Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti

Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti Edentulia parziale superiore e inferiore precedentemente riabilitata con protesi parziale rimovibile Autore_A. Salierno, A. Pepe, C. Vitiello, S. Grulliero, Italia _22 Crediti ECM Questo articolo fa parte del Corso FAD 2012. Acquistalo subito su www.dtstudyclub.com oppure www.tueor.it _Introduzione La perdita di uno o più elementi dentari porta a una modifica dell armonia morfofunzionale dell apparato stomatognatico generando problematiche di natura funzionale, estetica e talvolta psicologica. L edentulia deve essere quindi affrontata con un adeguata riabilitazione protesica che, oltre a ripristinare la funzione dell apparato stomatognatico, risponda anche alle aspettative del paziente. Per molti anni i metodi di scelta per la riabilitazione di soggetti edentuli sono consistiti in: protesi inamovibili convenzionali, protesi parziali rimovibili, protesi totali rimovibili e, in alcuni casi, trattamenti ortodontici che mirano ad annullare o ridurre lo spazio edentulo mediante lo spostamento degli elementi dentari contigui. Questi metodi, però, erano e sono ancora oggi associati a svantaggi come il coinvolgimento di elementi dentari sani e vitali, la comparsa di danni a carico dei tessuti dentari e parodontali, la perdita di ritenzione e stabilità della protesi. L evoluzione scientifica dell implantologia ha fatto in modo che nelle riabilitazioni moderne i restauri implanto-supportati sono divenuti la prima alternativa terapeutica sia per le edentulie parziali che totali. L impiego di impianti dentali per la riabilitazione estetico-funzionale di arcate parzialmente o completamente edentule è una metodica sicura, predicibile e ben documentata a lungo termine. In letteratura, studi con follow-up da 1 a 8 anni hanno dimostrato come la riabilitazione di monoedentulie con impianti a sostegno di corone singole rappresenta oggi una tecnica predicibile e di sicura efficacia clinica. Il criterio base per il successo implanto-protesico a lungo termine è stato e rimane il posizionamento protesicamente guidato degli impianti, che garantisca un estetica e una biomeccanica ideale. È tuttavia auspicabile l estensione di tale metodica riabilitativa, che prevede un approccio multidisciplinare, a un ampia categoria di pazienti, che includa anche soggetti con disfunzione dell ATM e perdita dei normali rapporti occlusali e soggetti con osso di scarsa qualità e/o quantità. Per il successo delle riabilitazioni implanto-protesiche è fondamentale lo studio del caso attraverso l analisi dei modelli, della morfologia facciale e del sorriso del paziente, nonché l attenta valutazione dei volumi ossei e dei tessuti molli. Poter prevedere e programmare il risultato che si vuole ottenere attraverso una ceratura diagnostica va considerato un passaggio irrinunciabile, in particolar modo nei casi di edentulismo multiplo, per scegliere il numero e il posizionamento accurato degli impianti. Lo scopo di questo lavoro è la presentazione di un caso clinico di riabilitazione inamovibile su denti naturali e su impianti in un caso clinico di edentulia parziale superiore e inferiore, precedentemente riabilitato con protesi parziale rimovibile, dove l esecuzione del piano di trattamento è avvenuta nel rispetto dei principi di base dell implantologia protesicamente guidata. _Caso clinico Paziente di sesso femminile, anni 72, giunge alla nostra osservazione lamentando dolenzia all ATM e disagi legati alle diverse riabilitazioni protesiche eseguite negli ultimi 20 anni e in particolare il disconfort legato alle attuali protesi parziali rimovibili presenti all arcata superiore e inferiore. L esame anamnestico rivela: buone 06

