ETICAMENTE S.r.l. Unipersonale Via G. Grabinski, 1 40122 Bologna, Italy PI: 03205801206 T: +39 051 0560990 +39 051 9919226 F: +39 051 9919225 info@eticamenteadr.it www.eticamenteadr.it MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE ALL ORGANISMO ETICAMENTE ADR All attenzione del Responsabile Spedito tramite PEC all indirizzo eticamenteadr@legalmail.it Spedito tramite posta elettronica all indirizzo segreteria@eticamenteadr.it Spedito tramite FAX al numero 051 9919225 Spedito tramite posta/raccomandata a Eticamente ADR Via G. Grabinski 1, 40122, Bologna Consegnato a mano a Eticamente ADR Via G. Grabinski 1, 40122, Bologna L AVVIO DEL PROCEDIMENTO E SUBORDINATO ALLA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI IN MODO CHIARO E LEGGIBILE E AL VERSAMENTO DELLE RELATIVE SPESE ORGANISMO PER LA MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE Iscritto al n 982 del Registro del Ministero della Giustizia ENTE DI FORMAZIONE Iscritto al n 393 dell'elenco del Ministero della Giustizia Segreteria segreteria@eticamenteadr.it
Pagina 2 di 12 PER PERSONE FISICHE Io sottoscritto DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ISTANTE/DEGLI ISTANTI PERSONA FISICA Codice fiscale Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Codice fiscale Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Codice fiscale Telefono e cellulare Fax e posta elettronica ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA
Pagina 3 di 12 PER PERSONE GIURIDICHE Io sottoscritto, in rappresentanza della Società/Associazione/Ente/Altra persona giuridica DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DEL RAPPRESENTANTE DELLA PERSONA GIURIDICA Codice fiscale Telefono e cellulare Fax e posta elettronica Qualifica del rappresentante e rapporti con il rappresentato ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA Denominazione DATI E RECAPITI DELLA PERSONA GIURIDICA Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax Posta elettronica ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE CHE ATTESTA LA SPECIFICA CAPACITÀ DI RAPPRESENTARE LA PERSONA GIURIDICA E DI COMPIERE TUTTI GLI ATTI NECESSARI AI FINI DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
Pagina 4 di 12 Chiedo al Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR di avviare un procedimento di mediazione invitando a partecipare: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL INVITATO/DEGLI INVITATI (persona fisica) Denominazione (persona giuridica) Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) (persona fisica) Denominazione (persona giuridica) Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) (persona fisica) Denominazione (persona giuridica) Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) Ritengo che il valore economico della questione oggetto della presente istanza possa essere fissato indicativamente nella seguente cifra: FISSARE LA CIFRA IN EURO UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE
Pagina 5 di 12 I motivi per i quali sono a richiedere l avvio del procedimento di mediazione sono i seguenti: DESCRIVERE L OGGETTO DELLA QUESTIONE E DESCRIVERE LE PROPRIE ARGOMENTAZIONI UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE
Pagina 6 di 12 Informo il Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR che parteciperò personalmente all incontro e che sarò assistito da: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ASSISTENTE Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) Qualifica dell assistente e rapporti con l assistito DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL ASSISTENTE Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) Qualifica dell assistente e rapporti con l assistito Informo il Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR che parteciperò personalmente all incontro e che non sarò assistito da alcun consulente Informo il Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR che non parteciperò personalmente all incontro e che sarò rappresentato da: DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL AVVOCATO ASSISTENTE Recapiti (telefono, fax, cellulare, posta elettronica) Qualifica del rappresentante e rapporti con il rappresentato ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA DEL RAPPRESENTANTE E PROCURA DEL RAPPRESENTATO
Pagina 7 di 12 Informo il Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR che il sottoscritto (personalmente o tramite il proprio rappresentante) sarà presente fisicamente all incontro Chiedo al Responsabile dell Organismo ETICAMENTE ADR che il sottoscritto (personalmente o tramite il proprio rappresentante) possa essere presente all incontro attraverso la seguente modalità telematica: DESCRIVERE LA MODALITA RICHIESTA ED INDICARE TUTTI I DATI NECESSARI PER IL COLLEGAMENTO N.B. : L OPZIONE DI CUI SOPRA E POSSIBILE SOLO SE L ORGANISMO, NELLA CONVOCAZIONE, NON ABBIA GIA STABILITO CHE IL PROCEDIMENTO AVVERRA ATTRAVERSO MODALITA TELEMATICHE Il sottoscritto chiede che il procedimento di mediazione si svolga presso la sede di:.
