Allegato C) al bando di gara da restituire completo di tutte le sue pagine e debitamente firmato pagina per pagina come indicato nel prosieguo. REGIONE AUTONOMA DELLA VALLE D AOSTA COMUNE DI POLLEIN Loc. Capoluogo n 1 11020 Pollein (AO) Fornitura e posa in opera di giochi nelle aree comunali di Saint-Bénin e Grand Place in Comune di Pollein. Il Sottoscritto....... codice fiscale n........ nato a... il........ autorizzato, nella qualità di............ (indicare se legale rappresentante o procuratore ed indicare gli estremi dell atto o procura che l autorizzano)........ a rappresentare legalmente la ditta:.......... con sede in..... Via....... Recapito telefonico ditta tel. n fax n........ partita IVA............ N iscrizione registro Imprese:.......... N posizione assicurativa INPS......... N posizione assicurativa INAIL....... Codice di attività......
Situazione giuridica prove richieste - punto III.2.1) del bando Il concorrente dichiara di essere in regola e che pertanto non sussitono nei suoi confronti: a) la mancanza dei requisiti generali di cui all art. 38 del Dlvo 163/2006 e s.m.i.; b) le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), e m) del d.lgs. n. 163/2006; c) l estensione, negli ultimi cinque anni, nei propri confronti degli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della l. n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un convivente; d) sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; e) l esistenza dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della l. n. 383/2001; f) l inosservanza all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; g) l esistenza di alcuna delle forme di controllo di cui all art. 2359 del codice civile con altri concorrenti partecipanti alla gara, ovvero le forme di collegamento dovute all identità tra i seguenti incarichi: a) titolare di ditta individuale; b) socio di società in nome collettivo; c) socio accomandatario di società in accomandita semplice; d) membro di organi di amministrazione di società per azioni, di società a responsabilità limitata, di cooperative e loro consorzi, di consorzi di imprese; e) soggetti investiti del potere di rappresentanza dell impresa per la partecipazione ad appalti pubblici; f) direttori tecnici; h) la contemporanea partecipazione alla gara come autonomo concorrente e come consorziato indicato, ai sensi dell art. 37, comma 7, ultimo periodo, del d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., da uno dei consorzi, di cui all art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006, partecipante alla gara; i) la contemporanea partecipazione alla gara del consorzio stabile di cui all art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006 e delle imprese consorziate i cui titolari, rappresentanti e direttori tecnici siano presenti nell organo amministrativo del consorzio. E vietata la partecipazione a più di un consorzio stabile; j) la contemporanea partecipazione alla gara dei concorrenti in più di una associazione temporanea o consorzio di cui all art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006 e s,m.i., ovvero la partecipazione dei concorrenti alla gara, anche in forma individuale, qualora partecipino alla gara medesima in associazione o consorzio. k) gravi irregolarità negli obblighi ed adempimenti contributivi in materia previdenziale (ivi compresa, se il caso, la cassa edile), assicurativa ed antinfortunistica. L assenza delle condizioni preclusive sopra dichiarate sarà dimostrata, a pena di esclusione dalla gara, con le modalità, le forme ed i contenuti previsti dalla vigenti leggi. 2
Dichiarazione dei requisiti richiesti al punto III.2.2 del bando: Elenco delle forniture simili all oggetto dell appalto, il concorrente dovrà aver eseguito nell ultimo triennio antecedente alla pubblicazione del bando almeno 1 (una) fornitura simile di importo almeno pari al 50% di quello a base di gara ( 65.000,00 IVA esclusa) = almeno pari a 32.500,00 Iva esclusa. Importo oggetto Committente località periodo Totale Il concorrente dovrà obbligatoriamente indicare, per ogni singola fornitura elencata, l importo, l oggetto e la località, il committente ed il periodo di esecuzione, al fine di permettere all Ente appaltante la verifica dei requisiti. 3
COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE, PENA L ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA, DA PARTE DI TUTTE LE DITTE PARTECIPANTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE DICHIARA INOLTRE Di essere iscritta al Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. per attività coerente a quello della fornitura in oggetto o iscrizione equivalente per le ditte straniere. I. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al Registro Imprese presso la CC.I.AA. ( o di documento equivalente, se la Ditta non è di nazionalità italiana) Che la ditta è esattamente denominata:.... Che ha sede a:.. Codice fiscale n. In via: Partita iva n. Che la ditta è iscritta al registro imprese nella sezione ordinaria presso la competente CC.I.AA. di:. Con il seguente numero di matricola:.. dalla seguente data: Che la forma giuridica è:. Che l oggetto dell attività esercitata dalla Ditta e riportata nel certificato comprende anche l attività riferita all appalto sopra indicato I.a che la carica di legale rappresentante è coperta da: Che la carica di legale rappresentante è coperta da:.. (indicare tutte le persone designate a rappresentare la Ditta come risultano depositate presso la CC.I.AA. I.b che i soci nella Ditta sono (snc e sas): che i soci nella Ditta sono: indicare per le società di persone il nominativo di tutti i soci della Ditta come risultano depositati presso la C.C.I.A.A... 4