condizioni di salute generale, assenza di malattie sistemiche, abitudine al fumo (>10 sigarette/ die), assunzione di ansiolitici da circa tre anni per un elevata sofferenza psico-fisica, derivante dai pregressi trattamenti odontoiatrici. Dall OPT esibita (Fig. 1), dalla sistematica radiografica endorale e dall esame obiettivo (Figg. 2-8) si rilevano: discrete condizioni di igiene orale, biotipo parodontale spesso, malocclusione dentaria di II classe con accentuata perdita della dimensione verticale, edentulie multiple in sede 1.4-1.5-1.6-1.7-1.8-2.4-2.5-2.6-2.8-3.6-3.7-3.8-4.6-4.7-4.8. All arcata superiore vi è la presenza di ponte protesico in resina acrilica di cinque elementi esteso da 2.2-2.3 elementi pilastro trattati endodonticamente 2.4-2.5-2.6 elementi di ponte a 2.7 pilastro protesico non sottoposto a trattamento endodontico, in sede 1.3 presenza di corona metallo ceramica su elemento non trattato endodonticamente e presenza di protesi parziale in resina acrilica di due elementi con ganci metallici per riabilitare le edentulie della sede 1.4-1.5. All arcata inferiore presenza di ponte protesico in resina acrilica di 10 elementi da 4.5 a 3.5 dove gli elementi 3.4-3.5-4.4-4.5 risultano trattati endodonticamente, mentre gli elementi 3.1-3.2-3.3-4.1-4.2-4.3 non sono stati sottoposti a trattamento endodontico, inoltre abbiamo la presenza di una protesi parziale rimovibile in resina acrilica di due elementi con ganci metallici per riabilitare le edentulie in sede 3.6-4.6. In base agli esami clinico-radiografici, si evince nell arcata superiore riassorbimento osseo con evidente pneumatizzazione dei seni mascellari e nell ar- Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 1_OPT iniziale. Figg. 2-8_Status fotografico iniziale. 07

cata inferiore riassorbimento di tipo orizzontale soprattutto a livello degli elementi monconi protesici 3.1-3.2-4.1-4.1 che presentano mobilità di III grado. _Piano di trattamento iniziale Il piano di trattamento iniziale ha previsto l effettuazione di una terapia eziologica strumentale (motivazione all igiene orale, detartrasi, sondaggio parodontale, levigatura radicolare e avulsione degli elementi non più recuperabili in sede 3.1-3.2-4.1-4.2.). Alla rivalutazione, ottenuto il risanamento dei tessuti parodontali (Figg. 9, 10), con riduzione dei sondaggi parodontali, si è proceduto alla definizione del piano di trattamento che prevedeva come obiettivo principale, la ristabilizzazione dei corretti rapporti occlusali inter-arcata ed intraarcata con ripristino della dimensione verticale e risoluzione delle edentulie presenti, mediante programma riabilitativo implanto-protesico. Una metodica molto utile e largamente utilizzata per la pianificazione riabilitativa implanto-protesica è quella che prevede l utilizzo dei modelli studio montati in articolatore, attraverso la cui analisi è possibile affrontare con accuratezza lo studio degli spazi edentuli oltre che dei rapporti intermascellari. Per procedere in tal senso, sono sufficienti delle impronte rilevate con cucchiai standard del commercio per la realizzazione di modelli di studio in gesso. La contemporanea registrazione dei rapporti intermascellari mediante l uso di valli in cera e/o cere occlusali e della posizione spaziale del mascellare, mediante arco facciale, offre gli elementi utili per il corretto riposizionamento dei modelli in articolatore (Figg. 11-14). Per una corretta pianificazione dell intervento chirurgico e della riabilitazione protesica assume un ruolo propedeutico centrale la realizzazione di una ceratura diagnostica (Figg. 15-17). Attraverso la ceratura diagnostica è possibile ottenere infatti una simulazione realistica su articolatore del risultato protesico finale secondo criteri corretti di occlusione ed estetica. Per ogni elemento protesico è possibile stabilire morfologia, dimensioni e orientamento nello spazio, rispetto ai denti contigui e antagonisti, e, soprattutto, pianificare la corretta posizione degli impianti, seguendo i protocolli dell implantologia protesicamente guidata. Infatti, una volta definite le caratteristiche della protesi finale, attraverso la ceratura diagnostica, si procede alla Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Figg. 9, 10_Foto Rivalutazione. Figg. 11-14_Registrazione arco facciale e modelli montati in articolatore. Fig. 13 Fig. 14 08

realizzazione di mascherine diagnostiche e chirurgiche in resina acrilica, che riproducono fedelmente la posizione dei denti così come è stata programmata. Per il caso specifico, attraverso l analisi dei modelli e la ceratura diagnostica, il piano di trattamento definitivo prevedeva per l arcata superiore: una corona protesica in sede 1.3, moncone non trattato endodonticamente; inserimento di due impianti endossei in sede 1.4-1.6 a sostegno di un ponte di tre elementi per la riabilitazione della sede edentula 1.4-1.5-1.6; due corone protesiche in sede 2.2-2.3, monconi già trattati endodonticamente e l inserimento di due impianti endossei in sede 2.4-2.6 a sostegno di un ponte di tre elementi per la riabilitazione della sede edentula 2.4-2.5-2.6 e una corona protesica in sede 2.7 moncone non trattato endodonticamente. Il piano di trattamento definitivo prevedeva, invece, per l arcata inferiore: l inserimento di due impianti endossei in sede 3.2-4.2 a sostegno di un ponte di quattro elementi per la riabilitazione della sede edentula 3.1-3.2-4.1, un ponte di tre elementi in sede 3.3-3.4-3.5, l inserimento di un impianto in sede 3.6 a sostegno di una corona protesica, un ponte di tre elementi in sede 4.3-4.4-4.5, l inserimento di un impianto in sede 4.6 a sostegno di una corona protesica. Al fine di verificare l esistenza delle condizioni locali propedeutiche alla realizzazione di tale piano di trattamento, sono stati richiesti esami radiografici aggiuntivi (tomografia computerizzata delle arcate superiore e inferiore) così da valutare quantitativamente e qualitativamente le sedi ossee da scegliere per il posizionamento implantare. L effettuazione dell esame TC dental scan viene eseguita dalla paziente indossando la dima radiologica realizzata sulla base della ceratura diagnostica definitiva. Reperi radiopachi sono stati posizionati in corrispondenza dei siti: 1.4-1.6-2.4-2.6-3.6-4.6 (Fig. 18). L analisi della TC dental scan evidenzia, all arcata superiore sul piano orizzontale, una pneumatizzazione dei seni mascellari maggiore a livello del seno mascellare superore sinistro e, in corrispondenza delle proiezioni trasversali, a livello dei reperi radiopachi, una morfologia ossea caratterizzata da un adeguato spessore vestibo- Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figg. 15-17_Ceratura Diagnostica superiore e inferiore. Fig. 18_Dima radiologica. Figg. 19, 20_TC Arcata Mascellare. 09

Fig. 21_TC arcata mandibolare Classe IV di Lekholm e Zarb. Fig. 22_Dima chirurgica superiore. Fig. 23_Dima chirurgica inferiore. lo palatale con deficit di tipo verticali (Figg. 19, 20). Classificazione Tipo A Iperpneumatizzazione seno e normale distanza intrarcata. All arcata mandibolare si evidenzia, invece, una valida condizione ossea in corrispondenza sia dei reperi radiopachi sia a livello delle sedi apicali agli elementi 3.2-4.2 (Fig. 21). Sulla base di queste informazioni, è stato programmato per l arcata superiore l inserimento di due impianti di 4 mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede 1.4-2.4 e di due impianti di 4 mm di diametro e 9 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede 1.6-2.6, associata a un contestuale intervento di mini rialzo crestale dei seni mascellari destro e sinistro, allo scopo di aumentare l altezza ossea verticale. Invece, per l arcata inferiore è stato programmato l inserimento di due impianti di 3.5 mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede 3.2-4.2 e di due impianti di Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 4 mm di diametro e 11 mm di altezza (Astra Tech Osseo Speed) in sede 3.6-4.6 senza necessità di incremento osseo. Sulla base della ceratura diagnostica e delle mascherine radiologiche sono state ottenute le dime chirurgiche superiore e inferiore, che riproducono le pareti vestibolari dei denti da sostituire e vengono tenute in posizione mediante ritenzioni realizzate a carico della dentatura residua (Figg. 22, 23). Prima seduta chirurgica: inserimento impianti arcata superiore destra e sinistra. La preparazione del paziente comincia già qualche giorno prima dell intervento con un accurata preparazione iniziale: ablazione tartaro e lucidatura di tutti gli elementi dentari, sciacqui con clorexidina 0,2% per 1 min. ogni 12 ore; copertura antibiotica per via orale a partire dalla sera prima fino a sette giorni dopo l intervento. Immediatamente prima dell intervento il paziente effettua uno sciacquo con clorexidina 0,2% per 1 min. e viene effettuata la disinfezione dei tessuti periorali con clorexidina 0,2%. La tecnica di anestesia plessica garantisce un valido blocco anestetico sia a livello del mascellare che della mandibola. In questo caso specifico, per l arcata superiore si è optato per un anestesia plessica bilaterale, mentre all arcata inferiore per una tronculare bilaterale del nervo mentoniero associata a una anestesia plessica della mucosa linguale e buccale, estesa dall elemento 36 al 46. La formulazione di anestetico utilizzata (articaina con adrenalina 1/100.000) consente una valida penetrazione ossea, un rapido on-set e un incremento significativo della durata d azione. L elevazione dei lembi muco-periostei, con scollamento dei tessuti a tutto spessore, è stata realizzata mediante semplici lembi a busta, effettuando una delle incisioni in cresta a livello della sede edentula, estesa a livello del solco gengivale di due elementi adiacenti, così da minimizzare il trauma tissutale. La creazione del letto implantare avviene grazie all ausilio della dima chirurgicha che, precedentemente disinfettata in una soluzione di clorexidina 0,2% per 15 minuti, viene posizionata in bocca e fissata sui denti contigui alla sella edentula. In questo specifico caso, la preparazione dei letti implantari per l arcata superiore ha previsto l utilizzo di una tecnica mista in parte con strumenti rotanti frese per impianti osseo speed Astra Tech (Figg. 26, 27) e con osteotomi Astra Tech specificatamente disegnati per la linea OsseoSpeed, che hanno consentito di ottenere l elevazione del pavimento del seno mascellare (Fig. 28), strumenti dritti con punta tonda per compattazione ossea ed espansione di cresta del sito implantare e a 10

Figg. 24, 25_Allestimento del lembo. Figg. 26, 27_Prima fase di preparazione con strumenti rotanti. Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 baionetta con punta concava per rialzo del pavimento del seno mascellare. Questa procedura è usualmente attuata in tessuto osseo midollare e il suo scopo principale è di mantenere tutto l osso proveniente dalle pareti del sito osteotomico e, quindi, spingerlo apicalmente al fine di innalzare il pavimento del seno mascellare. L utilizzo alternato degli osteotomi a punta concava e a punta convessa permette di compattare meglio l osso raccolto sia in senso verticale che laterale. Terminata la preparazione del letto implantare, gli impianti prescelti rispettivamente: due impianti da 4*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti 1.4-2.4 e due impianti da 4*9 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti 1.6-2.6 sono stati inseriti nei siti chirurgici a bassissima velocità, monitorando il torque di inserzione mediante manipolo collegato al motore chirurgico, e completando, infine, manualmente l avvitamento. La buona stabilità primaria ottenuta viene confermata anche dall assenza di rotazione implantare (spinning test negativo) al momento dell avvitamento manuale delle viti tappo (Cover screw, Astra Tech) (Figg. 29, 30). Fig. 28_Seconda fase di preparazione con osteotomi Astra Tech. Figg. 29, 30_Impianti inseriti. Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 11

