Appropriatezza prescri-va della terapia marziale: che cosa dice la le4eratura. Marco Marie4a UOC Ematologia AOU Modena

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1 Appropriatezza prescri-va della terapia marziale: che cosa dice la le4eratura Marco Marie4a UOC Ematologia AOU Modena

2 Ai sensi dell art. 3.3 sul Confli3o di Interessi, pag. 17 del Regolamento Applica=vo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, io so3oscri3o Do4. Marco Marie4a dichiaro che negli ul=mi due anni ho avuto i seguen= rappor= ricevendo compens individuali con soggeg portatori di interessi commerciali in campo sanitario:! Partecipazione ad Advisory Board per l Azienda Novo-Nordisk! Relazioni a congressi per la di4a Kedrion, Orphan, Novo-Nordisk

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6 " Epcidina regola metabolismo del ferro " Epcidina correla inversamente con biodisponibilità del ferro: se epcidina assorbimento del ferro " Miglior assorbimento per dosi di mg/die " Peggior assorbimento per dosi ripetute e >80 mg/die

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8 Sopra i 35 kg di peso corporeo: Hb obie-vo = 15 g/dl e ferro di deposito = 500 mg Hb (g/dl) Peso <70 Kg Peso > 70 kg > mg 1500 mg < mg 2000 mg

9 Hb (g/dl) Peso <70 Kg Peso > 70 kg > mg 1500 mg < mg 2000 mg Assorbimento Fe per os circa 10% Emoglobina Fe Terapia (quan\tà media per correggere la carenza) Hb = 9 g/dl Fe 1,5 g 2.5 mesi (os 200 mg/die) 70 kg

10 Sponsor: Luitpold Pharmaceu\cals Mancata risposta = aumento di Hb < 1 g/dl Solfato ferroso per os 65 mg x 3 x 14 gg Intolleranza Onken JE et al. TRANSFUSION 2014;54:

11 Solfato ferroso per os 65 mg x 3 x 14 gg Assorbimento = 10% TOTALE 277 mg mg Fe Carbossimaltosio e.v. Solfato ferroso per os 65 mg x 3 x 28 gg Assorbimento = 10% TOTALE 544 mg Hb (g/dl) Peso <70 Kg Peso > 70 kg < mg 2000 mg Onken JE et al. TRANSFUSION 2014;54:

12 Onken JE et al. TRANSFUSION 2014;54:

13 Indicazioni alla tp. marziale ev Dimostrata inefficacia della terapia per os : # Intolleranza # Gastrectomia o by pass duodenale # Infezione da HP # Celiachia # MalaGa Infiammatoria Intes=nale Cronica # IRIDA Necessità di un rapido recupero: # Grave sideropenia nel 2 e 3 trimestre di gravidanza # Sanguinamento cronico non ges=bile con ferro per os (es angiodisplasie) In sos=tuzione e trasfusioni quando non acce3ate per mo=vi religiosi Nell insufficienza renale cronica insieme con Epo

14 Indicazioni per tp.marziale ev Nell insuff renale cronica senza Epo Anemia persistente nonostante uso di Epo in paz neoplas=ci in chemioterapia Anemia delle flogosi croniche non responsiva all Epo Carenza marziale nello scompenso cardiaco Nei pazien= chirurgici per risparmiare trasfusioni

15 gluconato ferrico Ferlixit os/ev Fiale da 5 ml carbossimaltosio ferrico Ferinject ev Flac da 10 ml saccarato ferrico Venofer ev Fiale da 5ml Contenuto in Ferro/fiala Indicaz. Ter. Uso nei bambini COSTO FIALA (AUSL) 62,5 mg 500 mg 100 mg Anemie ferroprive: per via parenterale limitatamente ai pz nei quali il tra3am. per os non risul= efficace. 3 aa.: controindicato* 3-6 aa.: non raccomandato Carenza di Fe quando i prepara= per os sono inefficaci o non possono essere usa= non raccomandato so3o i 14 aa Carenza di ferro: quando vi è una esigenza clinica di rilascio rapido di Fe alle riserve di ferro; in pz non in grado di tollerare una terapia per os o non collaboran=; nelle MICI in fase agva in cui il Fe per os è inefficace sconsigliato l uso

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18 ! Dicembre 2011: richiesta della Francia all EMA di valutare la sicurezza delle preparazioni di ferro per via endovenosa! In Francia c era par=colare a3enzione alle preparazioni a base di ferro destrano a basso peso molecolare, in par=colare nelle donne in gravidanza con ipertonia uterina

