Marco Marietta. UOC Ematologia AOU Modena.

Anemia: prevenzione e trattamento per abbassare i rischi al parto. Marco Marietta UOC Ematologia AOU Modena marco.marietta@unimore.it

Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Ai sensi dell art. 76 sul Conflitto di Interessi, pag. 34 dell Accordo Stato-Regione del 2 febbraio 2017, dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Advisory board: Novo-Nordisk, BioVIIIx, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo Consulenza: Gilead, Kedrion, Octapharma Italy Relazioni a convegni: Novo-Nordisk, Orphan, Sanofi 2

Le parole sono crudeli, le parole sono malfide, travisano ciò che è nel cuore, nascondono il cuore, il cuore parla per tramite del silenzio. Chaim Potock Danny l eletto

Definizione di Anemia secondo OMS Valori di Emoglobina: Maschi <13.0 g/dl Femmine <12.0 g/dl (non in gravidanza) Gravide 11 g/dl

TREATMENT EFFECTS TREATMENT EFFECTS You conclude that you will have to make your first million on your own. In looking for insight on what actions you can take to bring about this objective (treatment effects), you conduct several randomized trials to estimate the causal effect of eating caviar. In these trials you recruit a large number of non-millionaires and randomly assign half of them to spend most of their income on caviar whereas the other half avoids it altogether. Regrettably, you find that not only does caviar not make you a millionaire, it has an unfortunate tendency to bankrupt a person.

Quali evidenze di quali rischi? Am J Obstet Gynecol 2013;209:51.e1-6 Hb<9 g/dl al momento del parto

Retrospective cohort study using the database of a single large obstetric center with a mean of 12,900 deliveries per year for July 2005 through December 2012 Hb at admission WHO criteria were used for assessing the severity of anemia: Mild (Hb 10.0-10.9 g/dl) = 6145 (8.1%) Moderate (Hb 7.0-9.9 g/dl) = 1823 (2.4%) Severe(Hb<7.0 g/dl)= 9 (0.01%)

Retrospective cohort study using the database of a single large obstetric center with a mean of 12,900 deliveries per year for July 2005 through December 2012 Hb at admission WHO criteria were used for assessing the severity of anemia: Mild (Hb 10.0-10.9 g/dl) = 6145 (8.1%) Moderate (Hb 7.0-9.9 g/dl) = 1823 (2.4%) Severe(Hb<7.0 g/dl)= 9 (0.01%) An increment of 1 g/dl in the Hb was associated with a reduction of 8.3% in Cesarean rate (OR, 0.92; 95% CI,0.88-0.95; p<0.001) although primary indications for Cesarean were similar in both groups

2 case-control studies to identify clinical risk factors for severe PPH after prelabor CD and intrapartum CD. Our study cohorts were identified from a population who delivered by CD at Lucile Packard Children s Hospital (LPCH), a tertiary care obstetric center, between January 2002 and December 2012. Hblevelatthedelivery

2 case-control studies to identify clinical risk factors for severe PPH after prelabor CD and intrapartum CD. Our study cohorts were identified from a population who delivered by CD at Lucile Packard Children s Hospital (LPCH), a tertiary care obstetric center, between January 2002 and December 2012. Hblevelatthedelivery

Case-control study to identify risk factors for severe PPH among a cohort of women who delivered at one of three hospitals in Norway between 2008 and 2011 Anemia in start of pregnancy (hemoglobin 9 g/dl)

Cohort study on 1007 pregnant women in Assam 28% (n=282) had the most recently recorded Hb in the first trimester 37%(n=372) in the second trimester 30%(n=302)inthethirdtrimester 5%(n=51)thedateofHbrecordwasnotavailable. 65.1% had mild anaemia/normal Hb levels 32.8% had moderate anaemia(n=330) 2.1%(n=21) had severe anaemia during the antenatal period Just over a quarter of women (n=141) received treatment for anaemia including iron supplementation, blood transfusion or other treatments(such as herbal remedies).

