AGOASPIRATO ECO-GUIDATO DI TESSUTI E ORGANI SUPERFICIALI Data di acquisizione: 1 - Generalità del Paziente Cognome Nome Data di nascita Etichetta Paziente 2 - Quale procedura mi viene proposta? La presente descrizione ha esclusivamente finalità di informare il/la Paziente riguardo le caratteristiche dell indagine/procedura suggerite. A tale fine si utilizza un linguaggio semplice, non propriamente scientifico, da non ritenersi, dal punto di vista tecnico, esaustivo. A richiesta dell interessato, potrà essere fornita una descrizione tecnico/metodologica più completa. Descrizione della procedura L agoaspirato è una procedura mini-invasiva che consente il prelievo di uno o più campioni (citologici) di tessuto, tramite l introduzione di un ago attraverso la cute. La procedura per tessuti e organi superficiali può essere eseguita sotto guida ecografica e si compone di: a) una fase diagnostica, in cui si effettua un ecografia per visualizzare l area o la lesione da sottoporre ad agoaspirazione; b) una fase preparatoria, che prevede la disinfezione della cute; per l agoaspirato di un organo superficiale non è necessaria nessuna anestesia; c) una fase interventistica o procedurale vera e propria, nella quale, sotto guida ecografica, si introduce un ago (di calibro variabile da 22 a 27G) fino a raggiungere la lesione e si effettua il prelievo; normalmente si ripetono più prelievi, per avere la certezza di ottenere materiale sufficiente per essere analizzato. Dopo disinfezione della cute l ago viene posizionato vicino ma non a contatto della sonda e si segue nel suo percorso fino alla lesione da aspirare. Il materiale aspirato con una apposita siringa viene strisciato da un medico anatomopatologo su idonei vetrini e poi letto al microscopio. Preparazione Per eseguire l agoaspirato si consigliano: 1) la sospensione di farmaci antiaggreganti da almeno 4 giorni, 2) la sospensione di anticoagulanti da almeno 24 ore. Pagina 1 di 5
3 - Spazio per eventuali disegni, schemi, schizzi. 4 - Per quale condizione clinica mi viene proposta la procedura? Determinare le caratteristiche citologiche di una lesione. In alcuni casi il materiale prelevato può risultare insufficiente o inadeguato per l analisi citologica, per cui potrebbe essere necessario ripetere la procedura. 5 - Quali sono i potenziali benefici della procedura che le viene proposta? Giungere ad una diagnosi con una procedura mini-invasiva, evitando di ricorrere ad un intervento chirurgico. 6 - In base alle più recenti conoscenze scientifiche, l esecuzione della procedura proposta può comportare le seguenti possibili complicanze: 1. Emorragia: complicanza piuttosto rara e in genere rappresentata da piccoli ematomi nella sede del prelievo, che in genere non richiedono trattamento. 2. Infezioni - ascessi: complicanza rara che, interessando gli organi superficiali, è facilmente trattabile effettuando una specifica terapia antiflogistica ed eventualmente antibiotica. Il ricorso a correzioni chirurgiche in casi di ascessualizzazione è rarissimo. 3. Inseminazioni neoplastiche: complicanza che può realizzarsi lungo il decorso dell ago, rarissima con aghi sottili e rara con aghi di calibro maggiore. 4. Danni legati alla somministrazione di radiazioni ionizzanti, comuni alla maggior parte delle procedure radiologiche che impiegano raggi X ed estremamente rari in caso di un corretto uso del delle indagini disponibili. 7 - Esistono procedure alternative a quella proposta? Biopsie chirurgiche escissionali o incisionali. Pagina 2 di 5
8 - Domande poste dal Paziente, chiarimenti, annotazioni. 1. Il consenso in oggetto riguarda soltanto la procedura specifica. Pagina 3 di 5
CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DELL AGO-ASPIRATO Dichiarazioni dell interessato Con la presente dichiarazione, da considerare come manifestazione piena, libera ed incondizionata della mia volontà, dichiaro, in pieno possesso delle mie facoltà mentali, di aver ricevuto dal Medico che mi ha esposto i contenuti di questo consenso, esaurienti e chiare informazioni sugli scopi dell indagine radiografica/procedura a cui sarò sottoposto/a e sulle modalità con cui esso/a verrà eseguito/a. Analogamente, ho compreso quali potrebbero essere i potenziali rischi/inconvenienti dell indagine. Sono a conoscenza del fatto che è sempre possibile, anche in assenza di errori da parte dell equipe sanitaria, che il risultato sperato non venga raggiunto. Ritengo che l esposizione di quanto sopra descritto sia avvenuta in modo chiaro e comprensibile e giudico appropriato il tempo che mi è stato concesso per valutare i contenuti e per porre eventuali domande. Sono soddisfatto delle risposte avute ed ho avuto il tempo necessario per poter prendere serenamente le mie decisioni. Dichiaro di aver informato dettagliatamente i Medici riguardo i precedenti interventi chirurgici subiti, le patologie di cui sono attualmente affetto e la terapia medica in corso. Acconsento, pertanto, e chiedo espressamente di essere sottoposto alla procedura oggetto del presente consenso. acconsento non acconsento Acconsento infine che nel corso delle procedure vengano eseguite riprese filmate e/o fotografie e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia identità. acconsento non acconsento Richiedo che delle mie condizioni cliniche e degli esiti dell indagine vengano informati i miei parenti di primo grado/la seguente persona: Cognome Nome Grado di parentela Richiedo che delle mie condizioni cliniche e degli esiti della procedura NON venga informato nessuno. FIRMA Pagina 4 di 5
Per le donne in età fertile In caso di gravidanza, anche solo probabile, è indispensabile avvertire il Medico Radiologo, poiché l esame dovrebbe essere rimandato per motivi protezionistici. Dichiaro di essere stata informata che le indagini diagnostiche con radiazioni ionizzanti possono essere dannose per l embrione/feto. Io sottoscritta escludo pertanto qualsiasi fondato sospetto di gravidanza in atto al momento dell esame radiologico (sia di tipo radiografico, TC o RM). Firma FIRMA DELL INTERESSATO FIRMA DEL MEDICO RADIOLOGO FIRME DELL INTERPRETE FIRMA DEL MEDICO ANATOMO-PATOLOGO Firma del Tutore/Amministratore di sostegno Allegare copia del decreto di nomina del Giudice Tutelare (ai sensi della L.9 gennaio 2004, n 6 e succ.) Firma del Genitore (in caso di Paziente minorenne) Il presente consenso non riporta la firma del Paziente a causa di: Procedura in stato di necessità (Paziente sedato, incosciente, situazione di urgenza /emergenza, ecc..) Motivazione Firma del Medico Radiologo Impossibilità del Paziente a firmare (Paziente con fratture, analfabeta, tetraplegico, ecc.) Motivazione Firma del Medico Radiologo Firma dei testimoni Pagina 5 di 5