PDF 7. Impianti nella mandibola, se l osso è apparentemente insufficiente per l effettuazione di una Protesi Implantare Fissa. Le immagini dei casi chirurgici/protesici, sono visibili da pagina 4. Quando inseriamo nell osso un impianto standard (lungo 10 millimetri e largo 4 millimetri), occorre che l osso sia alto almeno 11 millimetri e largo almeno 8 millimetri ( necessita cioè per prudenza, una dimensione ossea in eccesso di 1 millimetro in altezza e 4 in larghezza, cioè 2 millimetri per parte. Per valutare se l osso è sufficiente si procede: - per l altezza, con una radiografia endorale o panoramica digitale, che danno un immagine bidimensionale, - per lo spessore, nei casi di routine la palpazione in bocca della sede ricevente, stringendola fra due dita, dà informazioni al chirurgo esperto. Se però vogliamo informazioni ulteriori per l altezza, lo spessore e le strutture anatomiche da evitare chirurgicamente, (vasi arteriosi / venosi, nervi), occorre indagare con una immagine tridimensionale 1
che sarà data dalla TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) oppure dalla CBCT (Cone Beam Cat Scan). Il software dell apparecchio infatti ricostruisce delle immagini parassiali, come se tagliasse l osso perpendicolarmente, e in tal modo si possono vedere le dimensioni effettive dell osso (altezza larghezza e spessore) inclusi i vasi e i nervi contenuti all interno, che il chirurgo deve evitare di lesionare. Altre situazioni in cui la CBCT è utile: 1) nell intervento di ricostruzione ossea Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare (GRPSM), per vedere quanto osso residua in altezza sotto al Seno Mascellare, dopo l estrazione dei denti premolari/molari, e quanto in spessore.(vedi PDF8), 2) Nell estrazione dei denti del giudizio in inclusione profonda nell osso mandibolare, spesso vicini al nervo alveolare inferiore, la cui lesione accidentale STUDIO nel corso di tali ODONTOIATRICO estrazioni è possibile (vedi a Chirurgia orale Dente del giudizio: estrazione ). Torniamo alla mancanza di osso nella zona dei premolari/molari della mandibola posteriore e vediamo perché l osso può talora solo sembrare insufficiente. Ricordiamo che la Parodontite (vedi a Prevenzione PDF6), provoca la distruzione dell osso attorno ai denti. Se non curata per tempo, la inevitabile estrazione dei denti premolari e molari, comporta l abbassamento in altezza dell osso residuo (fino a pochissimi anche zero millimetri, per cui l inserimento di un impianto porterebbe alla lesione del nervo alveolare inferiore ). 2
Schema 1. Nella parte destra (sinistra del paziente) è stato ricostruito osso (colore marone)per aumentare la scarsità di osso residuato dopo le estrazioni. Se ciò non fosse stato fatto gli impianti partendo dall osso residuo (colore giallo), avrebbero tagliato il nervo sottostante. La distruzione ossea della Parodontite si verifica anche nelle zone anteriori (dei denti incisivi/canini) evidentemente, ma: 1) la quantità di osso anteriormente è maggiore, per cui la distruzione ossea non impedisce l inserimento di impianti, 2) il nervo alveolare inferiore finisce a livello del primo premolare e non è presente anteriormente (vedi PDF1 Alcune soluzioni Situazioni A2 e C2), per cui la distruzione ossea, anche importante, lascia comunque spazio per l inserimento degli impianti che si possono inserire senza rischio di danneggiarlo. Schema 2. Nel caso infatti che manchino tutti i denti della mandibola, il problema è generalmente risolvibile, in quanto permane appunto sempre osso sufficiente, (nella zona mandibolare anteriore, da premolare/canino di sinistra a canino/premolare di destra), per inserire 5 o 6 impianti e realizzare: - una