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S.C.I.A. somministrazione NON SERVE MARCA DA BOLLO Allo Sportello Unico Imprese del Comune di 1.Dati impresa SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) ATTIVITA' DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia E-mail telefono/cellulare In quità di: Comune Via, Piazza n. C.A.P. titolare dell omonima impresa individue: PARTITA IVA (se già iscritto) Denominazione con nel Comune di Fax. Provincia Via/piazza n CAP N. di iscrizione Registro imprese d CCIAA di lege rappresentante della società, associazione o organismo collettivo: Denominazione/ragione socie con nel Comune di PARTITA IVA (se diversa d ) Provincia Via/piazza n CAP N. di iscrizione Registro imprese d CCIAA di E-mail autorizzato ad inoltrare la presente in forza dei poteri conferitigli dai patti socii, SEGNALA Ai sensi dell'articolo della L.R. n. e successive modifiche ed integrazioni: L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE 2. Definizione dell'attività Per somministrazione di imenti e bevande si intende, la vendita per il consumo sul posto, che comprende tutti i casi in cui gli acquirenti consumano i prodotti nei loci dell esercizio o in una superficie aperta pubblico, intesa come adiacente o pertinente loce, appositamente attrezzati e gestiti per la funzionità dell esercizio. Gli esercizi di somministrazione di imenti e bevande sono costituiti da un unica tipologia così definita: esercizi per la somministrazione di imenti e bevande. Ti esercizi possono somministrare anche le bevande coliche di qusiasi gradazione. 1

3. Tipo di attività esercitata Nell ambito della tipologia prevista dla legge, indicare l attività che si intende esercitare: esercizio di somministrazione di imenti e bevande tipologia Ristorante esercizio di somministrazione di imenti e bevande tipologia Bar esercizio di somministrazione di imenti e bevande tipologia Ristorante + Bar somministrazione di imenti e bevande svolta durante MANIFESTAZIONI TEMPORANEE somministrazione di imenti esercitata in forma SECONDARIA e COMPLEMENTARE rispetto l'attività PRINCIPALE 1 di 4. Vidità A carattere: permanente stagione d d 5. Ubicazione L'esercizio ha nei loci ubicati in: Comune: Frazione: Via, n.: Piano: Foglio/mapp./sub. Insegna dell'esercizio: Di avere la disponibilità dei loci in quanto: in proprietà in affitto tro (specificare) da persona fisica: da società: Cognome e nome Denominazione Con superficie di somministrazione: Tote superficie di somministrazione 2 : mq. 6. Caratteristiche dei loci Indicare le caratteristiche dei loci: L'attività di somministrazione deve essere esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d'uso dei loci. 7. Intervento previsto Subingresso in attività esistente (affitto/acquisto di azienda/ecc.) Trasferimento di Ampliamento di superficie 2

8. Subingresso in attività esistente Subentrerà la ditta: Denominazione /P.IVA A seguito di: compravendita donazione affitto d'azienda fusione successione flimento tre cause reintestazione con inizio attività con sospensione dell'attività fino contratto stipulato in data rep. notaio successione di morte di ovvero avvenuta il in corso di registrazione (legare certificato notarile o dichiarazione di successione) registrato/a a il n. vol. Insegna dell'esercizio: 9. Trasferimento di L'attività viene esercitata nel nuovo esercizio ubicato in: Comune: Frazione: Via, n.: Piano: Foglio/mapp./sub. Insegna dell'esercizio: Di avere la disponibilità dei loci in quanto: in proprietà in affitto tro (specificare) da persona fisica: da società: Cognome e nome Denominazione Con superficie di somministrazione: Tote superficie di somministrazione 2 : mq. 10. Ampliamento di superficie L'esercizio (meglio specificato punto 5) a seguito di ampliamento di superficie risulta avere ora una superficie di somministrazione tote di: mq. 3

11. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA INOLTRE - Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.; - Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui l articolo 71, commi 1 e 2 del D.Lgs. n. 59/2010; - Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui l articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); - Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professioni di cui l articolo 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010, come di seguito indicato: da compilare da imprese individui di aver frequentato con esito positivo un corso di formazione professione per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli imenti, istituito o riconosciuto dle regioni o dle province autonome di Trento e Bolzano; nome dell Istituto oggetto del corso anno di conclusione di aver prestato la propria opera, per meno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio, precedente presso imprese esercenti l attività nel settore imentare o nel settore della somministrazione di imenti e bevande, in quità di dipendente quificato addetto la vendita, o l amministrazione o la preparazione degli imenti, o in quità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in quità di coadiutore familiare, comprovata dl iscrizione l Istituto nazione per la previdenza socie (INPS); nome impresa nome impresa nome cooperativa que dipendente quificato, d que socio lavoratore, d que coadiutore familiare, regolarmente iscritto l INPS, d di aver esercitato in proprio, per meno due anni, anche non consecutivi, nell ultimo quinquennio l attività di commercio relativa settore imentare e di somministrazione di imenti e bevande: Tipo di attività: d Registro Imprese CCIAA di R.E.A. n. (parere ministerie n. 53422 del 18/05/2010) di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche trienne, o di tra scuola ad indirizzo professione, meno trienne, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti commercio, la preparazione o la somministrazione degli imenti; Diploma di conseguito in data Laurea in conseguita in data presso presso essere stato iscritto registro esercenti il commercio (REC) di cui la Legge 11/06/1971, n.426 (Disciplina del commercio), per uno dei gruppi merceologici individuati dle lettere a), b) e c) dell articoli 12, comma 2, del D.M. n. 375/1988, ovvero per l attività di somministrazione di imenti e bevande, svo cancellazione d medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti: Iscrizione REC presso la Camera di Commercio di n. in data per: le seguenti tabelle merceologiche l'attività di somministrazione di imenti e bevande (parere ministerie n. 53422 del 18/05/2010) 4

da compilare da società, associazioni o organismi collettivi Che uno dei requisiti professioni previsti dl articolo 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010, per svolgere l attività di vendita dettaglio del settore imentare è posseduto d Sig. che ha compilato la dichiarazione, in quità di: lege rappresentante della società, associazione o organismo collettivo; designato preposto dla società, associazione o organismo collettivo; - Che i loci dell attività di somministrazione di imenti e bevande sono conformi le vigenti norme urbanistiche ed edilizie e di destinazione d uso dei loci ed vigente regolamento edilizio; concessione edilizia autorizzazione edilizia permesso a costruire D.I.A./S.C.I.A. attestazione di conformità e certificato di agibilità (indicare gli estremi edilizi posseduti) - Che gli impianti instlati nei loci di cui trattasi sono stati reizzati secondo la regola d arte, in conformità la normativa vigente, per i qui è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto dell articolo 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37; (indicare gli estremi delle dichiarazioni di conformità la regola d arte possedute) dichiarazione di conformità dichiarazione di conformità dichiarazione di conformità - Che i loci dell attività di somministrazione di imenti e bevande sono in possesso dei requisiti igienico-sanitari previsti dle vigenti disposizioni in materia; (indicare gli estremi della NOTIFICA IGIENICO SANITARIA presentata ai sensi del Regolamento (CE) n.852/2004 sull igiene dei prodotti imentari) ASL di Data Autorizzazione/Notifica - Che i loci dell attività di somministrazione di imenti e bevande sono conformi ai criteri di sorvegliabilità ed ispezionabilità dei loci, ai sensi del Decreto del Ministero dell Interno 17/12/1992, n. 564 e successive modificazioni ed integrazioni; - Che nell esercizio dell attività di somministrazione di imenti e bevande: non si producono emissioni in atmosfera; le emissioni in atmosfera prodotte possono essere considerate emissioni scarsamente rilevanti agli effetti dell inquinamento atmosferico, ai sensi dell articolo 272, commi 1 e 5 del D.Lgs. n. 152/2006; (indicare gli estremi della comunicazione di ricadere in te elenco presentata) comunicazione - Che non vengono superati i limiti di emissione ed il limite differenzie stabiliti con D.P.C.M. 14/11/1997, per la classe di appartenenza dove è situato l esercizio ; - Che per l esercizio dell attività di somministrazione di imenti e bevande viene presentata la documentazione di previsione di impatto acustico prevista dl articolo 8, commi 4, 5 e 6 della Legge 26/10/1995, n. 447 e relativa documentazione tecnica a firma di tecnico abilitato iscritto nell apposito Albo regione; (indicare gli estremi della documentazione di previsione di impatto acustico presentata) 5

