Allianz S.p.A. Divisione Allianz Lloyd Adriatico Fascicolo informativo Modello: FI 0002 227 O10-31052011 Contratto di assicurazione RIMBORSO SPESE MEDICHE Il presente Fascicolo Informativo, contenente: 1) Nota a Informativa Al Contraente comprensiva del Glossario; 2) Condizioni di Assicurazione; deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. AVVERTENZA Prima della sottoscrizione ione leggere attentamente la Nota informativa.
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Nota Informativa al Contraente NOTA INFORMATIVA AL CONTRAENTE Contratto di Assicurazione RIMBORSO SPESE MEDICHE Polizza LA PRESENTE NOTA INFORMATIVA E REDATTA SECONDO LO SCHEMA PREDISPOSTO DALL ISVAP, MA IL SUO CONTENUTO NON E SOGGETTO ALLA PREVENTIVA APPROVAZIONE DELL ISVAP. IL CONTRAENTE DEVE PRENDERE VISIONE DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA POLIZZA. A. Informazioni sull Impresa di Assicurazione 1. Informazioni Generali Denominazione sociale e forma giuridica dell'impresa assicuratrice L'Impresa assicuratrice: Allianz S.p.A., società del gruppo Allianz SE controllata da A.C.I.F. S.p.A. Sede legale Largo Ugo Irneri, 1-34123 Trieste (Italia). Recapito Telefonico Sito Internet Indirizzo e-mail 800.68.68.68 - www.allianz.it - info@allianz.it 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Autorizzazione all'esercizio delle assicurazioni L'Impresa è stata autorizzata all'esercizio delle assicurazioni con Provvedimento ISVAP del 21 dicembre 2005 n. 2398 ed iscritta all'albo delle Imprese di Assicurazione n. 1.00152 e all'albo Gruppi Assicurativi n. 018. Informazioni Patrimoniali Il Patrimonio netto dell'impresa è pari a 3.284 milioni di euro. La parte del patrimonio netto relativa al capitale sociale è pari a 403 milioni di euro. La parte del patrimonio netto relativa alle riserve patrimoniali è pari 2.346 milioni di euro. L'indice di solvibilità riferito alla gestione danni è pari a 242,8% e rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. I dati di cui sopra sono relativi all ultimo bilancio approvato e si riferiscono alla situazione patrimoniale al 31/12/2010. Si precisa, inoltre, che gli aggiornamenti del Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative saranno consultabili sul sito internet www.allianz.it. B. Informazioni sul Contratto 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed Esclusioni Rinnovo del Contratto AVVERTENZA: ad eccezione delle ipotesi in cui sia stata inserita in polizza apposita clausola derogatoria, il contratto, in assenza di disdetta inviata da una delle Parti a mezzo lettera raccomandata, almeno 30 giorni prima della scadenza, si rinnova tacitamente alla sua naturale scadenza. Nel caso in cui sia inoltrata regolare disdetta si ricorda che la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà quindi applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall'art. 1901 c.c., secondo comma. Si rinvia per la disciplina specifica all Articolo Decorrenza dell Assicurazione e pagamento del premio e Durata e proroga dell assicurazione di cui alle Condizioni Generali di Assicurazione. Coperture assicurative Il presente Contratto prevede una serie di coperture assicurative per il Rimborso delle Spese Mediche nei casi di: RICOVERO, con o senza intervento chirurgico, a seguito di INFORTUNIO o MALATTIA (GARANZIA BASE); ACCERTAMENTI di Alta Diagnostica (GARANZIA AGGIUNTIVA). E inoltre prevista la prestazione di una serie di servizi di ASSISTENZA. Si rinvia per maggior dettaglio alla disciplina specifica degli Articoli. di seguito indicati, per tipologia di copertura. - GARANZIA BASE: Ricoveri e prestazioni per Gravi Malattie e per Grandi Interventi, Ricoveri e prestazioni in forma globale, Altre prestazioni comprese nella garanzia base presenti nella Sezione GARANZIA BASE; Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 1 di 6
Nota Informativa al Contraente - GARANZIA AGGIUNTIVA: Rimborso spese per accertamenti di Alta Diagnostica presente nella Sezione GARANZIA AGGIUNTIVA. Limitazioni ed Esclusioni AVVERTENZA: il contratto prevede una serie di limitazioni ed esclusioni per ciascuna delle coperture assicurative offerte, nonché ipotesi di sospensione delle stesse, che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. Le stesse vengono riportate in via schematica qui di seguito. Si rinvia per maggior dettaglio alla disciplina specifica degli Articoli di seguito indicati - GARANZIA BASE: Ricoveri e prestazioni per Gravi Malattie e per Grandi Interventi, Ricoveri e prestazioni in forma globale, Esclusioni, Persone non assicurabili Altre prestazioni comprese nella garanzia base presenti nella Sezione GARANZIA BASE, Elenco Grandi Interventi, Variazioni delle attività professionali dichiarate presenti nella Sezione OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE; - GARANZIA AGGIUNTIVA: Rimborso spese per accertamenti di alta diagnostica presente nella Sezione GARANZIA AGGIUNTIVA; - ASSISTENZA: Esclusioni e delimitazioni presente nella Sezione Assistenza. - CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE: Decorrenza dell assicurazione e pagamento del premio, Dichiarazioni inesatte od omissioni, Altre assicurazioni presenti nelle Condizioni Generali di Assicurazione. AVVERTENZA: nel contratto le garanzie vengono prestante entro il limite dei massimali e/o delle somme assicurate prescelte; si rammenta inoltre che può essere prevista l applicazione di scoperti e/o franchigie in sede di corresponsione dell indennizzo. Per maggior dettaglio sull ambito di applicazione di tali limiti si rinvia agli Articoli di seguito indicati, per singola tipologia di copertura. - GARANZIA BASE: Ricoveri e prestazioni per Gravi Malattie e per Grandi Interventi, Ricoveri e prestazioni in forma globale, Altre prestazioni comprese nella garanzia base presenti nella Sezione GARANZIA BASE, Ricovero con intervento chirurgico per gravi patologie, Diaria sostitutiva in caso di ricovero a carico del S.S.N., Franchigia assoluta presenti nella Sezione MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE; - GARANZIA AGGIUNTIVA: Rimborso spese per accertamenti di alta diagnostica presente nella Sezione GARANZIA AGGIUNTIVA; - ASSISTENZA: Garanzie Prestate presente nella Sezione Assistenza. Esemplificazione dell applicazione di scoperto e/o franchigia Scoperto applicato in polizza 20% con franchigia di 1.000 - Spese Sostenute per il ricovero: 10.000 - Applicazione Scoperto: 10.000 20% = 8.000 1.000 di franchigia = 7.000 Liquidati - Restano a carico dell Assicurato 3.000 4. Periodi di carenza contrattuale 5. Dichiarazioni dell Assicurat o in ordine alle circostanze di rischio Questionario Sanitario 6. Aggravament o - Diminuzione del rischio e Variazioni nella Professione Termini di aspettativa e decorrenza delle coperture assicurative offerte AVVERTENZA: nel contratto, per quanto riguarda la copertura malattia che compone la garanzia base, sono previsti termini di aspettativa della decorrenza delle garanzie prestate. Per disciplina maggior dettaglio si rinvia all Articolo Termini di aspettativa, presente nella Sezione OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE PRESTATE. Dichiarazioni del Contraente e/o dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'assicurato, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte dell Impresa possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione ai sensi degli Articoli 1892, 1893 e 1894 c.c.. Per maggior dettaglio si rinvia all art. 2.4 Dichiarazione inesatte od omissioni delle Condizioni Generali di Assicurazione. Questionario Sanitario AVVERTENZA: Per quanto riguarda la copertura malattia garanzia base, si rammenta la necessità di rispondere in maniera precisa e veritiera alle domande poste dal Questionario Sanitario. Aggravamento e Diminuzione del rischio e Variazioni nella Professione Tutte le circostanze, originarie o sopravvenute, che influiscono sulla valutazione del rischio e danno luogo ad un aggravamento o ad una diminuzione dello stesso, nonché eventuali variazioni della professione svolta, devono essere tempestivamente comunicate per iscritto dal Contraente e/o dall Assicurato. Per maggior dettaglio si rinvia agli Articoli Modifiche dell assicurazione, Dichiarazioni inesatte od omissioni delle Condizioni Generali di Assicurazione ed all Articolo Variazioni delle attività professionali assicurate presente nella Sezione OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE. Esemplificazione Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 2 di 6
Nota Informativa al Contraente Aggravamento - STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO La sopravvenienza in corso di contratto di una delle affezioni indicate in polizza come non assicurabili (ad esempio l alcolismo o la tossicodipendenza) comporta aggravamento di rischio. Diminuzione - VARIAZIONE DELL ATTIVITA PROFESSIONALE DICHIARATA Una modifica in corso di contratto dell attività professionale svolta, che da attività pericolosa diventa attività non pericolosa (esempio, da Circense ad Impiegato ) comporta diminuzione di rischio. 7. Premi Pagamento del Premio Il premio consiste nel corrispettivo pagato dal contraente per poter usufruire della copertura assicurativa. Il premio, salvo il caso di contratti di durata inferiore a dodici mesi, è determinato per periodi di assicurazione di un anno, ed è dovuto per intero, anche se ne sia stato concesso il frazionamento. In caso di pagamento frazionato del premio può essere prevista l applicazione di un addizionale nella misura del: - 3% per frazionamento semestrale; - 4% per frazionamento quadrimestrale; - 5% per frazionamento trimestrale Il Contraente può utilizzare, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni con il limite di settecentocinquanta (750) euro annui per ciascun contratto. AVVERTENZA: l'intermediario può discrezionalmente applicare sconti commerciali rispetto al premio di tariffa, pur sempre entro limiti e vincoli predeterminati dall'impresa. 8. Adeguamento del Premio e delle Somme Assicurate 9. Diritto di Recesso Adeguamento del premio Alla scadenza di ogni rata annuale il premio, le somme assicurate e/o i massimali ed i limiti di indennizzo sono adeguati/rivalutati in base all evoluzione dell Indice ISTAT, come disciplinato nell Articolo Indicizzazione, presente nella Sezione OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE, cui si rinvia per maggior dettaglio. Si precisa inoltre che il premio, ad esclusione di quello relativo alla garanzia ASSISTENZA, viene adeguato ad ogni scadenza annuale in funzione del crescere dell età di ciascun assicurato, come disciplinato nell Articolo Ridefinizione del premio per età, presente nella Sezione OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE, cui si rinvia per maggior dettaglio. Diritto di recesso AVVERTENZA: nel contratto la regolamentazione del Diritto di Recesso può variare a seconda della scelta effettuata dal Contraente/Assicurato in ordine alla durata del contratto stesso. Qui di seguito si riportano le differenti ipotesi di durata annuale o poliennale del contratto ed in riferimento a quest ultima la differente applicazione del diritto di recesso e di scontistica. CONTRATTO DI DURATA ANNUALE Entrambe le Parti possono recedere alla scadenza indicata in polizza, inviando lettera raccomandata nei termini e con le modalità disciplinate all Articolo Durata e proroga dell assicurazione, delle Condizioni Generali di Assicurazione, cui si rinvia per maggior dettaglio. CONTRATTO DI DURATA POLIENNALE Al solo Assicurato è riconosciuta, ai sensi di Legge, la Facoltà di recedere dal contratto alla scadenza di ogni singola annualità; mentre tale Facoltà è riconosciuta ad entrambe le Parti solo con riferimento alla scadenza contrattuale indicata in polizza. I termini e le modalità di esercizio di tale diritto sono disciplinate all Articolo Durata e proroga dell assicurazione, delle Condizioni Generali di Assicurazione, cui si rinvia per maggior dettaglio. 10. Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto 11. Legge applicabile al contratto Prescrizione dei Diritti Ai sensi dell'art. 2952 C.C. i diritti derivanti dal contratto dei soggetti nel cui interesse è stipulato il contratto stesso si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda il diritto. Legge applicabile al contratto La legislazione applicabile al contratto è quella italiana; le parti hanno comunque la facoltà, prima della conclusione del contratto stesso, di scegliere una legislazione diversa. L Impresa propone di scegliere la legislazione italiana. Resta comunque ferma l'applicazione di norme imperative del diritto italiano. 12. Trattamento Fiscale applicabile al contratto Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 3 di 6
Nota Informativa al Contraente Regime Fiscale Secondo le vigenti disposizioni di legge, l aliquota fiscale applicata è il 2,50% sul premio imponibile di TUTTE LE GARANZIE INFORTUNI, ad eccezione della garanzia ASSISTENZA, per la quale è il 10%. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri liquidazione dell indennizz o Sinistri Liquidazione dell Indennizzo AVVERTENZA: il contratto prevede obblighi relativi a modalità e termini per la denuncia dei sinistri ed eventuali spese per l accertamento del danno, nonché le ipotesi in cui è richiesta la visita medica. Si rinvia per maggior dettaglio delle procedure liquidative alla disciplina specifica degli Articoli di seguito indicati, per tipologia di copertura. - GARANZIA BASE: Obblighi, Criteri di liquidazione presenti nelle Sezione Norme in caso di Sinistro RIMBORSO SPESE MEDICHE; - GARANZIA AGGIUNTIVA: Obblighi, Criteri di liquidazione presenti nelle Sezione Norme in caso di Sinistro RIMBORSO SPESE MEDICHE; - ASSISTENZA: Obblighi presente nella Sezione Norme in caso di Sinistro ASSISTENZA. 14. Assistenza Diretta - Convenzioni Assistenza Diretta Convenzioni AVVERTENZA: La copertura malattia della GARANZIA BASE, viene prestata nella forma dell Assistenza Diretta; in questo caso l Impresa provvede: al pagamento diretto della Struttura sanitaria convenzionata e all èquipe medico-chirurgica convenzionata di tutte le spesse sostenute; al rimborso all Assicurato di tutte le spese sanitarie eventualmente sostenute prima e dopo il ricovero; al rimborso all Assicurato dell 80% delle spese sostenute per le prestazioni di un equipe medicochirurgica non convenzionata. In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria NON convenzionata l Impresa rimborsa all Assicurato l 80% di tutte le spese sostenute prima, durante e dopo il ricovero. Per maggior dettaglio si rinvia agli Articoli Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate e Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate presenti nella Sezione MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE. Si rammenta che sul sito internet dell Impresa è presente un link di collegamento al sito internet di Clinica Amica per la consultazione dei centri e dei medici convenzionati. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto (posta, fax ed e.mail) a Allianz S.p.A. Pronto Allianz Servizio Clienti - Corso Italia n. 23, 20122 Milano Numero Verde 800686868 - Fax 02 72169145 Indirizzo e.mail: info@allianz.it. Qualora il contraente/assicurato non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'isvap, Via del Quirinale, 21-00187 Roma Fax 06.42133.745 06.42133.353, corredando l'esposto con copia del reclamo già inoltrato all Impresa ed il relativo riscontro. Resta salva comunque per il contraente/assicurato che ha presentato reclamo la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. Nel caso di lite transfrontaliera, tra un contraente/assicurato avente domicilio in uno stato aderente allo spazio economico europeo e ed un impresa avente sede legale in un altro stato membro, il contraente/assicurato può chiedere l attivazione della procedura FIN-NET, inoltrando il reclamo direttamente al sistema estero competente, ossia quello in cui ha sede l impresa di assicurazione che ha stipulato il contratto (individuabile accedendo al sito internet http://www.ec.europa.eu/fin-net), oppure, se il contraente/assicurato ha domicilio in Italia può presentare il reclamo all Isvap che provvede all inoltro al sistema estero competente, dandone notizia al contraente/assicurato stesso. Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 4 di 6
Nota Informativa al Contraente 16. Arbitrato Ricorso all Arbitrato In caso di sinistro, qualora le Parti siano in disaccordo sulla quantificazione dell ammontare del danno, hanno la Facoltà di risolvere la controversia incaricando a tale scopo uno o più Arbitri da nominarsi con apposito atto. Si rammenta che l utilizzo di tale procedura non esclude la possibilità di adire comunque all Autorità Giudiziaria. Il Luogo di svolgimento dell Arbitrato è la città sede dell Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Allianz SpA è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenute nella presente Nota Informativa. Allianz SpA Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 5 di 6
Nota Informativa al Contraente GLOSSARIO Ambulatorio: Struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato, in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni medico-chirurgiche, nonché lo studio professionale idoneo per legge all esercizio della professione medica individuale. Assicurato: soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Attività professionale: attività, dichiarata in polizza, che viene svolta dall Assicurato a carattere continuativo, abituale e remunerativo o che presuppone una conoscenza tecnica particolare. Centrale Operativa: struttura di Mondial Service Italia S.c.a.r.l., società appartenente al Gruppo Mondial Assistance, - Via Ampére n. 30, 20131 MILANO - in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell'anno, che in virtù di specifica convenzione stipulata con l'impresa provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l Assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico dell'impresa stessa, le prestazioni previste in polizza nella specifica sezione. Contraente: persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione. Evento: ogni singolo ricovero comprensivo di eventuali spese pre e post ricovero. Franchigia/Scoperto: parte di danno liquidabile che non viene corrisposta all Assicurato al momento del pagamento dell indennizzo. Impresa: Allianz S.p.A. Indennizzo o Indennità: somma dovuta dall Impresa in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico: atto terapeutico realizzato mediante l uso di strumenti chirurgici e/o idonee apparecchiature ad essi alternativi. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Polizza: documento cartaceo attestante l esistenza del contratto di assicurazione. Premio: somma dovuta dal Contraente all Impresa a titolo di corrispettivo per la prestazione. Remunerazione diretta: compenso monetario, determinato, a carattere continuativo, percepito dai praticanti uno sport come corrispettivo delle prestazioni continuative e ricorrenti eseguite a favore di una Società o di un Ente Sportivo. Remunerazione indiretta: compenso monetario, forfetario, a carattere non continuativo, percepito sotto forma di rimborsi delle spese e/o diarie sostenute- dai praticanti uno sport come corrispettivo delle prestazioni continuative e ricorrenti. Non costituiscono remunerazione indiretta eventuali premi monetari conseguiti per essersi classificati primi o tra i primi in una competizione. Ricovero: degenza comportante pernottamento in Struttura sanitaria. Ricovero in Day Hospital: ricovero in Struttura sanitaria che si esaurisca in giornata. Sinistro: verificarsi dell evento dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Struttura sanitaria: ogni Casa di Cura, Istituto, Azienda ospedaliera regolarmente autorizzata all erogazione dell assistenza sanitaria ospedaliera. Non sono considerati Strutture sanitarie gli Stabilimenti Termali, le Case di Convalescenza e Soggiorno, gli Ospizi per anziani, le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Nota Informativa - Ed. 31/05/2011 Pag. 6 di 6
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE AVVERTENZA: Si precisa che le Condizioni di Assicurazione di seguito riportate indicano la disciplina generale applicabile al contratto di assicurazione che verrà sottoscritto dal Contraente/Assicurato, si precisa però che il contenuto del contratto di assicurazione potrà subire delle variazioni, ovvero contenere una personalizzazione delle disciplina ivi prevista, in base alle coperture assicurative effettivamente acquistate dal Contraente /assicurato e concordate con l intermediario di riferimento. AVVERTENZA: In tutti in casi in cui le Condizioni di Assicurazione contengano il rinvio a quanto indicato " in polizza" ovvero negli " spazi di polizza" ovvero nella scheda di polizza in ordine alle modalità di prestazione delle coperture assicurative, si precisa che tale rinvio deve intendersi fatto al documento che costituisce parte integrante della polizza, che viene consegnato al momento della sottoscrizione della medesima e che riepiloga Somme Assicurate, Massimali, Limiti di indennizzo/risarcimento nonchè eventuali Scoperti e Franchigie. Indice Metodologico Per facilitare la consultazione del documento, le segnaliamo che le garanzie descritte negli articoli seguenti sono operanti quando espressamente richiamate in polizza e sono prestate alle condizioni ivi indicate compresa l applicazione delle franchigie e degli scoperti. 1. DEFINIZIONI (INTEGRALMENTE CONTENUTE NEL GLOSSARIO DI CUI ALLA NOTA INFORMATIVA AL CONTRAENTE) 2. CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA RIMBORSO SPESE MEDICHE GARANZIA BASE GARANZIA AGGIUNTIVA OPERATIVITÀ DELLE GARANZIE PRESTATE 3. MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE 4. CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA ASSISTENZA 5. NORME IN CASO DI SINISTRO RIMBORSO SPESE MEDICHE ASSISTENZA CONDIZIONI PARTICOLARI DI POLIZZA CONDIZIONI PARTICOLARI VALIDE PER SINGOLO ASSICURATO Pag. 1 di 20