Pagina 8 di 12 Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni relative al procedimento di mediazione siano inviate anche a (indicare il nome di uno o più degli assistenti indicati a pag. 6) tramite (indicare l indirizzo del mezzo prescelto) posta elettronica PEC fax posta elettronica PEC fax Il sottoscritto dichiara infine di aver provveduto al versamento di 48,80 (IVA inclusa) per le spese di avvio del procedimento mediante: bonifico a ETICAMENTE Srl presso Emil Banca, Agenzia Piazza Maggiore 5, Bologna IBAN IT64G0707202405026000171661 effettuato il con la causale Procedimento di mediazione (indicare cognome e nome dell istante e dell invitato). contanti o assegno consegnato alla Segreteria di Eticamente. Luogo e data.. Firma dell istante..
Pagina 9 di 12 Informativa per il trattamento dei dati personali art. 13 D.Lgs n. 196 del 30 giugno 2003 Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 (Testo Unico sulla privacy) La informiamo sul trattamento dei Suoi dati personali e sensibili raccolti da ETICAMENTE ADR, come Organismo di Mediazione. Finalità del Trattamento I dati personali che sono e saranno da Lei forniti a ETICAMENTE ADR saranno utilizzati ai fini del Procedimento di Mediazione secondo il Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28 (Attuazione dell Art. 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali) e secondo il Decreto del Ministero della Giustizia 18 ottobre 2010, n. 180 (Regolamento recante la determinazione dei criteri e delle modalità di iscrizione e tenuta del registro degli Organismi di Mediazione e dell Elenco dei Formatori per la Mediazione, nonché l approvazione delle indennità spettanti agli Organismi, ai sensi dell Art. 16 del Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28) Modalità del Trattamento Il trattamento avverrà mediante strumenti gestionali sia cartacei che informatici e saranno adottate tutte le necessarie precauzioni per garantirne la protezione da intrusioni e usi distorti. Natura del conferimento Il conferimento dei dati è necessario ai fini della realizzazione dell attività di Mediazione. L eventuale rifiuto di fornirli ovvero la non comunicazione o la comunicazione errata di dati obbligatori, potrà inficiare il corretto svolgimento del Procedimento. Ambito di comunicazione e diffusione I suoi dati saranno trattati dal Responsabile dell Organismo, dal Mediatore individuato dal Responsabile, dal personale addetto al Procedimento e dagli addetti incaricati al trattamento dal Responsabile, ai fini dello svolgimento del Procedimento e saranno trattati secondo le direttive e istruzioni impartite per garantire la massima sicurezza dei dati stessi e impedirne qualsiasi uso distorto o diffusione da Lei non richiesta. I suoi dati non saranno comunicati a terzi o comunque diffusi, salvo nei casi e nei limiti in cui ciò sia necessario ai fini dello svolgimento della Mediazione o secondo i requisiti di Legge. Diritti dell interessato
Pagina 10 di 12 Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n 196/2003 Lei ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali o sensibili che la riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. Lei ha inoltre diritto di ottenere l indicazione: 1) dell origine dei dati personali; 2) delle finalità e modalità del trattamento; 3) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; 4) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante eventualmente signato ai sensi dell art. 5, comma 2, D.Lgs. n. 196/2003; 5) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza, in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Lei ha inoltre diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impegno di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. Lei ha infine il diritto di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; In relazione a quanto sopra si precisa che Titolare del trattamento dei dati personali e sensibili è ETICAMENTE ADR e il Responsabile del Trattamento dei dati personali e sensibili è il Dott. Andrea Forlani al quale Lei potrà rivolgersi per ottenere informazioni circa il trattamento dei suoi dati personali e sensibili e per esercitare i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. n. 196/2003. Il responsabile del Trattamento Dott. Andrea Forlani Consenso dell interessato al trattamento di propri dati personali comuni e sensibili Il sottoscritto interessato, con la firma apposta in calce alla presente, attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda al trattamento dei propri dati personali come dalla presente informativa. Il sottoscritto estende altresì il proprio consenso anche al trattamento dei dati personali sensibili indicati, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. Luogo e data..
Pagina 11 di 12 Firma dell interessato.. RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE INVIATA UNITAMENTE ALL ISTANZA Copia documento d identità dell istante persona fisica o del rappresentante della persona giuridica (Sempre obbligatorio) Copia della visura della Società (Obbligatorio solo in caso in cui l istante sia una persona giuridica) Copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per ordine del giudice) Copia del contratto che contiene la clausola conciliativa (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per clausole contrattuali) Documentazione riguardante la mediazione: specificare quali documenti sono stati allegati all istanza (Eventuale): Mandato a conciliare, procura o delega (Obbligatorio solo nel caso in cui l istante non presenzi personalmente al procedimento) Copia del bonifico (in caso di pagamento tramite bonifico) o ricevuta (in caso di pagamento tramite assegno o contanti) attestante il versamento delle spese di avvio del procedimento (Sempre obbligatorio) Luogo e data.. Firma dell istante..
Pagina 12 di 12