- Che nell esercizio dell attività di somministrazione di imenti e bevande: per scarichi in pubblica fognatura le acque reflue originate hanno caratteristiche quitative assimilabili le acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e che l impianto fognario e l lacciamento la pubblica fognatura è stato reizzato a norma delle vigenti disposizioni e del vigente regolamento degli scarichi dell Ente gestore; per scarichi fuori fognatura che le acque reflue originate hanno caratteristiche quitative assimilabili le acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 ed in possesso della prescritta autorizzazione lo scarico; (indicare gli estremi dell atto posseduto) autorizzazione/titolo edilizio - Che l esercizio dell attività di somministrazione di imenti e bevande: non è soggetta rilascio del certificato di prevenzione incendi di cui l elenco del D.M. 16/02/1982, pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi; è soggetta preventivo controllo ed possesso del certificato di prevenzione incendi di cui l elenco del D.M. 16/02/1982; (indicare gli estremi del C.P.I.. ovvero della D.I.A. Mod. PIN4 presentata in attesa del soprluogo VV.F.) certificato prevenzione incendi denuncia inizio attività (Mod.PIN4) 6

Il sottoscritto segnante inoltre dichiara : - Di esporre in un luogo ben visibile l interno dell esercizio, una tabella descrittiva dei giochi proibiti - Di provvedere entro i termini prescritti, quora non già effettuata, l iscrizione nel Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio per l attività di cui trattasi; - Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni peni nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti fsi, richiamate dl articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, quora d controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 12. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il que le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzioni da parte del Comune. 13. Normativa La presente segnazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.), viene effettuata ai sensi della L.R. n. 29/2005 e successive modificazioni ed integrazioni, del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 (Attuazione della direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercato interno) e dell articolo 49, comma 4-bis del testo vigente del D.L. n. 78/2010, con il que si è riformulato il testo dell articolo 19 della Legge n. 241/1990. Ai sensi di quanto disposto dl articolo 152, 2 comma del Regolamento di esecuzione del TULPS, così come modificato d D.P.R. n. 311/2001, la presente dichiarazione di inizio attività, svolge anche la funzione di licenza ai fini dell articolo 86 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. n. 773/1931. Allegati: fotocopia semplice documento di identità vido del/i dichiarante/i; dichiarazione disponibilità dei loci o copia del contratto di locazione o tra dimostrazione disponibilità dei loci; estratto di mappa in sca 1:2.000 con indicazione dell'ubicazione e punti di riferimento dei loci; copia planimetria dei loci in sca 1:50 o 1:100 datata, firmata e quotata da un tecnico abilitato con indicazione delle entrate -uscite -vetrine, delle superfici l'interno dell'edificio, comprese quelle scoperte destinate la somministrazione in mq., della superficie per attività di svago in mq., della superficie dei servizi (cucine, depositi, igienici, ecc.) degli eventui loci interni non aperti pubblico e degli eventui parcheggi; per le società: visura camere o copia dell'atto costitutivo; documentazione di impatto acustico redatta da un tecnico competente in acustica ambiente; dichiarazione di tecnico abilitato relativamente la sicurezza dei loci e prevenzione incendi; Sezione Dichiarazioni di tre persone (In caso di società, va compilato da tutte le persone (amministratori, soci) di cui D.P.R. 252/1998 art.2 : per S.n.c.: tutti i soci; per S.p.A., S.a.s., S.a.p.a., S.r.l. tutti i legi rappresentanti), legando copia del documento di riconoscimento in corso di vidità ; tro Data Il dichiarante firma da apporre davanti dipendente addetto oppure legare copia di un documento di identità in corso di vidità 7

Cognome DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate l'art.2 del DPR n.252/1998 (solo per le società, associazioni o organismi collettivi quando è compilato il quadro autocertificazione) Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui l articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui l articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti fsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice pene e delle leggi specii in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il que le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzioni da parte del Comune. Data Il dichiarante firma da apporre davanti dipendente addetto oppure legare copia di un documento di identità in corso di vidità Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui l articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui l articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti fsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice pene e delle leggi specii in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il que le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzioni da parte del Comune. Data Il dichiarante firma da apporre davanti dipendente addetto oppure legare copia di un documento di identità in corso di vidità Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui l articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui l articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti fsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice pene e delle leggi specii in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il que le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzioni da parte del Comune. Data Il dichiarante firma da apporre davanti dipendente addetto oppure legare copia di un documento di identità in corso di vidità 8

