PATIENT BLOOD MANAGEMENT: dalla Teoria alla Pratica Cagliari 29 Giugno 2018

Transcript

1 PATIENT BLOOD MANAGEMENT: dalla Teoria alla Pratica Cagliari 29 Giugno 2018 Dr. Raimondo A. Ferrara Dirigente Responsabile - U.O.S.V.D. di Ematologia Oncologia - P.O. San Nicola Pellegrino TRANI

2 CORSO SU ANEMIE NELL ANZIANO Gestione dell anemia dal territorio all Ospedale : modello di PDTA Dr. Raimondo A. Ferrara Dirigente Responsabile U.O.S.V.D.di Ematologia Oncologia - P.O. San Nicola Pellegrino TRANI

3

4

5 L anemia da carenza di ferro costituisce una delle diagnosi di primo accesso prevalente tra le patologie non oncologiche afferenti alla nostra U.O. L anemia da carenza di ferro viene considerata dall WHO, una delle malattie con maggiori costi per perdita di produttività e per il numero di soggetti colpiti. Nella maggioranza dei casi, i pazienti hanno già effettuato terapia orale (MMG) non traendone beneficio e sono candidabili a terapia e.v. Quale risposta diagnostico-terapeutica? La terapia marziale endovena, lì dove indicata, è riservata, per disposizioni ministeriali, al solo ambiente ospedaliero.

6 PREMESSE 1 DGR n. 2012/2014 : Individuare i DRG da trasformare in DAY SERVICE non definendo specifici protocolli operativi ma demandando alle ASL, AOU ed Enti Pubblici SSR la predisposizione di PACCHETTI DI PRESTAZIONI SPECIFICHE PER PATOLOGIE ATTRAVERSO UNA SPECIFICA DEFINIZIONE DELLE PRESTAZIONI CHE COMPONGONO IL PACCHETTO CON L ESPLICITAZIONE DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI.

7 PREMESSE 2 DAY SERVICE Modello organizzativo che permette di affrontare problemi clinici di tipo diagnostico e terapeutico attraverso l erogazione di prestazioni multiple intergrate per le quali NON è richiesta la permanenza con osservazione prolungata del paziente Tale proposta può essere formulata ogni qualvolta la situazione clinica non giustifica il ricovero in regime ordinario, ma richiede comunque un inquadramento globale diagnostico e terapeutico da effettuarsi in tempi brevi.

8 PREMESSE 3 TARIFFA Deve esserci un adeguata congruità, sia pure con un minimo di margine di approssimazione, tra la tariffa omnicomprensiva prevista per lo specifico DAY SERVICE (DGR 1202/2014) e la somma delle tariffe delle diverse prestazioni inserite nel protocollo (secondo quanto previsto dal tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali, DGR 951 del )

9 PREMESSE 4 PROTOCOLLO DAY SERVICE : ANOMALIE dei GLOBULI ROSSI, età > 17 anni Codice delibera DGR : PCCA 80 Codice per la prescrizione (nota Reg. Puglia AOO 081/2730) PCA 80 : PROTOCOLLO TERAPEUTICO PER CICLO DI TERAPIA MARZIALE ENDOVENA TARIFFA REGIONALE 173

10 . quale ospedale

11 Parametri Eritrocitari nell adulto: limiti di riferimento Parametro Uomo Donna Emoglobina (Hb) 13,0-17,5 g/dl 12,0-15,5 g/dl Ematocrito % 36-48% Globuli Rossi 4,5-6,5 X 10 6 /µl 3,9-5,6X 10 6 /µl Reticolociti 0,5-2,0 (25-100) % (X 10 3 /µl) Volume Corpuscolare Medio (MCV) Hb Corpuscolare media (MCH) fl pg Concentrazione Hb Corpuscolare Media (MCHC) % Indice di distribuzione dei Globuli Rossi 11,5-14,5 (RDW)

