DOLORE DI SPALLA DA PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

DOTT. MICHELE A. VERDANO SPECIALISTA IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DOLORE DI SPALLA DA PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI PAZIENTE

Dott. Michele A. Verdano La spalla e tra le articolazioni piu mobili del nostro corpo e questa ampia mobilita e dovuta a vari fattori : la testa omerale quasi sferica si articola con la glenoide piu piccola e piatta l articolazione e chiusa da un ampia ed elastica capsula articolare. I movimenti attivi sono assicurati da 4 tendini e relativi muscoli detti CUFFIA DEI ROTATORI che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del soffitto acromiale. Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una PATOLOGIA DELLA CUFFIA dei ROTATORI. Infatti, gia dopo i 35-40 anni puo iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia caratterizzato da perdita di elasticità, microcalcificazioni con dolore dopo sforzi prolungati e notturno. In questa fase la terapia è conservativa (medica e riabilitativa), non chirurgica e si può facilmente giungere alla guarigione. Se il processo degenerativo tendineo si cronicizza, la cuffia dei rotatori può iniziare ad usurarsi contro il soffitto acromiale nei ripetuti movimenti ad arto sollevato e le possibilità di guarire si riducono. Infine, se questo processo di degenerazione e di usura tendinea persiste (facilitato dalle eventuali deformazioni artrosiche dell acromion) o se avviene un trauma alla spalla, si giunge alla ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI.

A questo punto, lo specialista potrà consigliarvi il trattamento chirurgico, dopo aver valutato l età, le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, il tipo di lesione presente e le aspettative personali. I movimenti ripetuti della spalla durante l attività lavorativa e/o sportiva possono causare infiammazione dei tendini della cuffia e della borsa sub-acromiale. Questa situazione viene definita come TENDINITE e/o BORSITE e viene trattata con farmaci anti-infiammatori, ghiaccio, riposo,terapia fisica antalgica ed eventuale terapia infiltrativa. Se lo stato flogistico permane, può avvenire una progressiva deposizione di sali di calcio(normalmente presenti in circolo) nello spessore dei tendini della cuffia. Si parla in questo caso di TENDINOPATIA CALCIFICA che viene trattata con terapia medica, riabilitativa ed eventualmente con onde d urto. Solo nei rari casi In cui la calcificazione persiste si può ricorrere all intervento chirurgico di pulizia del tendine.

I tendini della cuffia indeboliti dal processo flogistico persistente e dalla degenerazione legata all età, iniziano ad usurarsi contro la superficie inferiore del soffitto acromiale che puo essere costituzionalmente più curvo, più uncinato o può deformarsi con l età. Si parla in questo caso di SINDROME DA CONFLITTO (tra la cuffia e il soffitto acromiale) caratterizzata da dolore in attività ad arto sollevato e può determinare rotture parziali dei tendini della cuffia. Questa situazione se non curata con adeguata terapia fisica e riabilitativa può portare all intervento chirurgico. Il persistente attrito tra cuffia ed acromion e/o traumi alla spalla (da caduta o da sforzo) possono provocare la ROTTURA della CUFFIA dei Rotatori. Quando ciò avviene vi è dolore intenso e parziale o completa incapacità ad eseguirei normali movimenti della spalla. Dopo adeguata terapia medica e riabilitativa vi può essere una riduzione del dolore e una progressiva ripresa funzionale, per cui l indicazione all intervento di revisione ed eventuale sutura della cuffia, deriverà da un scrupoloso esame clinico e da completo esame strumentale. Tutte queste informazioni concorrono assieme all età del paziente e alle sue richieste funzionali, all eventuale indicazione chirurgica

LA VALUTAZIONE DELLO SPECIALISTA ORTOPEDICO Per poter inquadrare il paziente in una di queste fasi della malattia tendinea, è necessario che lo specialista esegua un accurata visita durante la quale valuterà l articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, eseguirà dei test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale. Il dolore potrà rendere difficoltoso l esame clinico per cui si renderà necessario eseguire uno o più accertamenti strumentali VALUTAZIONE RADIOLOGICA Evidenzia eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma del soffitto acromiale, ed eventuali alterazioni artrosiche. VALUTAZIONE ECOGRAFICA Studia con modalità dinamica e spesso comparativa la struttura e lo spessore dei tendini della cuffia, individua e misura lesioni parziali o a tutto spessore(complete); è facilmente ripetibile e quindi utile per monitorare la malattia tendinea. L esame radiologico e quello ecografico sono i primi accertamenti da eseguire in un dolore di spalla. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Attraverso campi magnetici è in grado di studiare sia l osso che i tessuti molli (tendini e muscoli) e in particolare è in grado di fornire allo specialista importanti informazioni sull estensione del danno, sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei muscoli e quindi di poter decidere sull eventuale intervento.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO Prevede il riposo da attività ad arto elevato o che comportino sollevamento di pesi, il ghiaccio 10 minuti diverse volte al giorno e terapia medica con anti-infiammatori nelle fasi acute o a prevalenza infiammatoria. Se il dolore è molto intenso, potranno essere utilizzate infiltrazioni sub-acromiali di cortisone e anestetico. La terapia fisica nelle sue diverse forme (Laser, Tens etc) potrà essere utile nel migliorare il dolore e la funzione. Molto importante è la riabilitazione sia in palestra che in piscina riabilitativa con lo scopo di ricentrare la testa omerale e di rinforzare i muscoli della cuffia e ri-elasticizzare la capsula articolare. TRATTAMENTO CHIRURGICO Se il dolore e la funzionalità non migliorano, se gli esami strumentali hanno evidenziato lesioni tendinee, lo specialista potrà consigliarle l intervento chirurgico tenendo conto naturalmente dell età, delle condizione di salute generale e delle richieste funzionali. E importante chiedere al medico i rischi e le possibili complicanze, l obbiettivo dell intervento e quale sarà il possibile decorso post-operatorio. L intervento potrà essere eseguito in day-surgery o in ricovero ordinario, in anestesia generale o locale, in chirurgia aperta o in artroscopia, in relazione all organizzazione della struttura ospedaliera, del tipo di lesione e della esperienza dell equipe chirurgica.

