeno 10 GIORNI prima della data della manifestazione.

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1 COMUNE DI UMBERTIDE Comando Polizia Municipale Piazza Matteotti, Umbertide (PG) Tel 075/ Fax 075/ PEC:comune.umbertide@postacert.umbria.it Al Sindaco del Comune di Umbertide Al Responsabile del Servizio Polizia Municipale e Commercio OGGETTO: SCIA - segnalazione certificata di inizio attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande in occasione di sagre, fiere, manifestazioni religiose, tradizionali e culturali o eventi locali straordinari. (Art. 19 Legge 241/90 e art. 41 del Decreto Legge n. 5). La presente segnalazione deve essere presentata almeno 10 GIORNI prima della data della manifestazione. Il sottoscritto nato a il e residente a in via n. C.F. telefono/cell in riferimento alla manifestazione/ sagra/ festa paesana denominata che si svolgerà dal al in località/ presso in qualità di: responsabile dell attività di somministrazione temporanea titolare dell impresa individuale legale rappresentante dell impresa denominata P.IVA con sede in con N. di iscrizione al Registro delle imprese e- mail Pagina 1 di 5

2 per i cittadini stranieri: il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al S E G N A L A ai sensi dell art. 19 della Legge 241/1990 l inizio dell attività temporanea per la somministrazione di alimenti e bevande in occasione di (specificare tipologia e denominazione della manifestazione): per il periodo dal al nei locali / area pubblica siti in Via n. (per le manifestazioni all'aperto indicare con precisione l'ubicazione dell'area occupata e allegare la planimetria). IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni false. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del Decreto Legislativo 59/2010; che nei propri confronti e in quelli dei preposti alla somministrazione non sussistono cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del Decreto Legislativo n. 159 del (c.d. Codice Antimafia); di essere a conoscenza che l attività è subordinata al rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia igienico-sanitaria ed alla preventiva segnalazione all ASL1 di Città di Castello; di essere a conoscenza dei limiti di rumorosità per l area interessata dalla manifestazione e dalla somministrazione. (barrare le voci che interessano) di avere la disponibilità dei locali a titolo di ; di avere la disponibilità dell area pubblica di metri x metri come da concessione n. rilasciata in data ; di avere la disponibilità dell area pubblica di metri x metri a seguito di deliberazione dell Amministrazione del Comune di Umbertide concedente il patrocinio per la manifestazione; che per l attività di somministrazione di alimenti e bevande si prevede l utilizzo di bombole a g.p.l. e si dichiara la corretta installazione da parte di ditta abilitata o tecnico abilitato. che per l attività di somministrazione di alimenti e bevande NON si prevede l utilizzo di bombole a g.p.l.; Pagina 2 di 5

3 che nel corso della manifestazione verranno realizzati eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali o comunque saranno impiegati strumenti di diffusione sonora (per esempio stereo, radio o altre tipologie di strumentazione (in tal caso è necessario allegare relazione di impatto acustico); che nel corso della manifestazione NON saranno impiegati strumenti di diffusione sonora (per esempio radio o altre tipologie di strumentazione) NÉ verranno realizzati eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali; Il sottoscritto segnala che i soggetti preposti/addetti alla somministrazione degli alimenti e bevande sono: 1. (cognome e nome) nato 2. (cognome e nome) nato 3. (cognome e nome) nato 4. (cognome e nome) nato 5. (cognome e nome) nato (per ulteriori nominativi allegare elenco aggiuntivo). di essere informato, ai sensi del Dlgs 196/2003 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Allegati obbligatori: copia della notificazione sanitaria inviata alla ASL1 di Città di Castello e attestazione di spedizione o di ricezione; planimetria in scala dell area pubblica o privata oggetto della manifestazione; fotocopia del documento del dichiarante; fotocopia dei documenti d identità dei preposti/addetti alla somministrazione; autocertificazione requisiti ai fini della dichiarazione antimafia (allegato 1); Pagina 3 di 5

4 documentazione di previsione di impatto acustico ai sensi dell art. 8 della legge 447/1995 laddove vengano utilizzati strumenti di diffusione sonora quali radio, strumentazione di diffusione sonora o altre tipologie di strumentazione oppure nel caso in cui vengano realizzate manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali (art. 4 del D.P.R. 227/2011); consenso dei proprietari dell area privata oggetto della manifestazione (necessaria per installazioni su area privata). Data FIRMA Pagina 4 di 5

5 ALLEGATO 1 DOCUMENTAZIONE ANTIMAFIA (del responsabile dell attività di somministrazione, amministratori, soci o preposti alla somministrazione) art. 85 decreto legislativo n. 159 del 06/09/2011 (codice antimafia). Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 commi 1, 2, 3 e 4 del D. Lgs. 59/2010 e degli articoli 11 e 92 del R.D. n. 773/1931; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al Decreto Legislativo n. 159 del 06/09/2011 (antimafia). Dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/00 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni false. FIRMA Pagina 5 di 5