Dichiarazione del lege rappresentante o preposto in possesso del requisito professione per l'attività di somministrazione di imenti e bevande Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso:M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. In quità di lege rappresentante in quità di designato preposto DICHIARA 1. Di accettare la nomina di preposto per l attività di commercio del settore merceologico imentare; 2. Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui l articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n. 59/2010; 3. Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui l articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); 4. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professioni di cui l articolo 71, c. 6, del D.Lgs. n.59/2010, come di seguito indicato: 4.1. aver frequentato con esito positivo un corso di formazione professione per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli imenti, istituito o riconosciuto dle regioni o dle province autonome di Trento e Bolzano; nome dell Istituto oggetto del corso anno di conclusione 4.2 aver prestato la propria opera, per meno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio, precedente presso imprese esercenti l attività nel settore imentare o nel settore della somministrazione di imenti e bevande, in quità di dipendente quificato addetto la vendita, o l amministrazione o la preparazione degli imenti, o in quità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in quità di coadiutore familiare, comprovata dl iscrizione l Istituto nazione per la previdenza socie (INPS); nome impresa nome cooperativa que dipendente quificato, d que socio lavoratore, d que coadiutore familiare, regolarmente iscritto l INPS, d 4.3 aver esercitato in proprio, per meno due anni, anche non consecutivi, nell ultimo quinquennio l attività di commercio relativa settore imentare e di somministrazione di imenti e bevande: Tipo di attività: d Registro Imprese CCIAA di R.E.A. n. (parere ministerie n. 53422 del 18/05/2010) 4.4 essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche trienne, o di tra scuola ad indirizzo professione, meno trienne, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti commercio, la preparazione o la somministrazione degli imenti; Diploma/Laurea di conseguito/a in data presso 4.5 essere stato iscritto registro esercenti il commercio (REC) di cui la Legge 11/06/1971, n.426 (Disciplina del commercio), per uno dei gruppi merceologici individuati dle lettere a), b) e c) dell articoli 12, comma 2, del D.M. n. 375/1988, ovvero per l attività di somministrazione di imenti e bevande, svo cancellazione d medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti: Iscrizione REC presso la Camera di Commercio di n. in data per (parere ministerie n. 53422 del 18/05/2010) Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il que le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzioni da parte del Comune. Data Il dichiarante firma da apporre davanti dipendente addetto oppure legare copia di un documento di identità in corso di vidità 9

Note: 1 E' soggetto la segnazione certificata di inizio attività l'esercizio della somministrazione di imenti e bevande da effettuarsi: - negli esercizi di cui l'articolo 67, comma 1, lettera b); - negli esercizi situati l'interno delle aree di servizio delle strade extraurbane principi, delle autostrade, nelle stazioni dei mezzi di trasporto pubblico e nei mezzi di trasporto pubblico; - nelle mense aziendi e negli spacci annessi ad aziende, amministrazioni, enti, ONLUS, associazioni e scuole nei qui la somministrazione viene effettuata esclusivamente nei confronti del persone dipendente e degli studenti; - nel domicilio del consumatore; - nelle attività svolte in forma temporanea; - nelle attività svolte direttamente, nei limiti dei loro compiti istituzioni, da amministrazioni pubbliche, associazioni di volontariato, ONLUS, associazioni, cooperative senza fini di lucro, ospedi, case di cura, parrocchie, oratori, comunità religiose, asili infantili, case di riposo, caserme, stabilimenti delle forze dell'ordine; - l'interno di musei, teatri, cinema, se da concerto, se per riunioni e convegni; - nei circoli privati aderenti a enti e organizzazioni nazioni con finità assistenzii riconosciuti a norma di legge; quora i circoli privati non aderiscano ai predetti organismi, trova applicazione il regime di cui l'art.68 L.R. 29/2005, comma 1. 2 la superficie appositamente attrezzata per essere utilizzata per la somministrazione; rientra in essa l area occupata da banchi, scaffature, tavole, sedie, panche e simili, nonché lo spazio funzione esistente tra dette strutture; non vi rientra l area occupata da magazzini, loci di lavorazione, cucine, uffici e servizi. 10