Protesi Toronto fissa di 10/12 denti, (vedi PDF 4, Riabilitazioni implantari fisse quando mancano tutti i denti di una arcata, e PDF5 Riabilitazioni implantari fisse quando mancano tutti i denti), senza rischio di ledere il nervo, oppure - una Overdenture (vedi PDF6). In alcune situazioni però i denti anteriori permangano e occorre solo aggiungere denti nella mandibola posteriore. Ripetiamo che quando inseriamo nell osso un impianto standard (lungo 10 millimetri e largo 4 millimetri), occorre che l osso sia alto almeno 11 millimetri e largo almeno 8 millimetri. 3
Necessita cioè per prudenza una dimensione ossea in eccesso di 1 millimetro in altezza e 2 millimetri per parte. Se però l osso appare non sufficientemente alto e quindi lo spazio di sicurezza sopra al nervo alveolare inferiore é esiguo, sarà impossibile mettere impianti standard. Si potrà allora: 1) ricostruire l osso verticalmente (come nello schema 1), ma la tecnica è molto difficile, 2) ricorrere all uso di impianti più corti (8,5 mm oppure 7 mm) o addirittura a impianti cortissimi (6 o 5 millimetri) ma larghi. Il carico sopportabile da un impianto dipende da quanto contatto osseo abbia. Gli impianti cortissimi ma larghi compensano con la larghezza la scarsità della lunghezza, venendo spesso ad avere addirittura più STUDIO contatto osseo ODONTOIATRICO di un impianto standard! Naturalmente l indagine CBCT deve evidenziare dimensioni ossee sufficienti in larghezza (10 mm, oltre chiaramente a almeno 7 mm sopra al nervo). Vediamo la tecnica. Questa tecnica, richiede molta prudenza e un accurato studio radiografico in quanto contempla di avvicinarsi fino a 1 millimetro al nervo senza lederlo. E caratterizzata dall impiego di impianti più larghi di quelli comunemente impiegati (che arrivano a lunghezza di 6 millimetri massimo), che grazie alla loro larghezza (6,5 / 7 / 8 millimetri) possono dare un valido sostegno anche se cortissimi (7, 6, addirittura 5 millimetri). Abbiamo quindi la possibilità di protesizzare la mandibola posteriore con protesi fissa, in situazioni di altezza ossea bassa senza rischiare lesioni al nervo alveolare inferiore. Talora questi impianti larghissimi, non necessariamente corti, possono essere inseriti contemporaneamente all estrazione di un molare (che 4
lascia dopo l estrazione una cavità molto ampia dell ordine di 9 millimetri ) perché grazie alla loro larghezza, mettiamo un impianto largo 7 mm, più vicino alla parete ossea di quanto lo sia un impianto di 4 mm di larghezza ). Una condizione è però prioritaria, l osso deve essere largo a sufficienza e la parete ossea spessa.!!!! Caso 1. A sinistra. Nella RX panoramica prima del caso, si nota che l ultimo molare di sinistra completamente cariato va estratto. Contemporaneamente all estrazione sarà inserito (un unica anestesia quindi) un impianto largo 7mm e corto 7 mm. A destra. Nella RX panoramica del caso finito, si nota la distanza dal nervo alveolare inferiore dell impianto inserito (ultimo impianto di sinistra), e si nota la differenza di lunghezza con gli impianti normalmente impiegati (vedi davanti e a destra), e come l impianto assieme all impianto anteriore, supporti un ponte di 4 elementi (24 millimetri di lunghezza, un carico notevole!) A sinistra: il ponte di 4 corone in ceramica avvitato su 2 impianti, 5 anni dopo. A destra: l osso dell impianto in salute ottimale dopo 5 anni, la distanza dal nervo è sicura. 5
Caso 2. A sinistra. Contemporaneamente all estrazione sono stati inseriti due impianti (uno lungo 6 e largo 7,5 millimetri, il secondo lungo 6 e largo 6,5 millimetri. A destra la radiografia dopo 7 anni. Sopra. Il ponte dopo 7 anni. Caso 3. A sinistra, prima: il paziente si presenta con una grande ascesso, causato dal fallimento ( perimplantite ) del vecchio impianto a lama: deve essere estratto. A destra, dopo l estrazione, l osso residuato dopo la distruzione ascessuale sembra insufficiente per un impianto standard. 6