12 Valore dell Htc RETICOLOCITI Tempo (in giorni) di maturazione degli eritroblasti e dei reticolociti nel midollo Tempo (in giorni) di maturazione dei reticolociti nel sangue periferico (Fattore di correzione per RPI) 0,40-0,45 3,5 1,0 0,35-0,39 3,0 1,5 0,25,0,34 2,5 2,0 0,15-0,24 1,5 2,5 <0,15 1,0 3,0 INDICE DI PRODUZIONE DEI RETICOLOCITI (RPI) Reticolociti% del pz x Htc del pz/0,45 Tempo di maturazione dei reticolociti nel sangue periferico x Htc del pz RISPOSTA DEL MIDOLLO AL GRADO DI ANEMIA RPI <2 RPI >3 INADEGUATA ADEGUATA

13 La carenza di ferro (ID) Lo spettro della carenza marziale % TSAT = SIDEREMIA TRANSFERRINA x 1,42 x 100 Carenza di Ferro assoluta Carenza di ferro funzionale TSAT Bassa <20% Bassa <20% FERRITINEMIA Bassa<100ng/mL Normale o alta 100ng/mL Crichton R et al. Iron Therapy With Special Emphasis on Intravenous Administration. 4th edition. London, Boston: International Medical Publishers; 2008 La diagnosi di laboratorio della carenza di ferro P. Doretto, P. Cappelletti 2008

14 Iron Deficiency Anemia (IDA) Anemia Microcitica (MCV<80 fl), Ipocromica (MCH 25g/dL, CHr<29pg, GR ipo>6%) GR>5x10 6 /μl Retic.>2% Portatore di β-talassemia Ferritinemia>100 μg/l TST 20-50% Ferritinemia 100 μg/l TST <20% Ferritinemia <30 μg/l TST <20% Flogosi Cronica PCR stfr Hamp Prima osservazione Ricorrente Deficit Funzionale di Ferro Follow up IDA Paziente Fragile Paziente non Fragile IDA spiegabile IDA non spiegabile CKD, CHF, Anziani IBD, Perdita GI Hb >10<11g/dL Ferro x Os Follow up Hb 10g/dL Ferro E.V Follow up Trattare la causa Ferro x Os Follow up Aderenza Durata Intolleranza Causa Ferro x Os/ E.V. Follow up Hp o Giardia lamblia Trattamento specifico e Ferro x Os Insuccesso: Ferro E.V Follow up Gastrite autoimmune Ferro E.V Follow up IRIDA Hamp Ferro E.V Follow up De Franceschi L, et al, Clinical management of iron deficiency anemia in adults: Systemic review on advances in diagnosis and treatment, Eur J Intern Med (2017)

15 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI CODICE PRESTAZIONE TARIFFA Anamnesi / Valutazione breve 12, Prelievo sangue venoso x 2 5, Emocromo x 2 ( 6, Sideremia x 2 2, Ferritina x 2 12, Transferrina x 2 3, Reticolociti 11,62 n.d. COSTO DEL FARMACO 117 +/- 1 fl di Carbossimaltosio ferrico/ max 3 infusioni Totale 172,6 PCA 80: TARIFFA REGIONALE 173

16 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI CODICE PRESTAZIONE TARIFFA Anamnesi / Valutazione breve 12, Prelievo sangue venoso x 2 5, Emocromo x 2 QUALE ( FERRO e.v.? 6, Sideremia x 2 2, Ferritina x 2 12, Transferrina x 2 3, Reticolociti 11,62 n.d. COSTO DEL FARMACO 117 +/- 1 fl di Carbossimaltosio Ferrico / max 3 infusioni Totale 172,6 PCA 80: TARIFFA REGIONALE 173

17

18 FERINJECT - FERRO CARBOSSI-MALTOSIO (FCM) PROPRIETA FISICO-CHIMICHE E BIOLOGICHE Complesso Macromolecolare Polimerico Peso molecolare 150 KD Alta stabilità del complesso ferro/carboidrato / No ferro ionico * No cross-reattività con anticorpi anti-destrano / Dextran free Basso potenziale immunogeno / No dose test No oversaturation della transferrina anche a dosi elevate Prevalente uptake midollare Ridotto uptake spleno/epatico

19 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI ACCESSO PRESTAZIONE FERINJECT (FCM) 1 D1 Anamnesi + consenso informato 1000 mg (2 fl ) se Hb < 11 Prelievo : 500 mg (1 fl ) se Hb > 11 Emocromo, sideremia, ferritina, transferrina ( 2 D30 Prelievo 500 mg (1 fl ) Emocromo, sideremia, ferritina, transferrina + reticolociti