19 Studi NON pubblica= Studi pubblica= n. studi n. pazienti caratteristiche Pz in emodialisi in terapia con eritropoie=na Dato non esplicitato Risultati (reazioni avverse) Ipotensione (49%)! 1 reazione potenzialmente letale in pz con storia di allergia ai farmaci! 3 pz con reazioni gravi DATI POST-MARKETING " Segnala= pz con reazioni avverse (denominatore non noto) di cui: # 546 gravi # 20 di grado IV secondo la classificazione di Ring e Messmer (7 avevano storia di ipersensibilità) # 6 mor= (1 con storia di ipersensibilità)

20 Studi valuta= n. studi n. pazien= Cara3eris=che risulta= ? 6 casi gravi di ipersensibilità (0,27%) DATI POST-MARKETING " pazien=/anno " segnala= 317 casi di ipersensibilità (0,002%) # 73 hanno richiesto ricovero in ospedale # 51 potenzialmente letali (8 con storia di ipersensibilità) # 9 mor= (6 correla= all assunzione di ferro EV)

21 Studi inclusi n. studi n. pazienti Caratteristiche 29 (fase I-III) (ev) Pz nefro, ginec., gastro, neuro, CV, anemia risultati! 35 pz con even= avversi! 25 correla= ad assunzione! 2 grado III, 1 grado IV DATI POST-MARKETING " pz/anno " segnala= 236 casi di ipersensibilità (0,06%) # 33 hanno richiesto ricovero ospedaliero # 31 potenzialmente letali (6 con storia di ipersensibilità) # 1 caso fatale

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23 " Non usare ferro ev in pz con ipersensibilità al ferro " Non usare in gravidanza se non assolutamente necessario. In ogni caso l uso dovrebbe essere limitato al II-III trimestre " Usare solo se i benefici a3esi superano i rischi in paz. con allergie note o con patologie infiammatorie o del sistema immunitario (es. LES, AR), asma grave, eczema o altra allergia atopica che sono a rischio maggiore di reazioni di ipersensibilità.

24 " Somministrare: # secondo la posologia e metodo di somministrazione descrig in scheda tecnica # ove sia immediatamente disponibile personale qualificato, in grado di valutare e ges=re reazioni anafilagche/anafila3oidi e apparecchiature di rianimazione " Monitorare i pazien= per la comparsa di eventuali segni di ipersensibilità durante e per almeno 30 minu= dopo ogni somministrazione

25 Proposta di schema opera=vo per una ges=one razionale, condivisa tra specialis= ed MMG, dei pazien= ambulatoriali con:! Anemia sideropenica

26 Inizia terapia marziale per os 100 mg/die (es ferroso solfato, 1 cp/die lontano dai pas8) Terapia tollerata Emocromo dopo 1 mese Terapia non tollerata (dopo tenta:vo con altro composto rispe:ando le dosi) Casi par\colari: Gastrectomia o by pass duodenale Infezione da HP / Celiachia MalaGa Infiammatoria Intes=nale Cronica IRIDA Grave sideropenia nel 2 e 3 trimestre di gravidanza Sanguinamento cronico non ges=bile con ferro per os (es angiodisplasie) In sos=tuzione e trasfusioni quando non acce3ate per mo=vi religiosi Nell insufficienza renale cronica insieme con Epo Aumento di Hb > 1 g/dl Con\nua tp. per os per 2-3 mesi in base a fabbisogno di Ferro calcolato per ripris\nare ferri\na Mancato aumento di Hb > 1 g/dl MMG invia a Ambulatorio AUSL per tp. infusiva con scheda anamnes\ca e indicazione posologia totale del Ferro calcolata sec schemi

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28 Principio Farmaco Posologia Costo a-vo In un uomo di 70Kg con Hb=9 g/dl, dose cumula=va: 1.500mg Ferrigluconato sodico Ferlixit os iv 62,5mg 5ml Dose singola massima: 125 mg al giorno (Totale: 12 sedute) 24 fiale da 62,5mg = 15 Carbossimaltosio ferrico Ferinject inf 1fl 10ml 50mg/ml Ferinject inf 5fl 2ml 50mg/ml Dose singola massima mg al giorno, non più di una volta alla segmana (Totale: 2 sedute) 3 fiale da 500 mg = 128 Ferrisaccarato Venofer ev 5f 5ml 20mg/ml Dose singola massima 200mg (2 fl) 3 volte a segmana (Totale: 8 sedute) 15 fiale da 100mg = 198

29 «Ben detto» rispose Candide «ma dobbiamo coltivare il nostro orto». Voltaire Candide

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