A sinistra. Dopo l estrazione l osso appare molto (troppo?) basso, distrutto. A destra. La visione tridimensionale della TAC, indica però un minimo di osso (parentesi rossa) sopra al nervo alveolare inferiore (freccia rossa). Sopra, nella simulazione. Si può quindi con molta prudenza inserire un impianto largo 7 millimetri e lungo 7 millimetri senza rischiare di ledere il nervo (freccia rossa). Sinistra. Il ponte sostenuto da due impianti standard davanti e uno corto e largo dietro. Destra. Nella RX si vede il ponte sostenuto da due impianti standard davanti 7
e un impianto di 7 millimetri di diametro e di 7 millimetri di lunghezza a prudente distanza dal nervo (trattino rosso). Caso 4. Sinistra, prima: tutti i denti della mandibola devono essere estratti per la parodontite. Verranno inseriti, contemporaneamente alle estrazioni, 6 impianti ( 4 davanti e 2 cortissimi posteriormente ). Destra, dopo: STUDIO la protesi definitiva ODONTOIATRICO fissa di 12 denti in ceramica, supportata dai 6 impianti. Sorriso. Sopra. Radiografia Panoramica dopo. L ultimo impianto di destra è largo 5 millimetri e lungo 6 mm, l ultimo impianto a sinistra è largo 5mm e lungo 5mm). 8
Sinistra: radiografia endorale digitale dell impianto di destra, largo 5 millimetri e lungo 6 mm. Destra: radiografia endorale digitale dell impianto di sinistra, largo 5 millimetri e lungo 5 mm. Caso 5 Radiografia panoramica. Nella mandibola a destra, due impianti lunghi 5 millimetri (uno largo 6 mm l altro 6,5 mm). Nella mandibola a sinistra un impianto lungo 6 mm e largo 6 mm. Nella mascella a sinistra, dove l osso era alto solo 2 mm è stata inserito un impianto lungo 6 mm e largo 7mm con minirialzo (vedi PDF 8). 9
Prima. Dopo: sorriso. In certe situazioni l osso mandibolare, si presenta di altezza adeguata ma di spessore insufficiente, cioè stretto. Si ricorre allora a tecniche di allargamento come: A. La tecnica split crest (cioè divisione e STUDIO allargamento ODONTOIATRICO della cresta). Dividendo per lungo l osso mandibolare, troppo stretto essendo largo mettiamo 4 millimetri, in due metà e allargandole delicatissimamente, otterremo complessivamente i 6/7 millimetri richiesti in larghezza, per l inserimento di un impianto, di 3,5 o 4 millimetri. 10
A sinistra: la sella mandibolare sinistra si presentava stretta. A destra: la sella ossea è stata allargata e contemporaneamente sono stati inseriti due impianti. B. Innestando il tessuto osseo mancante. La sella mandibolare è troppo stretta, e non può contenere un impianto. Un blocchetto di osso prelevato da un sito donatore della bocca, vi viene avvitato e dopo 6 mesi avremo la larghezza di osso utile per l inserimento di un impianto. C. Ricostruendo l osso mancante. La sella mandibolare è troppo stretta, e non può contenere un impianto. La mandibola può essere allargata praticando ricostruzioni ossee con membrane o griglie, contemporaneamente all inserzione dell impianto, oppure precedentemente. 11
Sinistra: in questo caso il diametro della mandibola è insufficiente a contenere un impianto. Destra: il diametro dell impianto inserito era infatti superiore al diametro dell osso, e metà impianto era fuori dell osso. Sinistra: alla zona fenestrata è stato applicato un biomateriale ed una membrana, in attesa che vi si ricostituisse osso a completare il corretto sostegno dell impianto. Destra: dopo 6 mesi circa l osso ha sostituito il biomateriale, e il supporto osseo è sufficiente. 12