dipendenti ( In vigore dal 01/01/2015; integrativo al vigente Regolamento)

TARIFFARIO/NOMENCLATORE dipendenti ( In vigore dal 01/01/2015; integrativo al vigente Regolamento) MODALITÀ PER OTTENERE IL RIMBORSO Per accedere ai contributi gli Associati dovranno consegnare, entro 30 giorni dalla data di emissione fattura/ricevuta, la sottoelencata documentazione, leggibile ed integra. N.B.: ricevute di spesa di importi inferiori a 10, non rimborsabili singolarmente, possono essere cumulate, oltre i termini stabiliti, con altre successive richieste. 1. Modulo di richiesta rimborso compilato in ogni sua parte e debitamente firmato (disponibile sul sito internet del Fondo http://www.fidaravenna.it/it-it/modulistica/index-/?item=modulistica e, per i soli dipendenti Versalis ed RSI, sul disco di rete interna V:\BACHECA DI STABILIMENTO\FIDA ); conservare copia del modulo compilato. 2. Fotocopia integra e leggibile della certificazione di spesa (fattura e/o scontrino fiscale) riportante i dati dell intestatario. L originale è da conservare e presentare in caso di richiesta per verifica; 3. Per qualsiasi tipo di prestazione Sanitaria (escluse le visite specialistiche fruite in regime di libera professione) è necessario allegare fotocopia della relativa prescrizione medica). 4. Nel caso di prestazioni fruite presso il S.S.N/S.S.R. (ticket AUSL), allegare copia foglio di prenotazione CUP, o comunque idonea documentazione che evidenzi la tipologia di prestazione fruita e la corrispondenza con la ricevuta di pagamento. 5. Prestazioni odontoiatriche: allegare il modulo FIDA SPESE ODONTOIARICHE compilato e firmato dal medico: utilizzare esclusivamente detto modulo. E possibile accumulare diverse fatture di spesa nel corso dell anno, fino al termine del ciclo di interventi previsti. 6. I documenti di richiesta dovranno essere inseriti, semplicemente pinzati fra loro, nell apposita teca ubicata presso l ufficio F.I.D.A., aperto tutti i giorni feriali dalle ore 8,30 alle 16,30. Lo sportello per informazioni / consulenze è aperto nei giorni di martedì e giovedì dalle ore 14 alle ore 16. 7. Il contributo complessivo F.I.D.A. non potrà superare il 50% della spesa sostenuta, compatibilmente con i massimali successivamente indicati. Dall importo totale della singola spesa oggetto del rimborso, saranno detratti eventuali contributi del S.S.N., anche se non esperessamente richiesti dall avente diritto. N.B.: La quota parte rimborsata dal FIDA non può essere portata in detrazione dall IRPEF. NON saranno prese in considerazione le seguenti prestazioni rimborsabili da UniSalute fruite presso le strutture convenzionate con la Compagnia: ALTA SPECIALIZZAZIONE - Angiografia, Artrografia, Broncografia, Cisternografia, Cistografia Cistouretrografia, Clisma opaco, Colangiografia intravenosa,colangiografia percutanea (PTC), Colangiografia trans Kehr, Colecistografia, Dacriocistografia, Defecografia, Fistolografia, Flebografia, Fluorangiografia, Galattografia, Isterosalpingografia, Isteroscopia, Linfografia, Mielografia, OCT/Pachimetria Corneale/ /Retinografia, Rx esofago con mezzo di contrasto, Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto, Rx tenue e colon con mezzo di contrasto, Scialografia, Sonosalpingografia, Splenoportografia, Urografia, Vesciculodeferentografia, Videoangiografia Wirsunggrafia. ACCERTAMENTI Ecocardiografia / Colordoppler Cardiaco (esclusi tronchi sovraortici), Elettroencefalogramma, Elettromiografia, Mammografia o Mammografia Digitale, PET, Risonanza Magnetica Nucleare (RMN inclusa angio RMN), Scintigrafia,Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) anche virtuale. TERAPIE - Chemioterapia, Cobaltoterapia, Dialisi, Laserterapia a scopo fisioterapico, Radioterapia. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (punto 4 Condizioni di Assicurazione ) Prendere visione del Fascicolo Informativo_REV-2014 UniSalute disponibile sul sito internet di FIDA. E inoltre possibile fruire di tariffe ridotte convenzionate per tutte le altre tipologie di visite / prestazioni NON COMPRESE nel Piano UniSalute. Per prenotazioni / informazioni rivolgersi al nr.verde UniSalute (800-016622) o registrandosi sul sito internet www.unisalute.it. Le richieste di rimborso ticket per prestazioni comprese nell elenco Piano UniSalute (come sopra) fruite tramite S.S.N.-S.S.R. in AUSL, dovranno essere inviate alla Compagnia, che rimborserà l intera quota. Utilizzare specifica modulistica per richieste, disponibile sul sito www.fidaravenna.it/public/upl_images/epweb3/modulorichiestarimborso-unisalute. Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 1

1.) PRESTAZIONI IN REGIME S.S.N.-S.S.R. Ticket AUSL (tutte ad eccezione cure termali p. 9) Ticket AUSL, se allegata corretta documentazione (paragr.4. pag.1 ). È inclusa la vaccinazione profilassi antitumorale da Papilloma Virus (anti-hpv) per le Intero Importo donne in età compresa fra i 19 anni fino al compimento dei 30 anni. 2.) PRESTAZIONI PIANO COPERTURA UniSalute Rimborso franchigia prestazioni comprese nel Piano Copertura UniSalute, fruite presso strutture convenzionate con la Compagnia. 30 3.) VISITE SPECIALISTICHE ( in regime di libera professione) Con costo fino a 80 50% Totale fattura Con costo superiore a 80 40 + 10% Totale Fattura Visita Medico-Sportiva (massimo 2 visite annue ) 15 Visita Medica Rilascio / Rinnovo Patenti INTERO COSTO 4.) ESAMI DIAGNOSTICI (a) ANALISI DI LABORATORIO (b) (Indagini Strumentali in regime di libera professione non compresi nel Piano UniSalute (a) - Analisi (b).) Con costo fino a 80 (a) 50% Totale fattura Con costo superiore a 80 (a) 40 + 10 % Totale Fattura Esami / Analisi di Laboratorio (b) Contributo 50% 5.) PRESIDI OCULISTICI (Contributo ANNUALE per ogni singola voce: Occhiale completo (1), Sostituzione Lenti, Sostituzione montatura, Lenti a Contatto) Occhiale completo di lenti correttive monofocali con costo fino a 160 Euro (2) 80 Occhiale completo di lenti correttive monofocali con costo superiore a 160 Euro (2) 80 + 10% del totale Occhiale completo di lenti correttive multifocali con costo fino a 320 Euro 160 Occhiale completo di lenti correttive multifocali con costo superiore a 160 + 10% del totale 320 Euro Sostituzione di lenti per occhiali 80 Sostituzione di montature 45 Lenti a contatto con costo fino a 260 Euro (totale annuo) (3) 130 Lenti a contatto con costo superiore a 260 Euro (totale annuo) (3) 130 + 10% del totale Documentazione da allegare: Certificazione CE dell occhiale, obbligatoria per legge, fornita dall Ottico rivenditore; Copia certificato gradazione-visus, fattura o scontrino con codice fiscale, riportante dati/descrizione leggibili occhiale da vista e/o lenti a contatto graduate. (1) Rimborso annuo non cumulativo per occhiali differente tipologia (monofocali, multifocali) e/o gradazione. (2) Può includere anche due paia occhiali con differenti gradazioni (lontano + vicino), compresi in unica fattura. (3) Per Lenti a contatto di durata giornaliera/mensile/trimestrale, presentare fattura/ricevuta cumulativa per l anno di riferimento. Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 2

