ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA PERSONA FISICA DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax e-mail PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale Partita IVA telefono fax e-mail PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP Codice Fiscale telefono cellulare fax e mail ASSISTITO NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax e-mail 1
Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) PERSONA FISICA E Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax e-mail PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale Partita IVA telefono fax e-mail PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP Codice Fiscale telefono cellulare fax e mail ASSISTITO NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax e-mail 2
Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) ****************************** CHIEDONO DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE RIGUARDO LA SEGUENTE CONTROVERSIA: MEDIAZIONE FACOLTATIVA IN MATERIA DI MATERIA OGGETTO DELLA DOMANDA MEDIAZIONE DELEGATA DAL GIUDICE IN MATERIA DI Tribunale Ordinario di, Giudice, Sezione, Ruolo Generale, prossima udienza MEDIAZIONE CONVENZIONALE IN MATERIA DI BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI [Se lo spazio sottostante si ritiene insufficiente, è possibile dattiloscrivere la descrizione dei fatti in uno, massimo due, foglio/i separato/i che dovranno essere allegati alla presente domanda] VALORE DELLA CONTROVERSIA:. I sottoscritti, inoltre: - dichiarano di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevoli delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiarano, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell ODC. 3
- Corrispondono, al momento del deposito della presente istanza, per le SPESE DI AVVIO del procedimento, l importo di 40,00 (oltre IVA, per un totale di 48,40) cadauno, eseguito: con assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione); con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA Causale: nome e cognome della parte - spese di avvio della mediazione IT82U0538714703000001079687. - CODICE IBAN - Si impegnano a corrispondere, entro la data del primo incontro e nel rispetto della tabella delle indennità dell Organismo, l importo di (oltre IVA) cadauno per le SPESE DI MEDIAZIONE, da versare con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA Causale: nome e cognome della parte - spese di mediazione - IBAN: IT82U0538714703000001079687 - presentando entro lo stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell Organismo. nominano congiuntamente l Avv. Mediatore professionista inserito nell elenco dei mediatori accreditati. ALLEGANO: - Copia dei documenti di riconoscimento; - Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica); - Procura speciale conferita all Avvocato/Prat. Ab.; Copia dei versamenti delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA - CODICE IBAN IT82U0538714703000001079687 Allegato A (se più richiedenti); - Altro*: Data * NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all attenzione del solo mediatore, contraddistinguendoli con l apposizione sulla prima pagina della dicitura Riservato al mediatore. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Conciliazione dell Ordine degli Avvocati di Latina acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano inoltre, di essere stati informati dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui hanno espressamente acconsentito, derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data 4
ALLEGATO A Dati delle ulteriori parti RICHIEDENTI la procedura di conciliazione PERSONA FISICA Cognome e nome residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax e-mail PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale/P. IVA telefono fax e-mail PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP Codice Fiscale telefono cellulare fax e mail pec ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax e-mail 5
Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante). Il Sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell ODC. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Conciliazione dell Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data 6