Nonostante i dati disponibili in letteratura sul ruolo dell anemia quale fattore di rischio per EPP siano controversi e basati su prove poco robuste, la documentata associazione dell anemia in gravidanza con numerosi esiti avversi materni e neonatali, il suo ruolo riconosciuto quale fattore di rischio per atonia uterina e trasfusioni materne e l elevata prevalenza della condizione anche nei paesi occidentali rimandano all importanza di diagnosticare e trattare questa condizione, per la quale disponiamo di test diagnostici e trattamenti efficaci.

Maternal iron requirements in a typical pregnancy = 1100 mg 300-350mgforthefetusandtheplacenta, 500mgfortheexpansionofthematernalRBCmass, 250 mg associated with blood loss during labor and delivery Dailyironrequirements:0.8mg(1 st trimester) 7.5mg(3 rd ). Daily average absorption of iron from western diets= 1-5 mg Pregnant women must draw upon iron stores, increasing the risk of iron-deficiency anemia. Recommendations: CDC:30mg/dayironsupplementatthefirstprenatalvisit WHO:60mg/day forallpregnant BCSH do not recommend any routine iron supplementation

Aniron-deficientpatientabsorbsupto28%oforaliron,if taken without food. The total iron absorbed increases with increasing doses to a maximum of 160 mg per day. Recent data suggest that twice and thrice daily supplementation have little added benefit over once daily Two weeksafterstartingoraliron,ahb increase of 1 gor more suggests adequate absorption. Replacement should be continued until iron stores are replenished (generally 2-3 months), and 6 weeks postpartum.

FERRITINA!!

La somministrazione di ferro per os è una modalità efficace ed economica per trattare i pazienti con anemia sideropenica stabili Fra le miriadi di sali di ferro presenti sul mercato, il più comunemente usato è il ferroso solfato; anche il ferroso gluconato è efficace La dose giornaliera raccomandata per adulti con carenza marziale è di circa 100 mg di ferro elementare somministrati in dosi frazionate lontano dai pasti

L aggiunta di vitamina C migliora l assorbimento Antiacidi e PPI riducono l assorbimento Attenzione ad altre cause di ridotto assorbimento: Infezione da HP celiachia Sonocomunquenecessarida 2 a 6 mesidi terapia per ripristinare le riserve e normalizzare la ferritina sierica

Così tanto? Il dosaggio si calcola per ciascun paziente secondo la carenza di ferro totale con la formula di Ganzoni: Carenza complessiva di ferro [mg] = peso corporeo [kg] x (Hb obiettivo- Hb attuale) [g/l] x 2.4 + 500 [ferro deposito] Sopra i 35 kg di peso corporeo: Hb obiettivo = 15 g/dl e ferro di deposito = 500 mg Hb (g/dl) Peso <70 Kg Peso > 70 kg > 10 1000 mg 1500 mg < 10 1500 mg 2000 mg

Così tanto? Hb (g/dl) Peso <70 Kg Peso > 70 kg > 10 1000 mg 1500 mg < 10 1500 mg 2000 mg Assorbimento Fe per os circa 10% Può arrivare al 28% a stomaco vuoto in pazienti con sideropenia Preparato Contenuto Fe ++ per compressa Durata della terapia in giorni (1 / 2 cp/die) Ferro solfato 325 mg 100 mg 150 / 75 Ferro glicina solfato 30 mg 250 /125

Indicazioni alla tp. marziale ev STABILITE Dimostrata inefficacia della terapia per os : Intolleranza Gastrectomia o by pass duodenale Infezione da HP Celiachia Malattia Infiammatoria Intestinale Cronica IRIDA Necessità di un rapido recupero: Grave sideropenia nel 2 e 3 trimestre di gravidanza Sanguinamento cronico non gestibile con ferro per os (es angiodisplasie) In sostituzione e trasfusioni quando non accettate per motivi religiosi Nell insufficienza renale cronica insieme con Epo