20 IL NOSTRO CAMPIONE Numerodei pazientiarruolati: 520 (464Femmine; 56 Maschi) Età: (media 55 anni) Patologie : gastrointestinali, ginecologiche, altro Intolleranza/controindicazioni al ferro per os, necessità di un rapido ripristino delle riserve di ferro e di Hb Farmaco: FERINJECT Indici ematologici valutati: Hb, Ferro, Ferritina, reticolociti %, Transferrinemia, TS AT Raccolta dati: Giorno 0 (livelli basali) ; Giorno30(post trattamento)

21 Emoglobina (g/dl) HBpre-Ferinject HBpost-Ferinject Sideremia (ug/ml) *** Ferropre-Ferinject Ferropost-Ferinject 160 1,8 Ferritina (ng/ml) Reticolociti (%) 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Ferritina pre-ferinject Ferritina post-ferinject 0,0 Reticolociti pre-ferinject Reticolociti post-ferinject Valutazione parametri ematologici (Hb, ferro, ferritina, reticolociti) pre e post CMF nei pazienti arruolati (dato valutato sull intero campione);

22 Emoglobina (g/dl) HB pre-ferinject HBpost-Ferinject Sideremia (ug/dl) Sideremia pre-ferinject Sideremiapost-Ferinject Femmine Maschi Femmine Maschi Ferritina (ng/ml) Reticolociti (%) 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Ferritinapre-Ferinject Ferritinapost-Ferinject Reticolociti pre-ferinject Reticolocitipost-Ferinject Femmine Maschi Femmine Maschi Valutazione parametri ematologici (Hb, ferro, ferritina, reticolociti pre e post Ferinject nei pazienti arruolati (classificazione sulla base del sesso);

23 Emoglobina (g/dl) Sideremia (ug/dl) Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche 0 Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche HBpre-Ferinject HBpost-Ferinject Sideremiapre-Ferinject Sideremiapost-Ferinject Ferritina (ng/ml) Reticolociti( %) 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0, ,4 0,2 0,0 Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche Altro Gastrointestinali Patologieginecologiche Ferritinapre-Ferinject Ferritinapost-Ferinject Reticolocitipre-Ferinject Reticolocitipost-Ferinject Valutazione Hb g/dl, ferro, ferritina, reticolociti pre e post Ferinject nei pazienti arruolati e classificati sulla base delle patologie

24 EFFICACIA CLINICA

25 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI pat.gi pat.ginecologiche altre cause ANEMIE Diagnosi: Approfondimenti diagnostici per insuccesso terapia marziale per os Terapiaper os non tollerata Anemiasevera Terapia parenterale

26 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI pat.gi pat.ginecologiche altre cause Nella nostra popolazione anziana ANEMIE Diagnosi: Approfondimenti diagnostici per insuccesso terapia marziale per os Terapiaper os non tollerata Anemiasevera Terapia parenterale

27 Protocollo PCA 80 : ANEMIA CARENZIALE U.O.V.D. Ematologia ed Oncologia - P.O. S. Nicola Pellegrino - TRANI 1% 1% 3% 4% 91% FCM : EVENTI AVVERSI Nessuna Orticarioide lieve Sintomi gastrointestinali Cefalea

28 Conclusioni 1 1. Tutte le preparazioni di ferro ev presentano un rischio anche se modesto di reazioni prontamente. avverse potenzialmente pericolose per la vita se non trattate 2. La terapia ev deve essere somministrata in ospedale da personale in grado di riconoscere e gestire l eventuale anafilassi. 3. I pazienti devono essere monitorati per almeno 30 min dopo la somministrazione per eventuali segni di ipersensibilità tardiva. 4. Precauzioni dovrebbero essere utilizzate nei pazienti con allergie note (incluse allergie a farmaci), atopia severa o malattie infiammatorie sistemiche (LES, AR) 5. I benefici della terapia iv superano ampiamente i rischi quando la terapia orale risulta inefficace o non tollerata.