1 DEFINIZIONI Le Definizioni di Polizza non vengono riportate in questo documento Informativo, ma saranno presenti nella Polizza che Lei deciderà di sottoscrivere, poiché le stesse sono integralmente contenute nel Glossario di cui alla Nota Informativa al Contraente. Pag. 2 di 20
CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 2.1 Art. 2.2 Art. 2.2 Art. 2.3 Art. 2.4 Art. 2.5 Art. 2.6 Decorrenza dell assicurazione e pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, fino alle successive scadenze. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata a la polizza oppure all Impresa e sono dovuti per l intera annualità anche a se sono frazionati in più rate. Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. (presente in polizza in caso di durata annuale) Durata e proroga dell assicurazione L assicurazione scade alle ore 24 dell ultimo giorno della durata indicata in polizza. In mancanza di disdetta da una delle parti, inviata mediante lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della scadenza, l assicurazione di durata non inferiore a un anno è prorogata per un anno e così successivamente. (presente in polizza in caso di durata pari o superiore a 2 anni e se NON è stata applicata una riduzione al premio di tariffa) Durata e proroga dell assicurazione L assicurazione scade alle ore 24 dell ultimo giorno della durata indicata in polizza. In mancanza di disdetta da una delle parti, inviata mediante lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della scadenza indicata in polizza, l assicurazione è prorogata per un anno e così successivamente. Trattandosi di contratto poliennale, al solo Assicurato è riconosciuta, ai sensi di legge, la facoltà di recedere annualmente dal contratto, con preavviso di 30 giorni rispetto alla scadenza della singola annualità. Modifiche dell assicurazione Le eventuali modifiche dell assicurazione devono essere provate per iscritto e risultare da apposito atto firmato dall Impresa e dal Contraente. Dichiarazioni inesatte od omissioni Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze, originarie o sopravvenute, che influiscano sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita, totale o parziale, del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ll assicurazione. A parziale deroga di quanto disposto all art. 1898 del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio, lo stesso non trova applicazione relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, fatto salvo quanto disposto dall articolo Persone non assicurabili rabili. Altre assicurazioni Il Contraente o l Assicurato deve comunicare all Impresa l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per gli stessi rischi r schi, ad eccezione di quelle stipulate per suo conto da altro Contraente per obbligo di legge o di contratto e di quelle di cui è in possesso in modo automatico quali garanzie accessorie ad altri servizi. Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui espressamente regolato valgono le norme di legge. (presente in polizza in caso di applicazione di uno sconto commerciale a cura dell intermediario) Art. 2.7 - Recupero sconto commerciale Il premio del presente contratto ha beneficiato dello sconto commerciale, indicato nella scheda di polizza, per iniziativa dell'intermediario col quale è stato stipulato il contratto stesso. Detto sconto verrà ridotto di 2 punti alla scadenza di ogni annualità, sino al suo eventuale azzeramento in dipendenza dell'effettiva durata del contratto. Pag. 3 di 20
3 CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA RIMBORSO SPESE MEDICHE GARANZIA BASE Art. 3.1 Art. 3.2 Ricoveri e prestazioni in forma globale La copertura è operante nei confronti dell Assicurato qualora venga ricoverato, a seguito di infortunio o di malattia, in Struttura sanitaria pubblica o privata, con o senza intervento chirurgico. La copertura è inoltre operante in caso di intervento chirurgico ambulatoriale. L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese sostenute: a) durante il ricovero per gli esami, gli accertamenti diagnostici, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, le rette di degenza, gli onorari dei medici e delle équipe chirurgiche, i diritti di sala operatoria e il materiale d intervento (ivi comprese le protesi applicate durante l intervento stesso); b) nei 90 giorni che precedono il ricovero per le visite mediche specialistiche, gli esami, gli accertamenti diagnostici, effettuati anche al di fuori della Struttura sanitaria, purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno reso necessario il successivo ricovero; c) nei 120 giorni successivi a quello di cessazione del ricovero per le prestazioni effettuate da medici, gli esami e gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi praticati da operatori sanitari in possesso di diploma di fisioterapista, nonché le cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera e quelle di viaggio), purché pertinenti alla malattia o all infortunio che hanno reso necessario il ricovero. Esclusioni Sono escluse/esclusi dall assicurazione: a) le spese relative a conseguenze dirette di infortuni, nonché di malattie, malformazioni, difetti fisici e stati patologici in genere che abbiano dato origine a cure e/o ad accertamenti diagnostici anteriormente alla stipulazione del contratto, sottaciuti all Impresa con dolo o colpa grave all atto della stipula del contratto; b) le cure dei disturbi mentali, intendendosi per tali le psicopatie in genere e le malattie nevrotiche, ivi comprese le sindromi ansiose e/o depressive; c) le conseguenze di intossicazioni causate da abuso di alcolici, da uso di allucinogeni, nonché dall uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; d) i ricoveri e le cure in genere dovuti a sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le patologie correlate alla infezione da HIV; e) le prestazioni di carattere dietologico ed estetico salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da neoplasie maligne, effettuati nei 360 giorni successivi all intervento chirurgico demolitivo; f) l acquisto, la manutenzione, la riparazione e la sostituzione di apparecchi protesici, salvo quanto previsto dall articolo 3.1; g) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e accelerazioni di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x etc.), salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; h) le degenze dovute alla necessità dell Assicurato, divenuto permanentemente non autosufficiente, di avere l assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lunga degenza, quando siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; i) le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno o di terapie termali, salvo quanto disposto dall articolo 3.1, ancorché nell ambito di Istituti di Cura; j) le conseguenze di infortuni imputabili a stato di ubriachezza, a influenza di sostanze stupefacenti, allucinogeni o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico o simili; le conseguenze di infortuni imputabili ad azioni dolose compiute o tentate dall Assicurato, nonché da lui volontariamente attuate o consentite contro la sua persona, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce all articolo 3.4; k) gli infortuni derivanti da movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche, inondazioni; l) gli infortuni derivanti da guerre e insurrezioni; le garanzie comprendono tuttavia gli infortuni derivanti da stato di guerra, anche non dichiarata, per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità se, ed in quanto, l Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all estero; m) le conseguenze di partecipazione a operazioni e interventi militari derivanti da obblighi verso lo stato italiano fuori dai confini di quest ultimo ad eccezione di richiamo al servizio militare per esercitazioni incarichi o missioni; Pag. 4 di 20
n) le prestazioni sanitarie non riconosciute dalla medicina ufficiale nonché quelle non effettuate da medici o paramedici abilitati all esercizio dell attività professionale; o) i trattamenti terapeutici di agopuntura, salvo quelli effettuati da personale medico durante il ricovero; p) gli infortuni causati dalla pratica di sport aerei o dalla partecipazione a corse o gare motoristiche e relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura); q) gli infortuni causati dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente o che comunque comporti remunerazione sia diretta che indiretta; r) le cure e gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, fatta eccezione per quelli previsti nella specifica voce all articolo 3.4; s) le terapie, di qualsiasi tipo, dell impotenza, della sterilità e della fecondazione assistita; t) l interruzione volontaria della gravidanza non terapeutica; u) le cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, implantologico, estrattivo ed ortodontico, nonché quelle del periodonto, salvo che non si tratti di cure rese necessarie da malattie neoplastiche; v) gli interventi per la correzione dei vizi di rifrazione oculare; w) i ricoveri effettuati allo scopo di praticare check-up clinici; x) tutte le procedure mediche e gli interventi chirurgici finalizzati alla modifica dei caratteri sessuali primari e secondari. Art. 3.3 Art. 3.4 Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone affette da: - alcolismo e tossicodipendenza; - sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); - psicosi e disturbi gravi della personalità. Qualora una o più delle affezioni sopraindicate insorgano nel corso del contratto si applica quanto disposto dall articolo 1898 del Codice Civile, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato. Altre prestazioni comprese nella garanzia base Prestazioni per Malattia oncologica In caso di malattia oncologica, oltre a quanto indicato nell articolo 3.1, l Impresa rimborsa entro il limite complessivo di Euro 10.000,00: a. le spese per visite mediche specialistiche ed accertamenti diagnostici che abbiano confermato la malattia oncologica, anche se non seguiti da ricovero; b. in presenza di ricovero, le spese per le visite specialistiche e per le terapie di qualsiasi genere rese necessarie dalla malattia oncologica nei 2 anni successivi alla data di cessazione del primo ricovero relativo alla malattia stessa; c. in presenza di ricovero, le spese per l assistenza infermieristica prestata a domicilio da personale diplomato nei 60 giorni successivi alla data di dimissione. Day Hospital L assicurazione vale anche per i ricoveri avvenuti in regime di degenza diurna senza pernottamento (Day Hospital) conseguenti a malattia o infortunio ed è operante esclusivamente se durante il ricovero vengono praticate terapie chirurgiche e mediche. In tal caso si intendono comprese nella garanzia anche eventuali analisi cliniche, esami strumentali e visite effettuate durante il ricovero ed attinenti alla patologia che ha determinato il ricovero stesso. Rimborso spese per l espianto di organi L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese relative al ricovero del donatore per l espianto e al trasporto di organi o parte di essi se l Assicurato è il ricevente oppure relative all espianto di organi o parte di essi se l Assicurato è donatore vivente. Difetti o malformazioni preesistenti L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti dalla sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese relative a ricoveri effettuati per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della polizza, purché non noti all Assicurato al momento della stipulazione. Pag. 5 di 20
Imprudenze e negligenze gravi Sono compresi in garanzia anche gli infortuni sofferti in conseguenza di imprudenze o negligenze anche gravi dell'assicurato. Disturbi mentali I disturbi mentali, intendendosi per tali le psicopatie in genere e le malattie nevrotiche, ivi comprese le sindromi ansioso e/o depressive sono compresi in garanzia limitatamente alla prima manifestazione della malattia nella vita dell'assicurato, diagnosticata in corso di contratto, che comporti ricovero ed ai successivi ricoveri, sempreché determinati dalla medesima malattia ed avvenuti nel corso della stessa annualità assicurativa del primo ricovero. Il massimo esborso, a carico dell Impresa, non può superare complessivamente per tutti i ricoveri, per ogni Assicurato, l'importo di Euro 1.500,00, comprese le spese di vitto e pernottamento per l'eventuale accompagnatore. Contestualmente al raggiungimento di tale limite, la presente garanzia decade relativamente all'assicurato per cui è stata erogata la prestazione. Rimborso spese per il pernottamento di un accompagnatore e per l assistenza infermieristica L Impresa rimborsa le spese sostenute per il pernottamento di un accompagnatore o per l assistenza infermieristica notturna prestata da personale diplomato fino alla concorrenza di Euro 60,00 giornalieri con il limite massimo simo di 45 giorni per anno assicurativo. L Impresa garantisce inoltre, in caso di ricovero con intervento chirurgico, il rimborso delle spese documentate sostenute per l assistenza da parte di personale infermieristico diplomato al domicilio dell Assicurato sino al 45 giorno successivo a quello di cessazione del ricovero stesso ed entro il limite l giornaliero di Euro 60,00. Rimborso spese per cure dentarie a seguito di infortunio In deroga a quanto previsto dall articolo 3.2 lettera u), l Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, le spese sostenute per le cure dentarie conservative e/o chirurgiche (ivi comprese quelle protesiche e implantologiche), rese necessarie da infortunio (comprovato da referto medico). Prestazioni per il nascituro A partire dal 180 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto, si intendono compresi in garanzia anche gli interventi finalizzati alla correzione di difetti fisici o malformazioni del feto, anche se non esplicitamente indicati nell elenco riportato al successivo articolo 3.7, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo al perfezionamento zionamento. Prestazioni per il parto Nel caso in cui il ricovero sia dovuto a parto con taglio cesareo l Impresa rimborsa le spese di cui alle lettere a), b) e c) dell articolo 3.1 con il limite di Euro 6.000,00 per persona e per anno assicurativo. Nel caso in cui, invece, il ricovero sia dovuto a parto non cesareo, l Impresa rimborsa solo le spese di cui alla lettera a) dell articolo 3.1 con il limite di Euro 3.000,00 per persona e per anno assicurativo; in questo caso non è prevista, altresì, la corresponsione della diaria sostitutiva di cui all articolo 4.4. Prestazioni per il neonato L Impresa rimborsa, secondo le modalità e con i limiti previsti nella sezione 4 Modalità di erogazione delle prestazioni assicurate, in caso di parto indennizzabile a termini di polizza, le spese sostenute per il ricovero del neonato reso necessario da infortunio, malattia o per la correzione o eliminazione di difetti fisici o malformazioni congenite. La garanzia prestata ha vigore fino a un anno dalla nascita, sempreché la polizza sia stata regolarmente rinnovata e sia stato pagato il relativo premio. GARANZIA AGGIUNTIVA (Valida solo se espressamente richiamata in polizza) Art. 3.5 Rimborso spese per accertamenti di alta diagnostica L Impresa rimborsa, fino alla concorrenza di Euro 2.500,00 per persona e per anno assicurativo rativo, le spese per gli esami di alta diagnostica sotto elencati, purché pertinenti alla malattia e/o all infortunio denunciati anche se non collegate a un ricovero, con uno scoperto del 20% per prestazione, a carico dell Assicurato: - Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Pag. 6 di 20
- Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) - Ecotomografia - Scintigrafia - Angiografia - Angiografia digitale - Flebografia - Esame Holter - Ecodoppler - Ecocardiografia a riposo e da sforzo - Ecografia Intravascolare - Ecografia Trans-Esofagea - Ecocontrastografia - Coronarografia - Fluoroangiografia Oculare - Isterosalpingografia - Broncoscopia - Broncografia - Artrografia - Mielografia - Scialografia con Contrasto - Diagnostica Endoscopica dell apparato Digerente ed Urologico - Densitometria Ossea - Radionefrogramma - Potenziali Evocativi Uditivi - Potenziali Evocativi Visivi - Pet Tomografia ad Emissione di Positroni - Esami Istopatologici OPERATIVITA DELLE GARANZIE PRESTATE Art. 3.6 Elenco Gravi Malattie Infarto del Miocardio Morte di una porzione di muscolo cardiaco in seguito a fornitura insufficiente di sangue nell area interessata. Coronaropatia Malattia che determini intervento chirurgico al cuore per correggere il restringimento o il blocco di due o più arterie coronarie con innesto di by-pass, o richieda tecniche non chirurgiche, quali l insufflazione angioplastica. Ictus Cerebrale (colpo apoplettico) Accidenti cerebro-vascolari aventi ripercussioni neurologiche di durata superiore alle 24 ore e che implichino morte di tessuto cerebrale. Malattia Oncologica Ogni stato di malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna (quest ultima sia localizzata che diffusa), comprese tutte le manifestazioni tumorali a carico del sistema linfatico ed emopoietico che determinino o meno un intervento chirurgico. Art. 3.7 Elenco Grandi Interventi Collo Gozzo retrosternale con mediastinotomia Esofago Interventi con esofagoplastica Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria Megaesofago Cardioplastica Intestino Pag. 7 di 20
Colectomia totale per malattie infiammatorie del colon Retto - Ano Atresia dell ano con fistola retto uretrale o retto vulvare Operazione per megacolon Fegato Reinterventi sulle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Pancreas - Milza Interventi per pancreatite acuta Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche Interventi per pancreatite cronica Cardiochirurgia Interventi a cuore aperto per: - Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi - Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale - Correzione impianto anomalo coronarie - Correzione Ostium primum con insufficienza mitralica - Correzione canale atrioventricolare completo - Finestra aorto-polmonare - Correzione di: ventricolo unico ventricolo destro a doppia uscita truncus arteriosus coartazioni aortiche di tipo fetale coartazioni aortiche multiple o molto estese stenosi aortiche infundibulari stenosi aortiche sopravalvolari trilogia di Fallot tetralogia di Fallot atresia della tricuspide pervietà interventricolare ipertesa pervietà interventricolare con debanding pervietà interventricolare con insufficienza aortica - Sostituzioni valvolari multiple - Sostituzioni valvolari con by-pass aortocoronarico - Aneurismi aorta toracica - Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio - Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aortocoronarici Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale Chirurgia del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Asportazione di processi espansivi endocranici (ascessi, cisti parassitarie, etc.) Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi, fistole artero-venose) Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali, extra-midollari Trattamento di lesioni intramidollari (siringomielia, ascessi, etc.) Somatotomia vertebrale Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica Chirurgia Vascolare Operazioni sull aorta toracica e sull aorta addominale Trattamento chirurgico dell ipertensione portale Ortopedia e traumatologia Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti Resezioni del sacro Osteosintesi rachidee con placche e viti transpeduncolari Pag. 8 di 20
Disarticolazione interscapolo toracica Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell arto Resezioni artrodiafisarie dell omero prossimale e sostituzione con protesi modulari custom-made Emipelvectomia Emipelvectomie interne sec. Enneking con salvataggio dell arto Intervento di rimozione e reimpianto di protesi d anca Vertebrotomia Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi Uncoforaminotomia Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale Artrodesi per via anteriore Interventi a cielo aperto sul rachide per via posteriore con impianti Interventi a cielo aperto sul rachide per via anteriore senza impianti Interventi a cielo aperto sul rachide per via anteriore con impianti Urologia Megauretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale Trapianti di organi Tutti Art. 3.8 Art. 3.9 Art. 3.10 Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero qualora non diversamente indicato nelle singole garanzie o servizi. Termini di aspettativa L assicurazione ha effetto dalle ore 24: - del giorno del perfezionamento del contratto in caso di infortunio; - del 30 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattia; - del 180 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di malattie che siano l espressione o la conseguenza di stati patologici insorti anteriormente alla stipulazione della polizza purché non conosciuti c al momento di detta stipulazione o, se conosciuti, purché dichiarati d all Impresa e non esplicitamente esclusi; - del 300 giorno successivo a quello del perfezionamento del contratto in caso di parto. Qualora la presente polizza sia stata emessa in sostituzione - senza soluzione di continuità - di altra riguardante gli stessi Assicurati e identiche garanzie, gli anzidetti termini operano dalle ore 24: - del giorno di decorrenza della polizza sostituita per le prestazioni e le somme da quest ultima risultanti; - del giorno di decorrenza della polizza sostituente, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. Indicizzazione Premesso che - con l espressione indice si intende l indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice onorari