CHIRURGIA ARTROSCOPICA L artroscopia è una metodica mini invasiva che si avvale di una ottica collegata a una telecamera e a un monitor, introdotta nell articolazione attraverso piccole incisioni cutanee. Questo sistema consente di ispezionare l articolazione e lo spazio sub-acromiale in modo da poter confermare la diagnosi pre-operatoria e di evidenziare lesioni non identificate con gli esami strumentali. Inoltre, consente di valutare l elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all eventuale sutura. L intervento nella patologia della cuffia dei rotatori prevede il trattamento dell eventuale lesione tendinea (pulizia, asportazione della calcificazione reinserzione della cuffia con suture e viti metalliche in titanio o bio-riassorbibili) l eventuale acromionplastica cioe l asportazione di una parte di soffitto osseo per aumentare lo spazio tra acromio e cuffia ed il trattamento delle lesioni associate (Capo Lungo del Bicipite, acromion-claveare, rigidita capsulare ). In casi particolari l intervento puo essere completato a cielo aperto ( MINI-OPEN). Quali sono le possibili complicanze? Le PRINCIPALI complicanze possibili sono: 1. Dolore e rigidità post-operatorie; l utilizzo di farmaci e borsa del ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore nel post-operatorio, che generalmente regredisce dopo 2-3 giorni. E possibile che in forma più lieve, persista una sintomatologia algica per 2-3 mesi dopo l intervento. La rigidità di spalla dopo artroscopia di spalla ha un tasso d incidenza di circa 2,7 %, secondo dati in letteratura. 2. Ri-rotture di cuffia: si verificanoin una percentuale che varia dal dal 10 % al 50%; questo potrebbe o meno necessitare un re-intervento. 3. Complicanze tecniche; l intervento chirurgico viene effettuato per sua natura attraverso strutture muscolari, vasi sangugni e nervi; quest ultimi possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 1% al 2% in questo tipo d intervento. La maggior parte di queste lesioni regredisce dopo un certo periodo. 4. Infettive; nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere

trattata con le appropriate terapie del caso (ulteriore terapia antibiotica, eventuale intervento di revisione chirurgica) 5. Tromboemboliche; in letteratura sono descritti casi eccezionali (< 1 %) in cui possono verificarsi complicanze di questo tipo che dovranno essere trattate con le specifiche misure terapeutiche IMPORTANTE: IN CASO DI ASSOLUTA IRREPARABILITA DELLA CUFFIA POTRA ESSERE ESEGUITA SOLO LA PULIZIA ARTICOLARE O UNA RIPARAZIONE PARZIALE CON OBIETTIVI LIMITATI. DOPO L INTERVENTO Come ci si sentirà al risveglio? Quanto è necessario stare in ospedale? Al risveglio dopo l intervento chirurgico il paziente avrà una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica. Al risveglio l arto operato sarà inoltre contenuto in un tutore antirotatorio. Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 2-3 giorni, salvo complicazioni. Verrà applicato un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista, sarà consigliata una terapia medica, un protocollo riabilitativo previa visita fisiatrica e saranno comunicate la date dei controlli successivi. Qual è il trattamento da effettuare dopo l intervento chirurgico? Durante le degenza in ospedale, dopo l intervento, verrà iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che il paziente DOVRA CONTINUARE anche dopo le dimissioni e che generalmente prevede un iniziale mobilizzazione passiva per le prime 3-4 settimane e una successiva graduale mobilizzazione attiva dell articolazione. Il processo riabilitativo dura circa 3-4 mesi e generalmente, al termine, il paziente può ricominciare con le normali attività lavorative, previa visita di controllo in ambulatorio di ortopedia. E necessario ricordare che il graduale recupero della forza dell arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al grado della debolezza e del dolore precedenti all intervento.