V. la mancanza delle condizioni di esclusione previste all art. 38 del Dlvo 163/2006 e smi. VI. l inesistenza di cause ostative di cui alla Legge n 575 del 31/05/1965 e s.m.i. disposizioni antimafia ; VII. l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contribuzione sociale (INPS, INAIL), e dichiara che alla data della gara d appalto è in regola con i versamenti in materia di contribuzione sociale INPS e INAIL VIII. di possedere la cittadinanza italiana o di altro Stato appartenente all Unione Europea, (ovvero residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); IX. IRAP, IVA); l inesistenza di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza (IRPEF, IRPEG, X. l inesistenza di errore grave nell esecuzione di appalti pubblici; XI. l inesistenza di false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti pubblici; 5
Dichiara infine consapevole delle conseguenze penali cui va incontro in caso di attestazioni mendaci, che la Ditta: 1) si è recata sul posto ove debbono eseguirsi le forniture, ha preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze, particolari e generali, connesse ai trasporti, all'organizzazione, al servizio ed alla gestione del cantiere, all'impianto dello stesso, agli accessi, all'esecuzione delle opere, nonché agli oneri tutti da sostenere per garantire la sicurezza fisica dei lavoratori e l'esatta osservanza delle norme previdenziali ed assicurative, ecc.; ha provveduto in conseguenza, in relazione a quanto sopra ed alle prescrizioni particolari richieste per la fornitura nel suo complesso e per ogni sua singola realizzazione, a tutte le incombenze all'uopo necessarie, tra cui un accurato esame ed analisi dei prezzi offerti che rimarranno fissi ed invariabili; 2) è pienamente a conoscenza, accettandole totalmente ed incondizionatamente, di tutte le clausole e prescrizioni sia del bando di gara che delle norme di partecipazione nonché del Capitolato Speciale d'appalto; è a conoscenza, qualora aggiudicatario, dell obbligo di costituire una cauzione definitiva, precedentemente alla sottoscrizione del contratto. 3) ha preso piena conoscenza delle planimetrie in visione presso l Ente Committente, ne ha verificato ogni aspetto, anche in relazione al sopralluogo di cui al punto 1, e dà pertanto atto che la fornitura richiesta è completa e realizzabile a perfetta regola d arte in tutte le sue parti sia dal punto di vista tecnico che nel tempo utile stabilito, e si assume pertanto la piena e completa responsabilità della sua realizzazione. 4) Dichiarazione dei subappalti, da compilare solo nel caso la ditta intenda subappaltare od affidare in cottimo parti della fornitura, - in caso di Raggruppamento può essere resa dalla sola ditta Capogruppo, comunque la dichiarazione di cui al presente punto in caso di non subappalto, anche se non cancellata dal sottoscrittore, si intende come non apposta.. Dichiara, inoltre, che delle predette forniture, verranno, nel loro complesso, subappaltate per un importo non superiore a quello previsto dalle vigenti leggi (art. 118 del Dlvo 163/2006). 6
5) La persona autorizzata al ritiro della cauzione è il Sig.... 6) Di essere a conoscenza che l Amministrazione raccoglierà e pubblicherà i dati riportati nei documenti di gara secondo quanto previsto dalle norme in materia di appalti pubblici e nel rispetto del D.lgs 196/2003 e del D.P.R. 184/2006. 7) dichiara pertanto ai sensi dell art. 17 L. 68/99: di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (vedi art. 17 della legge n 68 del 12/03/1999 entrato in vigore il 18/01/2000) e di poterlo comprovare mediante la produzione di apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l ottemperanza alle norme della legge n. 68/99; 8) Di essere in regola con le norme dettate dall art. 1 bis comma 14 della L. 18/10/2001 n. 383 così come modificata dal D.L. 25/9/2002 n. 210 e pertanto: di poter partecipare agli appalti in quanto non si avvale dei piani individuali di emersione. 9) Di essere a conoscenza che la fornitura in oggetto ricopre carattere di urgenza e pertanto di accettare incondizionatamente la consegna immediata della stessa. Dichiara infine di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara o della sussistenza nei riguardi della Ditta di cause ostative di cui alla Legge antimafia, comporterà la revoca dell'aggiudicazione disposta a favore della propria Ditta, e che l'eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi della Ditta comporterà altresì l'automatica denuncia alle autorità competenti. Il sottoscritto dichiara che il presente modulo, composto di 7 pagine in parte prestampate ed in parte compilate a cura della Ditta, è stato letto accettato e quanto nello stesso riportato corrisponde al vero. Dichiara inoltre di essere consapevole delle eventuali verifiche in sede di gara e che l errata dichiarazione o la mancata o incompleta produzione dei documenti richiesti sarà motivo di esclusione dalla procedura con le sanzioni previste dalle vigenti leggi., lì FIRMA della Ditta ALLA FIRMA DELLA DITTA DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOGGETTO FIRMATARIO, PENA L ESCLUSIONE. (sono comunque valide le firme con autentica notarile o autenticate da funzionari delegati dall Amministrazione Comunale) 7