Terminato l intervento sono state eseguite le radiografie di controllo ed è stata effettuata la chiusura dei lembi con punti staccati in seta Eticon 3-0 che sono stati rimossi a distanza di una settimana (Figg. 31, 32). Seconda seduta chirurgica per l inserimento degli impianti all arcata inferiore: per l arcata inferiore la creazione del letto implantare è avvenuta previa elevazione dei lembi muco-periostei, semplici lembi a busta, effettuando l incisione in cresta a livello delle sedi edentule (Fig. 34), avvalendosi della dima chirurgica che viene posizionata in bocca e fissata sui denti contigui alla sedi edentule (Fig. 35) e il fresaggio è avvenuto con l utilizzo di strumenti rotanti frese per impianti osseo speed Astra Tech Terminata la preparazione del letto implantare, gli impianti prescelti sono stati rispettivamente: due impianti da 3.5*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti 3.2-4.2 e due impianti da 4*11 mm (Astra Tech Osseo Speed) per i siti 3.6-4.6. Sono stati inseriti nei siti chirurgici a bassissima velocità, monitorando il torque di inserzione mediante manipolo collegato al motore chirurgico, e completando, infine, manualmente l avvitamento. La buona stabilità primaria ottenuta viene confermata anche dall assenza di rotazione implantare (spinning test negativo) al momento dell avvitamento manuale delle viti tappo (Cover screw, Astra Tech) in sede 3.2-4.2 completamente sommerse (Figg. 36-38) e degli healing abutment Astra Tech in sede 3.6-4.6 lasciati strans-mucosi. Terminato l intervento sono stati eseguiti i controlli radiografici e la chiusura dei lembi con l effettuazione di punti staccati in seta Eticon 4-0 (Figg. 39-41). A distanza di una settimana la paziente viene controllata e si esegue la rimozione dei punti di sutura. A distanza di tre mesi, dopo aver eseguito i controlli clinici e radiografici è stata eseguita l esposizione degli impianti con l effettuazione di un lembo minimamente esteso all arcata superiore e due tagli a T all arcata inferiore, in corrispondenza del 3.2-4.2, che hanno consentito la rimozione delle cover screw e la loro sostituzione con viti di guarigione (healing abutment, Astra Tech) (Figg. 47, 48). A distanza di una settimana, date le valide condizioni dei tessuti perimplantari, si è potuto già procedere al rilievo della prima impronta per il confezionamento delle protesi provvisorie su impianti. Rimosse le viti di guarigione è possibile apprezzare il buon stato di salute del tragitto mucoso perimplantare (Figg. 49-51). Una volta avvitati i transfer da impronta (Fig. 53) si prova il porta impronte individuale e si rileva l impronta in poliestere (Impregum, 3M ESPE). Una volta indurito il materiale, prima di eseguire la rimozione del portaimpronta, i transfer vengono splintati al portaimpronta, attraverso l utilizzo di resina acrilica autoindurente (Duralay) per aumentare la precisione di registrazione della posizione implantare, evitando la dislocazione dei transfer durante la fase di rimozione (Fig. 54). Fig. 31 Fig. 32 Figg. 31, 32_RX di controllo alla base line. Fig. 33_Sutura dei lembi. Fig. 34_Allestimento dei lembi arcata inferiore. Fig. 33 Fig. 34 12

Fig. 35_Dima chirurgica inferiore. Figg. 36-38_Impianti inseriti in sede 3.2-4.2 con controllo radiografico alla base line. Figg. 39-41_Impianti inseriti in sede 3.6-4.6 con controllo radiografico alla base line. Fig. 35 Fig. 36 Fig. 37 Fig. 38 Fig. 39 Fig. 40 Fig. 41 Ottenute le impronte, i modelli sono stati sviluppati con tecnica che prevede la riproduzione dei tessuti perimplantari in silicone rosa, che consente di poter meglio valutare lo stato e la dimensione dei tessuti perimplantari, dato molto utile per la scelta e la personalizzazione degli abutment. Per la realizzazione degli abutment sono stati utilizzati abutment calcinabili della sistematica Astra Tech CastDesign (Fig. 55), componente in due pezzi, un cilindro in plastica pre-lavorata e lega aurea non ossilizzata, adatti per ricostruzioni in ceramica e metallo. Questi rappresentano la soluzione ideale per i casi complessi che richiedono correzioni di angolazione fino a 30. Eseguiti gli abutment definitivi, il tecnico ha provveduto al confezionamento della dima di serraggio, delle strutture definitive in lega aurea e degli elementi provvisori in resina acrilica (Fig. 56). Il tutto, sopraggiunto in studio, ha consentito la collocazione di ponti in resina cementati provvisoriamente sugli abutment definitivi, posizionati con dima in resina acrilica e serrati a 20 N, fornendo così la possibilità di condizionare adeguatamente i tessuti molli a livello del collare mucoso perimplantare e a livello degli elementi intermedi di ponte sia all arcata superiore sia all arcata inferiore e, soprattutto, hanno assunto una funzione terapeutica in quanto, realizzati sulla base della ceratura diagnostica, hanno consentito di ripristinare i corretti rapporti interar- 13

