CAT. 10 B ALBO NAZIONALE GESTORI AMBIENTALI SEZIONE PROVINCIALE DI BOLZANO (istituita presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Bolzano) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10) Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa, con sede in-, via, cod.fiscale/partita I.V.A. ed il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza in qualità di responsabile tecnico dell impresa, consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10 CHE LE SEGUENTI ATTREZZATURE: DICHIARANO 1. IMPIANTI DI ESTRAZIONE ED ESTRATTORI D'ARIA, DOTATI DI FILTRI ASSOLUTI 1/10
2. UNITÀ DECONTAMINAZIONE ANCHE MODULARI/PREFABBRICATE 2/10
3. UNITÀ FILTRAZIONE ACQUA 4. ASPIRATORI CON FILTRI ASSOLUTI 3/10
5. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DELLE VIE RESPIRATORIE (MASCHERE) 4/10
6. AIRLESS (POMPE PER SPRUZZARE INCAPSULANTI) 5/10
7. CAMPIONATORI D'ARIA PERSONALI E AMBIENTALI 8. MISURATORI DI DEPRESSIONE 6/10
9. GENERATORI DI FUMO 7/10
10. UNITA DI RISCALDAMENTO ACQUE 8/10
DICHIARANO INOLTRE CHE IL VALORE COMPLESSIVO DI TUTTE LE ATTREZZATURE IN DOTAZIONE DELL IMPRESA INSERITE NELLA PRESENTE DICHARAZIONE CORRISPONDE A EURO... E CHE LE SUDDETTE ATTREZZATURE SONO CONFORMI ALLE NORME VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI LAVORATORI..., li... Firma del Legale Rappresentante Firma del Responsabile Tecnico...... estremi del documento di riconoscimento Documento... n.... Rilasciato il... da... estremi del documento di riconoscimento Documento... n.... Rilasciato il... da... N.B. - La dichiarazione sostitutiva dell atto notorio in un istanza ovvero contestuale, collegata o richiamata dalla stessa non è soggetta ad autentica. Tale dichiarazione può essere: a) sottoscritta davanti all impiegato addetto; b) sottoscritta dal dichiarante prima della presentazione. In tal caso, come anche nell ipotesi di invio a mezzo posta o di presentazione da parte di un terzo, è necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento dei sottoscritti. NOTE (1) Sommare il valore di ogni singola attrezzatura valutato al costo storico (valore dell ultimo acquisto) risultante dalla contabilità dell impresa se l attrezzatura è di proprietà, dalla documentazione in possesso dell ultimo acquirente se tenuta in usufrutto o presa in leasing, dal tenore del patto se acquisita con dominio. (2) Riportare la media degli anni decorsi dalle date di acquisizione delle attrezzature. (3) Indicazione della regolare attività di manutenzione delle attrezzature. (4) Giudizio sullo stato di conservazione complessivo delle attrezzature. 9/10
Hinweis über die Verarbeitung personenbezogener Daten Informativa breve sul trattamento dei dati personali (GDPR 679/2016, Art. 13 und Art. 14) (GDPR 679/2016, art. 13 e art. 14) Wir weisen Sie darauf hin, dass diese Daten zu diesem Zweck erhoben und verarbeitet werden: Verwaltungsverfahren für die Eintragung, Änderung, Erneuerung und Löschung der Eintragung in das Nationale Verzeichnis der Umweltfachbetriebe oder anderer vom MD 120/2014 i. g. F. vorgesehenen Verfahren. Sie können jederzeit Zugang zu Ihren Daten beantragen, deren Richtigstellung oder Streichung und die anderen Rechte des Betroffenen gemäß GDPR 679/2016 geltend machen. Weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite unter www.handelskammer.bz.it Dienstleistungen Umweltschutz Verzeichnis Umweltfachbetriebe Privacy. Informiamo che i presenti dati vengono raccolti e trattati per questo motivo: procedimenti amministrativi di iscrizione, variazione, rinnovo e cancellazione dell iscrizione all Albo nazionale gestori ambientali o di altro procedimento previsto dal DM 120/2014 e successive modifiche ed integrazioni. Lei può chiedere in ogni momento l accesso ai Suoi dati, la correzione o la cancellazione dei dati personali e avvalersi di tutti diritti dell interessato previsti dal GDPR 679/2016. Ulteriori informazioni possono essere consultate sul sito internet www.camcom.bz.it Servizi Tutela dell ambiente Albo gestori ambientali Privacy. 10/10