specialisti, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall Istituto Centrale di Statistica; - con l espressione indice di riferimento annuale si intende - l indice relativo al mese di marzo dell anno precedente quello di scadenza della rata annuale di premio relativamente alle polizze per le quali detta scadenza cade nel primo semestre; - l indice relativo al mese di settembre dell anno precedente quello di scadenza della rata annuale di premio relativamente alle polizze per le quali detta scadenza cade nel secondo semestre; si conviene che alla scadenza di ogni rata annuale di premio le somme assicurate, i limiti di indennizzo previsti in polizza nonché il premio stesso si intendono aumentati o ridotti in conformità al rapporto tra l indice di riferimento annuale e l indice dell anno precedente. Sono esclusi da tale indicizzazione gli scoperti/franchigie eventualmente previsti. In ogni caso non è soggetta ad adeguamento la garanzia Assistenza. Qualora il suddetto indice non fosse più disponibile, l Impresa si riserva di adottare un indice equipollente, previa comunicazione al Contraente e ferme restando le modalità di indicizzazione sopra indicate. Se, in conseguenza della sola variazione degli indici, il premio verrà a superare di almeno il 50% il premio iniziale, il Contraente avrà facoltà di rinunciare in via definitiva all indicizzazione dello stesso. Art. 3.11 Il premio di polizza - con esclusione di quello relativo alla garanzia Assistenza - viene rideterminato ad ogni scadenza annua, in funzione del crescere dell età di ciascun Assicurato, sulla base dei coefficienti riportati nella Pag. 9 di 20 Ridefinizione del premio per età
scadenza annua, in funzione del crescere dell età di ciascun Assicurato, sulla base dei coefficienti riportati nella tabella Coefficienti per età allegata. Art. 3.12 Art. 3.13 Variazioni delle attività professionali assicurate Qualora in corso di contratto si verifichi un cambiamento dell attività professionale dichiarata in polizza, il Contraente o l Assicurato deve darne immediata comunicazione all Impresa. L assicurazione per la nuova attività dichiarata ove non implichi maggior rischio diviene valida dalle ore 24 del giorno in cui viene fatta la comunicazione anzidetta. Se la variazione implica aggravamento di rischio tale che l Impresa avrebbe consentito l assicurazione limitando la garanzia prestata, essa può chiedere la relativa modificazione delle condizioni in corso mediante comunicazione scritta al Contraente entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto l avviso. Nel caso che il Contraente non accetti a cetti le nuove condizioni entro 15 giorni dalla loro comunicazione, l Impresa ha il diritto di recedere dal contratto con preavviso di 15 giorni. Inoltre, se nel corso del contratto si verifica un cambiamento delle attività professionali dichiarate, senza che il Contraente ne abbia dato comunicazione all Impresa, in caso di ricovero che avvenga nello svolgimento della diversa attività l indennizzo sarà corrisposto integralmente se la diversa attività non aggrava il rischio. Qualora l attività svolta al momento del ricovero comporti aggravamento di rischio e sia annoverabile fra le seguenti: - Attività a contatto con sostanze radioattive, esplosivi e merci pericolose - Attività circense - Attività dello spettacolo, cinema/teatro e simili esposte a rischi speciali come incendi, presenza di belve, colluttazioni, acrobazie e simili - Collaudatore di veicoli / Istruttore di guida sportiva - Corpi Armati dello Stato (Militari o di Polizia) - Fantino / Driver (trotto) - Guardia del corpo / Buttafuori - Guida alpina - Istruttore/allenatore di slittino - Istruttore di corsi di sopravvivenza - Palombaro / Sommozzatore / Sub professionista l Impresa non corrisponderà alcun indennizzo se il ricovero è determinato d da infortunio derivante dallo svolgimento di una delle attività a tività professionali suindicate. Rinuncia al diritto di surrogazione L Impresa rinuncia al diritto di surrogazione, spettantele in base all articolo 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili dell infortunio o della malattia. 4 MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI ASSICURATE Art. 4.1 Ricoveri in Strutture sanitarie convenzionate In caso di ricovero o di intervento chirurgico ambulatoriale presso una Struttura sanitaria convenzionata con utilizzo di équipe medico- chirurgica convenzionata e non, l Impresa provvede: - al pagamento diretto alla Struttura sanitaria convenzionata e all équipe medico-chirurgica convenzionata di tutte le spese previste e sostenute; - al rimborso all Assicurato per intero delle spese eventualmente sostenute per le prestazioni effettuate prima e dopo il ricovero; - al rimborso all Assicurato dell 80% delle eventuali spese effettivamente sostenute per le prestazioni dell équipe medico- chirurgica non convenzionata, con i limiti per persona e per anno assicurativo indicati nel successivo articolo 4.2; - a restituire gli originali delle notule, distinte e ricevute, previa apposizione della data e degli estremi della liquidazione dell indennizzo. Art. 4.2 Pag. 10 di 20 Ricoveri in Strutture sanitarie non convenzionate In caso di ricovero o di intervento chirurgico ambulatoriale presso una Struttura sanitaria non convenzionata l Impresa rimborsa all Assicurato successivamente alla regolare denuncia di sinistro - l 80% delle spese sostenute prima, durante e dopo il ricovero, restituendo gli originali delle notule, distinte e ricevute, previa apposizione della data e degli estremi della liquidazione dell indennizzo, con i seguenti limiti per persona e per anno assicurativo:
anno assicurativo: - Euro 200.000,00 in caso di ricovero reso necessario da una Grave Malattia o per un Grande Intervento rientranti negli elenchi di cui ai precedenti articoli 3.6 e 3.7; - Euro 10.000,00 00,00 in caso di ricovero per appendicectomia, adenoidectomia, tonsillectomia, varicectomia degli arti inferiori, erniectomie addominali, emorroidectomia e per intervento chirurgico ambulatoriale; - Euro 100.000,00 in tutti gli altri casi di ricovero, con o senza intervento chirurgico, non rientranti tra quelli indicati nei punti precedenti. Art. 4.3 Art. 4.4 Art. 4.5 Art. 4.6 Ricoveri con Intervento Chirurgico per Gravi patologie A parziale deroga di quanto previsto agli articoli 4.1 e 4.2, si precisa che in caso di ricovero che comporti un intervento chirurgico fra quelli qui di seguito elencati: - Interventi per sostituzioni valvolari multiple; - Interventi determinati da neoplasie o aneurismi a carico dell encefalo; - Interventi per sostituzioni valvolari con by-pass aortocoronarico; - Intervento per aneurismi aorta toracica; - Interventi per aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio; - Trapianto di cuore; - Trapianto di organi degli apparati digerente e respiratorio, l Impresa rimborsa all'assicurato: - In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria convenzionata, le spese effettivamente sostenute per le prestazioni dell equipe medico-chirurgica non convenzionata - In caso di ricovero presso una Struttura sanitaria non convenzionata, le spese sostenute prima, durante e dopo il ricovero senza applicazione dello scoperto, fermi i limiti per persona e per anno assicurativo indicati nell articolo 4.2. Tale modalità