29 Conclusioni 2 Il DAY SERVICE per anemia sideropenica a diversa patogenesi è una modalità corretta di gestione clinica che soddisfa i criteri regionali di appropriatezza. La scelta del FERRO-CARBOSSI-MALTOSIO come preparazione parenterale risponde a precisi requisiti di EFFICACIA CLINICA in termini di rapidità di risposta, modalità di somministrazione, safety. L EFFICACIA CLINICA coincide con la compliance e l aderenza del paziente al trattamento in virtù del numero limitato di accessi ambulatoriali

30 PCB 25 PROTOCOLLO DAY SERVICE PAC TERAPEUTICO PER SOMMINISTRAZIONE CONTROLLATA DI FARMACI NON AD ALTO COSTO (COMPRENSIVA DEL FARMACO) Codice delibera DGR 2051/2016 TARIFFA REGIONALE 297 Possono rientrare 4 infusioni di FCM In relazione alle esigenze cliniche del paziente la somministrazione di FCM potrebbe essere ciclica una volta individuato il fabbisogno necessario a correggere l iron deficincy

31 Condizioni particolari di utilizzo fcm 1. Hb compresa tra 6-8 mg/dl 2. Giovani pazienti donna senza co-morbidità di rilievo 3. Condivisione informata di procrastinare il supporto RBC 4. Particolari situazioni di rifiuto dell uso di supporto RBC Percezione dell intervallo di tempo che occorre per ripristinare una eritropoiesi efficace che soddisfi le necessità della paziente con la scomparsa dei sintomi anemia correlati. Sviluppo del concetto di carenza marziale più che di anemia sideropenica

32 Condizioni cliniche particolari 23 pazienti donne giovani età media 34 anni con Hb <di 8 alle quali non è stata effettuata una trasfusione ma solo carbossimaltosioferrico ev ( due pazienti con Hb di 6 gr/dl Il recupero a 30 giorni dopo infusione di 2 fiale di FCM è stato in media di 3 gr/dl di Hb con mantenimento dell effetto a due mesi tale da rendere necessario la somministrazione della terza fiala, come da protocollo e raggiungere il valore minimo di Hb 12 gr/dl dopo 60 giorni Così facendo l effetto è stato mantenuto stabile per ancora quattro mesi per poi riprendere ogni volta l infusione laddove i valori di sideremia hanno raggiunto livelli bassi L esperienza ha portato ad anticipare sempre la terapia marziale prima che l iposideremia possa ridurre i valori di Hb confermando l importanza del concetto di carenza marziale più che di anemia sideropenica

33 Esperienza terapeutica infusionale PCA80 in donne con anemia sideropenica da menometrorragia traslata nei pazienti anziani con anemia sideropenica Evidenza che la risposta al FCM è adeguata - efficace - stabile anche negli anziani Hb 7 12 gr/dl ed è nel caso degli anziani direttamente proporzionale allo stato di emopoiesi midollare eritropoietina Nella nostra casistica la percentuale dei pazienti anziani è dl % Importanti sono le patologie correlate che amplificano lo stato di carenza marziale IRC - eritropoietina Co responsabilità negli anziani di una condizione di MDS molto frequente e di carenza marziale

34 Patologie dell apparato gastrointestinale responsabili di sanguinamento Lesioni vascolari g.i. Ectasie vascolari frequenti dell antro gastrico su base degenerativa telangectasie s. di Dieulafloy emangiomi fistole artero-venose ulcere gastro duodenali varici esofagee. Neoplasie gastro-intestinali. Diverticolosi del colon. Diverticolo di Merkel. Infezioni croniche gastro intestinali ( micosi parassitosi, tbc). Malattie infiammatorie croniche intestinali

35 Ridotto apporto di Ferro Malnutrizione Malassorbimento Interferenza farmacologica per assorbimento del ferro Assunzione cronica di alcool Chirurgia derivativa del tratto g.i. superiore

36 Dove siamo. Personalizzare la somministrazione del FCM sulla fisiologia del paziente ( RCU, menometrorragia, rettorragia, malassorbimento ) identificando l intervallo di tempo fra le somministrazioni e quindi considerare il concetto di carenza marziale Necessità di attivare PCB 25 TSAT indice di saturazione della transferrina usato come parametro discriminante della condizione di anemia

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE