A) DATI DEL PRODUTTORE/DETENTORE DEL RIFIUTO.

Codice Cliente. Data compilazione Scheda ( riservato a SABAR) Classificazione codice CER Intermediario Commerciale (se presente) Nome o Ragione Sociale Sede legale (via/piazza) n. Località CAP Prov. Codice fiscale Partita IVA Referente: e.mail: sito internet: Tel. / Fax / A) DATI DEL PRODUTTORE/DETENTORE DEL RIFIUTO. Nome o Ragione Sociale Sede legale (via/piazza) n. Località CAP Prov. Tel. / Fax / e.mail: sito internet: Legale Rappresentante Codice fiscale Partita IVA Cod. ISTAT attività economica Descrizione dell'attività economica Unità locale di produzione del rifiuto (via/piazza): n. Località CAP Prov. Nome e cognome del referente Rifiuto Responsabile unità Locale Tel. / Fax / e.mail: Pagina 1 di 9

IN CASO DI IMPIANTI DI TRATTAMENTO RIFIUTI ALLEGARE COPIA DELL AUTORIZZAZIONE AI SENSI DEL D.lgs. 152/06 e s.m.i. B) CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE DEL RIFIUTO PRODOTTO. Classificazione CER Denominazione/Descrizione del Rifiuto Descrizione qualitativa del rifiuto (da ispezione visiva) - composizione Descrizione del processo che ha originato il rifiuto Materie prime utilizzate nel processo che ha prodotto il rifiuto I rifiuti sono prodotti regolarmente da processo produttivo I rifiuti non sono generati regolarmente Pagina 2 di 9

ASPETTO DEL RIFIUTO Classificazione del rifiuto: rifiuto urbano rifiuto da impianti di selezione rifiuto speciale non pericoloso Stato fisico del rifiuto: 1 solido polverulento 2 solido non polverulento 3 fangoso palabile 4 liquido Aspetto e caratteristiche organolettiche: Inodore odore solvente odore di materiale in fermentazione odore pungente e/o irritante altro Comportamento: possibile perdita di percolato contenuto di solidi polverulenti contenuto di sostanze organiche putrescibili altro Parametri critici per la verifica di conformità Note particolari da segnalare e precauzioni da adottare: Frequenza presunta dei conferimenti su base annua: Conferimento una tantum Conferimenti settimanali costanti Conferimenti mensili costanti Conferimenti annuali costanti Altro Confezionamento: Sfuso in cassone scarrabile Sfuso in semirimorchio Fusti in PE Confezionato in balle Sfuso in ribaltabile Fusti in ferro Big-Bags altro Pagina 3 di 9

Quantitativo di rifiuto presunto per conferimento: ton/carico Quantitativo annuo stimato di rifiuto prodotto da conferire: da ton/anno a ton/anno PARTE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE PER I RIFIUTI DESTINATI ALLO SMALTIMENTO FINALE IN DISCARICA. C)TRASPORTO in proprio Iscrizione Albo in conto proprio n. del scadenza effettuato da terzi (specificare a cura di): Iscrizione Albo in conto proprio n. del scadenza D) Certificati e documentazione allegati Campione rappresentativo Scheda di Sicurezza Relazione tecnica ex art 7 comma 1 D.lgs. 36/03 Certificato Analitico n.. del (*) Certificato Analitico n.. del (*) altro * Si richiede l esecuzione delle analisi nel pieno rispetto delle condizioni espresse dalla normativa vigente e determinando i parametri significativi del rifiuto identificato (classificazione del codice CER ai sensi del D.lgs. 152/06 e s.m.i., determinazione della tab. 5 ai sensi del DM 27 settembre 2010). Il certificato analitico, dovrà essere redatto e firmato da un Dottore in chimica iscritto all ordine. Il rapporto di prova non dovrà essere inferiore a 6 mesi alla data di richiesta di smaltimento. Pagina 4 di 9

E) ASPETTI AMMINISTRATIVI Richiesta di applicazione di IVA ridotta (DPR n.633/72 (n.127-sexiediecies-parte III Tab. A) L.29/11/97, n.410) Sì Allegare Documentazione Richiesta di applicazione di ECOTASSA ridotta (L. 28/12/1995 n.549 L.R. E.R. 19/10/1996, n.31 Delib.G.R.E.R. 28/01/1997 n.55 Circ.Prot. AMB/97/10639 del 30/04/1997) Sì Allegare Documentazione Pagina 5 di 9