di rimborso è prevista unicamente con riferimento agli interventi sopra indicati; resta inteso che, per gli interventi non rientranti nell elenco di cui sopra, varranno le modalità di rimborso indicate nei precedenti articoli 4.1 e 4.2. Ricoveri a parziale carico del S.S.N. In caso di ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta o indiretta, l Impresa riconosce le spese effettivamente sostenute e rimaste a carico dell Assicurato, nei limiti di quanto dovuto a termini dei punti a), b) e c) dell articolo 3.1, come segue: - se la Struttura sanitaria che eroga le prestazioni è convenzionata vale quanto riportato nell articolo 4.1; - se la Struttura sanitaria non è convenzionata le spese saranno oggetto di rimborso secondo le modalità descritte nell articolo 4.2. Diaria sostitutiva in caso di ricovero a carico del S.S.N. Nel caso in cui il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali tickets per il ricovero) le prestazioni garantite alle lettere a), b) e c) dell articolo 3.1 sono sostituite dalla corresponsione durante tutto il periodo del ricovero di un indennità giornaliera pari a Euro 200,00 con il limite massimo di 100 giorni per persona e per anno assicurativo. In ogni caso il giorno di ricovero e quello di dimissione sono considerati agli effetti della liquidazione come giorno unico. L indennità sostitutiva non trova applicazione in caso di ricovero in Day Hospital. Franchigia assoluta Qualora sia stata pattuita per l Assicurato una franchigia, la cui entità è indicata in polizza, da applicarsi ad ogni evento di cui alle prestazioni previste agli articoli 3.1 e 3.4 (ad eccezione dei paragrafi "Prestazioni per Malattia oncologica", "Disturbi mentali", "Rimborso spese per il pernottamento di un accompagnatore e per l'assistenza infermieristica" e "Prestazioni per il parto" sulle cui prestazioni tale franchigia non trova applicazione), resta convenuto che l Impresa, dopo aver effettuato il calcolo di quanto dovuto sulla base delle disposizioni (eventuali limiti e scoperti) previste dalla presente polizza, provvede al relativo pagamento dietro deduzione della franchigia stessa, e ciò anche in caso di ricovero a parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale. Per i ricoveri avvenuti a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la franchigia di cui sopra non viene applicata e il riconoscimento dell'indennità sostitutiva avviene in base a quanto disposto dalla polizza. Pag. 11 di 20
Condizioni di collaborare assicurazione per individuare - Ed. 01/12/2010 e segnalare medici Universo specialisti Salute o Centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o Pag. 12 di 20 5 CONDIZIONI RELATIVE ALLA GARANZIA ASSISTENZA Le garanzie di Assistenza, previste in polizza, sono prestate dall Impresa, tramite la centrale operativa di Mondial Service Italia S.c.a.r.l, appartenente al Gruppo di Mondial Assistance Italia - Via Ampère N. 30, 20131 Milano in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, di seguito indicata col proprio marchio commerciale Mondial Assistance. Garanzie prestate Chiamando il numero verde gratuito 800 686868 - attivo 24 ore su 24 per tutti i giorni dell'anno - sono assicurate le prestazioni di seguito riportate. Assistenza sanitaria L assicurazione vale per il mondo intero, fatta eccezione di quanto eventualmente specificato all interno di ogni singola prestazione. Second Opinion - Consulenza sanitaria di Altissima Specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia, l Assicurato o il suo medico curante desiderino effettuare il riesame della documentazione clinica in loro possesso presso un centro medico ritenuto internazionalmente di riferimento per la patologia clinica di cui l Assicurato soffre, Mondial Assistance mette a disposizione la propria équipe medica per effettuare il riesame richiesto, in conformità al proprio giudizio di merito, entro 10 giorni lavorativi dalla ricezione della richiesta e della documentazione medica in possesso dell Assicurato. Tale termine t non include i tempi di ulteriori specifiche indagini cliniche o scientifiche rese necessarie dal caso, da eseguirsi su richiesta del centro medico internazionale refertante r fertante. In particolare Mondial Assistance acquisirà e verificherà tutta la documentazione clinica e diagnostica in possesso dell Assicurato, ricercherà ed identificherà a livello internazionale il centro medico ritenuto eccellente per la specifica patologia dell Assicurato e vi si rivolgerà per ottenerne la Second Opinion scientifico-specialistica fornendo altresì all Assicurato, tramite il proprio staff medico, il necessario ed adeguato supporto medico specialistico, anche per ciò che riguarda un primo sostegno psicologico per l Assicurato e/o per i suoi familiari conviventi, tenendone a proprio carico i relativi costi. Se necessario, Mondial Assistance provvederà alla traduzione di tutta la documentazione medica necessaria ad ottenere la refertazione scientifico-specialistica e della successiva relativa refertazione, sempre tenendo a proprio carico i relativi costi. Per l espletamento di tale prestazione l Assicurato dovrà fornire ai medici di Mondial Assistance specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici ci. Trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione Nel caso in cui, a seguito dell erogazione della prestazione di Second Opinion prevista al precedente paragrafo, emergesse la necessità di un ricovero dell Assicurato presso un centro ospedaliero di alta specializzazione, in Italia o all estero, per la cura della patologia sofferta, Mondial Assistance provvederà ad organizzare a proprie spese il trasporto sanitario dell'assicurato con il mezzo ritenuto più idoneo (aereo sanitario, aereo di linea con eventuale barella, autoambulanza, treno) e, se necessario, con accompagnamento medico ed infermieristico. Traduzione della documentazione medica Quando, a seguito dell erogazione della prestazione di Trasferimento ad un centro ospedaliero di alta specializzazione prevista al precedente paragrafo, risultasse necessaria la traduzione della cartella clinica e/o della documentazione medica in possesso dell Assicurato, Mondial Assistance provvederà alla traduzione di tali documenti dall italiano alla lingua straniera (inglese, francese, tedesco, spagnolo) richiesta dai medici del Centro ospedaliero di destinazione e, successivamente, dalla lingua straniera in cui vengono redatti ulteriori nuovi documenti clinici all italiano. I costi delle traduzioni rimangono interamente a carico di Mondial Assistance. Per l espletamento di tale prestazione l Assicurato dovrà fornire ai medici di Mondial Assistance specifica autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, clinici e diagnostici ci. Guardia Medica in collegamento telefonico 24 ore su 24 Quando l'assicurato necessiti di informazioni sanitarie e/o consigli medici a seguito di infortunio o malattia, la Guardia Medica di Mondial Assistance è a sua disposizione per un consulto telefonico. Il servizio è gratuito, non fornisce diagnosi o prescrizioni. Se l'assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo per sottoporsi a interventi di particolare complessità, Mondial Assistance mette a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. Inoltre, la Guardia Medica può