E IMPORTANTE SAPERE - L OBBIETTIVO PRINCIPALE DELL INTERVENTO E LA RIDUZIONE DEL DOLORE e nei casi di grave deficit funzionale l obbiettivo e la ripresa di una funzionalita SUFFICIENTE per la vita di relazione (non LAVORATIVA). - NON E POSSIBILE GARANTIRE LA RICOSTRUZIONE ANATOMICA DELLA CUFFIA in caso di GRAVE RETRAZIONE, PERDITA DI ELASTICITA, PERDITA O SCARSA QUALITA DEL TESSUTO TENDINEO ( elementi spesso valutabili solo al momento dell intervento ). E spesso necessario eseguire la tenotomia ( sezione) del Capo Lungo del Bicipite ( per degenerazione o instabilita ) che potra comportare : dolore anteriore o crampi per 3 mesi e/o deformita minima della regione bicipitale ma senza nessun deficit funzionale. - IN CASI di assoluta irreparabilita POTRA ESSERE ESEGUITA SOLO LA PULIZIA ARTICOLARE O UNA RIPARAZIONE PARZIALE con obbiettivi limitati. - E possibile che l intervento possa proseguire a cielo aperto per caratteristiche della lesione o per problemi tecnici - NON si può prevedere una RIPRESA DI FORZA soprattutto se c e ipotrofia o degenerazione muscolare pre-operatoria (quindi non si puo garantire ripresa di lavoro pesante). La riabilitazione a secco e in piscina dura dai 3 ai 5 mesi a secondo della gravità della lesione e PUO ESSERE ACCOMPAGNATA DA DOLORE per 3-4 mesi indipendentemente dal tipo e gravità della lesione. Una delle complicanze possibili dopo intervento di riparazione cuffia può essere la CAPSULITE ADESIVA ( RIGIDITA ): in tale caso decorso post-operatorio sarà più complesso e prolungato con possibile riduzione di articolarità finale. - La percentuale di RI-ROTTURA della cuffia varia dal 10 % al 50 % nelle varie casistiche influenzate ETA, DALL AMPIEZZA DELLA LESIONE. dalla retrazione, dall ipotrofia e degenerazione grassa muscolare. - La percentuale di RE-INTERVENTO per DOLORE o RIGIDITA o RI-ROTTURA è del 5%-10%.

PROGRAMMA POSTOPERATORIO Dimissione il pomeriggio stesso in caso di intervento in Day Surgery, dimissione il giorno il o nei giorni successivi in caso di ricovero ordinario. Si Mantiene il TUTORE ORTOPEDICO per 25-30 giorni, salvo diversa prescrizione e si abbandona progressivamente. Se prescritto, noleggiare il Mobilizzatore Continuo Passivo (KINETEC di SPALLA) nei tempi e modalità indicate. PRENOTARE subito la VISITA FISIATRICA URGENTE prescritta dal medico di reparto, presso la U.O. Medicina Riabilitativa o contattare il centro riabilitativo di fiducia. Assicurarsi che il programma riabilitativo possa essere avviato nei tempi indicati per ciascun intervento. La data e l orario della prima medicazione sono indicate nella lettera di dimissione, i successivi controlli verranno effettuati presso il reparto, su indicazione del Medico ed a prenotazione interna. Il numero di tali controlli sarà variabile in base alla tipologia del trattamento e del decorso clinico. IMPORTANTE: portare SEMPRE ai controlli tutta la documentazione relativa all intervento eseguito

Norme da seguire: Non si deve mangiare o bere dalla mezzanotte del giorno precedente all intervento chirurgico. È auspicabile arrivare all intervento chirurgico con una situazione muscolare il più possibile conservata. ( muovere e rinforzare il più possibile i muscoli della spalla con l aiuto di un fisioterapista); Non fumare nella settimana precedente e successiva all intervento (il fumo può inibire la cicatrizzazione!!!!!) NOTA: La presente guida serve a integrare un approfondito colloquio informativo che il paziente deve avere con l ortopedico. (e necessario CHIEDERE QUANTO PIU POSSIBILE E CHIARIRE OGNI DUBBIO E INCERTEZZA SULL INTERVENTO!) SEDI DI ATTIVITA' AMBULATORIALE POLIAMBULATORIO SALUSER PARMA VIA VERDI 27 TEL 0521 200698, 0521 200955 POLIAMBULATORIO FITNESSCENTER VIA GALILEO GALILEI 9 PARMA TEL 0521 284935, 349 5426846 POLIAMBULATORIO PRIVATO CENTRO MEDICO VIA FRATELLI CERVI 59 REGGIO EMILIA TEL 0522 385412 POLIAMBULATORIO CO.ME.TE. CASALMAGGIORE (CR) VIA 4 NOVEMBRE TEL 0375 42380, 0375 41641 POLIAMBULATORIO CENTRO MEDICO LE GRAVINE GINOSA (TA) TEL 099 8244944, 099 8291155