Preparati parenterali a base di ferro Confronto posologie e costi Principio attivo Farmaco Posologia In un uomo di 70Kg con Hb=9 g/dl, dose cumulativa: 1.500mg Costo Ferrigluconato sodico Ferlixit os iv 62,5mg 5ml Dose singola massima: 125 mg al giorno (Totale: 12 sedute) 24 fiale da 62,5mg = 21 Carbossimaltosio ferrico Ferinject inf 1fl 10ml 50mg/ml Ferinject inf 5fl 2ml 50mg/ml Dose singola massima 1.000 mg al giorno, non più di una volta alla settimana (Totale: 1-2 sedute) 3 fiale da 500 mg = 128 Ferrisaccarato Venofer ev 5f 5ml 20mg/ml Dose singola massima 200mg (2 fl) 3 volte a settimana (Totale: 8 sedute) 15 fiale da 100mg = 198

Ferrigluconato sodico (es. Ferlixit ) Studi NON pubblicati Studi pubblicati n. studi n. pazienti caratteristiche 2 151 Pz in emodialisi in terapia con eritropoietina Dato non esplicitato Risultati (reazioni avverse) Ipotensione (49%) 1 reazione potenzialmente letale in pz con storia di allergia ai farmaci 3 pz con reazioni gravi DATI POST-MARKETING Segnalati 1.649 pz con reazioni avverse (denominatore non noto) di cui: 546 gravi 20 di grado IV secondo la classificazione di Ring e Messmer (7 avevano storia di ipersensibilità) 6 morti (1 con storia di ipersensibilità)

Carbossimaltosio ferrico (Ferinject ) Studi inclusi n. studi n. pazienti Caratteristiche 29 (fase I-III) 6.608 (ev) Pz nefro, ginec., gastro, neuro, CV, anemia risultati 35 pz con eventi avversi 25 correlati ad assunzione 2 grado III, 1 grado IV DATI POST-MARKETING 393.160 pz/anno segnalati 236 casi di ipersensibilità (0,06%) 33 hanno richiesto ricovero ospedaliero 31 potenzialmente letali (6 con storia di ipersensibilità) 1 caso fatale

Le raccomandazioni EMA/AIFA su ferro ev Nonusareferroevinpzconipersensibilitàalferro Non usare in gravidanza se non assolutamente necessario. In ogni caso l uso dovrebbe essere limitato al II-III trimestre Usaresolo seibeneficiattesisuperano irischiinpaz. con allergie note o con patologie infiammatorie o del sistema immunitario (es. LES, AR), asma grave, eczema o altra allergia atopica che sono a rischio maggiore di reazioni di ipersensibilità.

Le raccomandazioni EMA/AIFA su ferro ev Somministrare: secondo la posologia e metodo di somministrazione descritti in scheda tecnica ove sia immediatamente disponibile personale qualificato, in grado di valutare e gestire reazioni anafilattiche/anafilattoidi e apparecchiature di rianimazione Monitorare i pazienti per la comparsa di eventuali segni di ipersensibilità durante e per almeno 30 minuti dopo ogni somministrazione

ma non solo

Anemia sideropenica diagnosi con: Inizia terapia marziale per os 100 mg/die (es ferroso solfato, 1 cp/die lontano dai pasti) Terapia tollerata Emocromo dopo 1 mese Terapia non tollerata (dopo tentativo con altro composto rispettando le dosi) Casi particolari: Gastrectomia o by pass duodenale Infezione da HP / Celiachia Malattia Infiammatoria Intestinale Cronica IRIDA Grave sideropenia nel 2 e 3 trimestre di gravidanza Sanguinamento cronico non gestibile con ferro per os(es angiodisplasie) In sostituzione e trasfusioni quando non accettate per motivi religiosi Nell insufficienza renale cronica insieme con Epo Aumento di Hb > 1 g/dl Continua tp. per os per 2-3 mesi in base a fabbisogno di Ferro calcolato per ripristinare ferritina Mancato aumento dihb>1g/dl MMG invia a Ambulatorio AUSL per tp. infusiva con scheda anamnestica e indicazione posologia totale del Ferro calcolata sec schemi