PARTE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE A CURA DEL PRODUTTORE PER I RIFIUTI DESTINATI ALLO SMALTIMENTO FINALE IN DISCARICA (in riferimento ai seguenti punti dell allegato 1 al DM 27/09/10) 1) Comma 2, lettera c) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Descrizione del trattamento dei rifiuti effettuato, (ai sensi dell art. 7, comma 1, del D.Lgs. 36/2003), presso il luogo di produzione ai fini della riduzione dei volumi e/o della natura pericolosa dei rifiuti da conferire in discarica: OPERAZIONI DI CERNITA COMPRESA LA RACCOLTA DIFFERENZIATA EFFETTUATA PRESSO IL LUOGO DI PRODUZIONE TRATTAMENTO FISICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO TERMICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO CHIMICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO BIOLOGICO (SPECIFICARE) ALTRO (SPECIFICARE) IL RIFIUTO NON E STATO SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO, ai sensi dell art. 7, comma 1 lettera b del D.Lgs 36/2003 (il trattamento non contribuisce al raggiungimento delle finalità di cui all articolo 1 del D.Lgs 36/03, riducendo la quantità dei rifiuti o i rischi per la salute umana e l ambiente, e non risulta indispensabile ai fini dei limiti fissati dalla normativa vigente). PARTE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE PER I RIFIUTI DESTINATI ALLO SMALTIMENTO FINALE IN DISCARICA. 2) Comma 2, lettera d) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Tendenza del rifiuto a produrre percolato: A) nulla; B) media; C) elevata; Comportamento e caratteristiche del percolato: Vedi certificato analitico allegato Pagina 6 di 9

3) Comma 2, lettera h) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Il sottoscritto dichiara che il rifiuto può essere smaltito in discarica in quanto non rientrante nelle seguenti casistiche (esclusioni di cui all'art. 6, comma 1, D.Lgs 36/2003): rifiuti allo stato liquido; rifiuti classificati come esplosivi, comburenti, infiammabili (All.1 D.Lgs 22/97); rifiuti contenenti sostanze classificate come R 35 (concentrazione 1%); rifiuti contenenti sostanze classificate come R 34 (concentrazione 5%); rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (All I D.Lgs 22/97; DM 219/2000); Rifiuti di laboratorio (categoria 14 All. G1 D.Lgs 22/97); Rifiuti della produzione di principi attivi per biocidi (D.Lgs 174/2000) e per prodotti fitosanitari (D.Lgs 194/95); Interiora di animali e carcasse di animali morti o abbattuti che rientrino nei materiali specifici a rischio di cui al DM 263/2000 e s.m.i. e D.Lgs 14/12/1992 n 508; rifiuti che contengono o sono contaminati da PCB in quantità superiore a 50 ppm; rifiuti che contengono o sono contaminati da diossine e furani in quantità superiore a 10 ppb; rifiuti che contengono o sono contaminati da CFC e HCFC in quantità superiore a 0,5% peso; rifiuti contenenti sostanze chimiche non identificate o nuove, provenienti da attività di ricerca, di sviluppo o di insegnamento, i cui effetti sull uomo e sull ambiente non siano noti; pneumatici interi fuori uso a partire dal 16 luglio 2003, esclusi i pneumatici usati come materiale di ingegneria ed i pneumatici fuori uso triturati a partire da tre anni da tale data, esclusi in entrambi i casi quelli per biciclette e quelli con un diametro esterno superiore a 1400 mm; rifiuti con PCI (potere calorifico inferiore) > 13000 kj/kg; imballaggi e contenitori recuperati, ad eccezione degli scarti derivanti dalle operazioni di selezione, riciclo e recupero dei rifiuti in imballaggio, ai sensi dell art. 226 del D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i. 4) Divieti generali di smaltimento in discarica (art. 6, DM 27/9/2010) Il sottoscritto dichiara che il rifiuto può essere smaltito in discarica in quanto rientrante nelle prescrizioni di cui all art.6, comma 3 (sostanza secca> 25%) e, non rientrante nell esclusioni di cui all art. 6, comma 6, lettera a) e b) (rifiuti che contengono o sono contaminati da PCB in concentrazione superiore a 10 mg/kg; rifiuti che contengono o sono contaminati da diossine e furani calcolati secondo i fattori d equivalenza di cui alla tabelle 4 in concentrazioni superiori a 0,002 mg/kg. Pagina 7 di 9