Figg. 42-46_Controlli radiografici a tre mesi. Fig. 42 Fig. 43 Fig. 44 Fig. 45 Fig. 46 Figg. 47, 48_Esposizione impianti. Figg. 49-51_Stato dei tragitti transmucosi perimplantari. Fig. 47 Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50 Fig. 51 cata Dimensione Verticale (Fig. 57). A circa otto mesi di distanza, dopo aver apportato varie modifiche agli elementi provvisori, una volta stabilizzate le condizioni dei tessuti molli, ottenuta l ottimizzazione del condizionamento gengivale e la risoluzione dei problemi articolari (Fig. 57), si è passati alla prova della struttura protesica in oro con controllo radiografico del fit, al rilievo dell impronta di posizione e alla registrazione del colore. Il tutto inviato in laboratorio è stato sottoposto alle fasi di ceramizzazione per ottenere il 14

Fig. 53 Figg. 52, 53_Transfer inseriti. Fig. 54_Impronta appena rimossa dalla cavità orale. Fig. 55_Abutment Astra Tech CastDesign eseguti per il caso specifico. Fig. 56_Abutment definitivi, dima di serraggio, provvisori in resina acrilica e strutture auree. Fig. 57_Elementi provvisori superiori e inferiori appena inseriti. Fig. 52 Fig. 55 Fig. 54 Fig. 57 Fig. 56 Fig. 58 Fig. 59 Fig. 60 Fig. 61 Fig. 62 Figg. 58-62_Stato dei tessuti molli dopo condizionamento con elementi provvisori. 15

Figg. 63-65_Prova biscotto e verifiche occlusali. Figg. 66-68_Confronto dei modelli pre e post terapia montati in articolatore. Fig. 69_Teleradiografia e tracciato cefalo metrico. Fig. 70_Manufatti protesici caratterizzati e glasati. Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65 Fig. 66 Fig. 67 Fig. 68 Fig. 69 Fig. 70 manufatto in prova biscotto. Successivamente alla ceramizzazione, è stata effettuata la prova biscotto con verifica delle superfici di contatto interdentali, soprattutto, tra i quattro segmenti protesici inferiori e verifica dei contatti occlusali in centrica, in lateralità destra e sinistra e in protrusione (Figg. 71-75). In questa fase, per poter meglio verificare le registrazioni occlusali eseguite direttamente in cavità orale, sono state rilevate due impronte delle arcate montate in prova biscotto e, ottenuti i modelli, sono stati montati in articolatore. Questa fase ha consentito sia di effettuare ulteriori verifiche dei ritocchi eseguiti in cavità orale, sia di mettere a confronto i modelli pre e post terapia montati in articolatore, che evidenziano l avvenuto ripristino del piano occlusale e della dimensione verticale. Inoltre, la paziente con le arcate montate in prova biscotto ha eseguito una teleradiografia dalla quale è stato ottenuto un tracciato cefalometrico i cui valori si sovrappongono a quelli di una condizione fisiologica. Infatti si evince che l altezza facciale inferiore è direttamente proporzionale al valore di riferimento che è del 55% complessivo. La conclusione diagnostica dell ortodontista è stata di tutto armonico e funzionale e ha consentito la caratterizzazione personalizzata e la glasatura (Fig. 70). Quindi, i manufatti sono stati inviati in studio, dove è stata ese- 16

Fig. 71-81_Manufatto definitivo e controllo radiografico a sei mesi. Fig. 71 Fig. 73 Fig. 72 Fig. 74 Fig. 75 Fig. 76 Fig. 77 Fig. 78 Fig. 79 Fig. 80 Fig. 81 17

Fig. 82 Fig. 83 Figg. 82, 83_Aspetto extraorale pre e post terapia. guita la consegna con cementazione definitiva (Figg. 71-83). _Discussione e conclusione La corretta gestione del paziente con problematiche articolari, che necessiti di riabilitazione implanto-protesica, non può prescindere da un approccio globale e multidisciplinare; così come rappresenta un presupposto irrinunciabile per ogni terapia riabilitativa la formulazione del piano di trattamento, il risanamento delle condizioni di salute parodontale e l eliminazione dei focolai attivi. Il rispetto delle comuni conoscenze nel campo dell implanto-protesi, in associazione ad alcuni particolari accorgimenti specifici come il rialzo trans-crestale dei seni mascellari, l utilizzo di materiali implantari e protesici di ultima generazione, permettono oggi al clinico di ottenere risultati di buon livello. È fondamentale comprendere l importanza di un approccio multidisciplinare alla riabilitazione dei pazienti disfunzionali. Lo studio del caso, attraverso l analisi dei modelli, della morfologia facciale e del sorriso del paziente, nonché l attenta valutazione dei volumi ossei e dei tessuti molli rappresentano senza dubbio un primo passo di importanza elevata. Poter prevedere e programmare il risultato che si vuole ottenere, attraverso una ceratura diagnostica, va considerato un passaggio irrinunciabile, in particolar modo, nei casi di edentulismo multiplo per scegliere il numero e il posizionamento accurato degli impianti. In questa fase, si individuano tutte le informazioni inerenti il posizionamento ottimale della fixture nelle tre dimensioni dello spazio, tenendo conto, non solo della disponibilità ossea, ma anche di altri fattori quali il biotipo parodontale del paziente e il tipo di restauro protesico definitivo che verrà realizzato. Per ottenere una adeguata morfologia dei tessuti perimplantari, va ricordata l importanza di un corretto utilizzo delle viti di guarigione e in particolar modo, delle potenzialità di condizionamento offerte dalla restaurazione provvisoria. Concludendo, nonostante sia spesso possibile ottenere pregevoli risultati attraverso l utilizzo di metodiche protesiche tradizionali, l avvento dell implantologia ha fornito al clinico uno strumento estremamente valido, tuttavia senza esimerlo da un attenta progettazione e finalizzazione di tutto il piano di trattamento implantoprotesico. Il caso clinico presentato ha evidenziato la possibilità di ottenere un miglioramento delle deficitarie condizioni e funzioni dell apparato stomatognatico con la possibilità di risolvere problematiche disfunzionali dell ATM. La mancanza degli elementi dentari nei quadranti posteriori e la presenza di protesi rimovibili incongrue, rendeva molto difficile il rispetto dei principi funzionali dell apparato stomatognatico, generando nella paziente anche risvolti psichici che richiedevano l assunzione di psicofarmaci. Si ritiene che il rispetto e l applicazione delle comuni conoscenze nel campo dell implantoprotesi, in questo caso, abbia fornito, accanto al già citato risultato funzionale, l auspicabile risoluzione di problematiche psico-fisiche che hanno condizionato per circa vent anni la quotidianità della paziente. Anche il decorso clinico postoperatorio è stato caratterizzato dalla completa assenza di complicanze sistemiche e/o locali. Nonostante i risultati estremamente incoraggianti ottenuti con questi sistemi, tuttavia rimane l obbligo di un attenta valutazione delle indicazioni in considerazione del relativo recente utilizzo di tali rivoluzionari presidi. 18

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