Il sottoscritto dichiara che il rifiuto non contiene infine le sostanze cancerogene previste dalla tabella 1, allegato 1 al decreto del Ministero dell ambiente 25 ottobre 1999, n 471, in concentrazioni superiori a 1/10 delle rispettive concentrazioni limite riportate all articolo 2 della decisione della Commissione 2000/532/Ce e smi così come modificata dalla Decisione, con una sommatoria massima per tutti i diversi composti pari allo 0,1% come previsto dal art. 6 comma 5. 5) Comma 2, lettera i) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Il sottoscritto dichiara che: La sottocategoria di discarica per rifiuti non pericolosi alla quale i rifiuti sono ammissibili è la discarica per rifiuti misti non pericolosi con elevato contenuto sia di rifiuti organici o biodegradabili che di rifiuti inorganici, con recupero di biogas (art. 7 comma 1 del DM 27 settembre 2010). aver preso visione dell AIA della discarica S.A.Ba.R. S.p.A. e il rifiuto può essere smaltito nella stessa in quanto rientrante in tutte le prescrizioni previste. PARTE DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE PER I RIFIUTI DESTINATI ALLO SMALTIMENTO FINALE IN DISCARICA. 6) Comma 2, lettera j) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Eventuali precauzioni da adottare allo scarico in discarica (descrivere): 7) Comma 2, lettera k) Allegato 1 DM 27 settembre 2010 Il sottoscritto dichiara che il rifiuto può essere smaltito in discarica in quanto non può essere recuperato e/o riciclato. 8) Campionamento dei rifiuti Allegato 3 DM 27 settembre 2010 Il sottoscritto dichiara che il campionamento, le determinazioni analitiche per la caratterizzazione di base sono state effettuati con le seguenti modalità: Campionamento secondo la norma UNI 10802, come specificato nel certificato analitico allegato; Campionamento rappresentativo effettuato secondo le proprie norme interne in quanto l azienda è dotata di appropriato sistema di garanzia della qualità compreso un controllo periodico indipendente. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE QUANTO SOPRA INDICATO E QUANTO RIPORTATO IN TUTTA LA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA, CORRISPONDE A VERITÀ; CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI E CIVILI PREVISTE DALLA LEGGE PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI. SI IMPEGNA INOLTRE A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE A S.A.BA.R. S.P.A. IN CASO DI EVENTUALI VARIAZIONI. Pagina 8 di 9

PARTE DA COMPILARE PER I PRODUTTORI DI RIFIUTI (in assenza di Certificato Analitico di Caratterizzazione del Rifiuto) Classificazione CER Dichiarazione Sostitutiva del Certificato Analitico Di Caratterizzazione del Rifiuto, ai sensi della Decisione 2000/532/CE e smi, così come modificata dalla Decisione. Il sottoscritto sig./sig.ra in qualità di Legale Rappresentante (o Procuratore Legale) della società/ditta/ente dichiaro che il rifiuto, descritto dalla presente scheda descrittiva, non può essere pericoloso in quanto: a) nel ciclo produttivo non entrano sostanze classificate pericolose; b) in nessuna fase del processo produttivo il rifiuto può entrare a contatto con sostanze pericolose; c) il rifiuto non è stato contaminato da sostanze pericolose; d) i beni, prodotti e/o detenuti e/o costruiti e/o demoliti e/o manutenzionati, non contengono sostanze pericolose; e) in nessuna fase della gestione successiva (deposito, stoccaggio, carico, trasporto, ecc,.) il rifiuto può essere venuto a contatto o contaminato da sostanze pericolose. LA PRESENTE DICHIARAZIONE È RESA CONSAPEVOLMENTE ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SOSTANZE PERICOLOSE, CLASSIFICATE TALI IN BASE ALLA NORMATIVA VIGENTE, E DELL INTERO CICLO DI PRODUZIONE E GESTIONE DEL RIFIUTO. CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI E CIVILI PREVISTE DALLA LEGGE PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI. Nota: S.A.Ba.R. S.p.A. sulla base delle caratteristiche quali/quantitative dichiarate nella scheda di caratterizzazione si riserva di chiedere, ad integrazione della presente dichiarazione, la determinazione certificata di eventuali inquinanti significativi. Pagina 9 di 9