6.) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Allegare il modulo FIDA SPESE ODONTOIATRICHE, compilato e firmato dal medico. Interventi di implantogia, ricostruzioni complesse, con spese complessive superiori a 3000, deve essere allegata copia della RADIOGRAFIA ENDORALE o PANORAMICA prima e al termine della cura. MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 2.500,00 Visita odontostomatologica 30 Radiologia Ortopantomografia 21 Radiografia endorale 6 Igiene orale e parodontologia Ablazione tartaro (max 3 sedute annue) 30 Levigatura radicolare (a quadrante) (max 2 sedute annue) 25 Chirurgia (compresa anestesia) Intervento chirurgico paradontale 65 Estrazione di dente o radice 30 Estrazione di ottavo in inclusione ossea 50 Gengivectomia o innesto osseo 30 Rizotomia (escluso lembo) 30 Apicectomia 45 Terapia conservativa (compreso anestesia e montaggio diga) Otturazione semplice (in amalgama o in composito) 30 Ricostruzione complessa in composito 40 Terapia canalare (per canale) 30 Sigillatura (per elemento dentario) 20 Protesi fissa (compreso anestesia) Provvisorio in resina (per elemento) 20 Corona o elemento in ceramica integrale o in metallo ceramica 150 Corona o elemento Weneer corona fusa 130 Intarsio in ceramica 130 Perno moncone (escluso elemento protesico) 45 Rimozione protesi (per pilastro) 15 Implantologia Impianto osteointegrato compresi monconi per protesi 220 Protesi mobili Protesi mobile parziale in resina con ganci 100 Protesi mobile totale per arcata 200 Protesi mobile parziale con attacchi 250 Protesi mobile totale con attacchi 300 Scheletrato con ganci 220 Ribasatura di protesi mobile in resina 42 Byte-plane o placca di svincolo 42 Riparazione di apparecchio in resina o scheletrato 40 Trattamenti di ortodonzia con i relativi apparecchi (max annuo 200) Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 3

7.) TERAPIE SPECIALISTICHE (fruite in regime libero professionale) MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 300,00 Terapie Riabilitative, Strumentali e Infiltrazioni (esclusa Laserterapia come da Piano Prestazioni UniSalute) 10 (a seduta) Terapie Riabilitative (costo intero ciclo di utilizzo), con macchine a nolo presso domicilio. Terapie con Cure Termali 8 (a seduta) 8.) TERAPIE RIABILITATIVE CON INVALIDITÀ CIVILE 100% (1) (NON Inabile al Lavoro) MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 1.000,00 Terapie Riabilitative, Strumentali e Infiltrazioni (esclusa Laserterapia come da Piano Prestazioni UniSalute) 10 (a seduta) Terapie Riabilitative (costo intero ciclo di utilizzo), con macchine a nolo presso domicilio. Terapie con Cure Termali 8 (a seduta) (1) Il richiedente dovrà presentare al Fondo idonea certificazione comprovante la condizione di invalidità 9.) CICLO CURE TERMALI FRUITE TRAMITE S.S.N. (CATEGORIA 8) Ciclo Cure Termali fruite presso strutture convenzionate S.S.N.-S.S.R. Massimale 100 / anno (rimborso ticket) 10.) PSICOANALISI / PSICOTERAPIA MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 180,00 Seduta di psicoanalisi 20 (a seduta) 11.) PSICOTERAPIA RIABILITATIVA CONSEGUENTE A PATOLOGIE CRONICHE MASSIMALE ANNUO 500,00 Seduta di psicoterapia riabilitativa. 50 (max a seduta) 12.) INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 500,00 Interventi chirurgici ambulatoriali anche a mezzo laser. Interventi di chirurgia estetica ad esclusivo scopo riabilitativo a seguito di eventi lesivi. Assistenza chirurgica al parto. Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 4

13.) MEDICINALI - FARMACI MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 150,00 Contributo per acquisto di Farmaci-Medicinali (anche omeopatici purché nello scontrino sia accompagnata l indicazione farmaco o medicinale ) per importi di spesa superiori a 120 nell arco di 6 mesi. Allegare modulo distinta di acquisto (singola per componente nucleo). Per ottenere il rimborso è sufficiente presentare copia della documentazione di spesa (allegata al modulo distinta acquisto), rilasciata dalla farmacia (Fattura / Scontrino parlante, riportante il codice fiscale del richiedente / componente nucleo), con chiara indicazione della natura del prodotto, attraverso sigle, abbreviazioni o terminologie di Farmaci compresi nel Prontuario S.S.N. 14.) PROTESI ORTOPEDICHE / AUDIOMETRICHE / DISPOSITIVI MEDICI IMPIANTABILI ATTIVI / DISPOSITIVI SU MISURA / ELETTROMEDICALI-STRUMENTI DI MISURA. MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 200,00 Protesi Ortopediche / Protesi per Apparato Uditivo / Dispositivi Medici Impiantabili Attivi / Dispostivi su Misura / Elettromedicali-Strumenti di Misura ( qualsiasi dispositivo fabbricato appositamente sulla base della prescrizione scritta di un Medico Specialista. Testo come da indicazione del Ministero della Salute). Allegare alla richiesta Fotocopia della confezione comprovante la marcatura CE che ne attesti la Conformità alle direttive europee 90/385/CEE concernente il ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi medici impiantabili attivi (art. 5 comma 5). L'elenco dei dispositivi medici impiantabili attivi notificati nel sistema "Banca dati dei dispositivi medici", è disponibile al pubblico per agevolare la diffusione e l'utilizzo del numero di iscrizione nella banca dati istituita ai sensi del Decreto del Ministro della salute 21 dicembre 2009 e consultabile nel sito del Ministero della Salute www.salute.gov.it. Richieste di rimborso superiori ai massimali stabiliti a seguito di evento di particolare rilevanza traumatica subito dal dipendente Associato, saranno sottoposte a delibera del CdA. 15.) PRESTAZIONI SPECIALISTICHE Corsi psicoprofilattici al parto Assistenza infermieristica domiciliare 30 al giorno (max 10gg.) Iniezione intramuscolare 5 (cadauna) Flacone plasma Rimborso totale importo fattura fino a max 200. Trasporto con ambulanza. Per richieste di importo superiori delibera CdA 16.) ESAMI DI LABORATORIO MISURA PROCREATIVA Esami di laboratorio a scopo Misura Procreativa / Ricerca Fertilità, eseguiti indistintamente presso strutture private o S.S.N. S.S.R. Massimale 500 / anno LE SINGOLE RICEVUTE DELLE PRESTAZIONI, POSSONO ESSERE CONSEGNATE CUMULATIVAMENTE ENTRO L ANNO DI COMPETENZA. Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 5

17.) ASSEGNO MORTIS CAUSA Importo assegno mortis causa a seguito decesso per cause naturali del dipendente iscritto. 3000 In aggiunta all assegno mortis causa sarà erogato un assegno di solidarietà commisurato al carico familiare del dipendente iscritto deceduto. L assegno sarà così calcolato: 2,00 x numero componenti il nucleo familiare (compreso il dipendente iscritto) x il numero di Dipendenti Associati FIDA registrati al primo gennaio dell anno in corso. 18.) INTERVENTI DI ASSITENZA SOCIO-SANITARIA PROLUNGATA ASSENZA PER MALATTIA. In caso di retribuzione ridotta o di assenza di retribuzione a causa prolungata assenza per malattia del dipendente Associato FIDA, oltre i limiti di comporto previsti dal CCNL, sarà erogato un contributo pari alla differenza fra la retribuzione percepita e l importo max di 1.100 /mese (l importo totale non potrà comunque superare la retribuzione ordinaria). Tale contributo, erogato per max 12 mensilità, terrà conto delle competenze corrisposte dall azienda (incluse 13a, 14a, premi integrativi ecc.), da Istituti previdenziali o assicurativi (ad es. assegno di invalidità - esclusi gli assegni familiari), nonché delle voci di spesa mensili individuali (rate assicurazioni, prestiti, arrotondamenti ecc..). Su richiesta del lavoratore, per tramite della propria azienda, verrà trasmesso alla Segreteria FIDA il prospetto delle competenze mensili. Contribuzioni oltre i 12 mesi potranno essere corrisposti dietro delibera del C.d.A. e previa verifica delle disponibilità di bilancio. In caso di grave malattia del dipendente Associato FIDA, con lunghi periodi di degenza ospedaliera, intervento chirurgico con assenza dal lavoro, potrà essere corrisposto, dietro delibera del C.d.A. e previa verifica delle disponibilità di bilancio, un contributo straordinario commisurato ai giorni di assenza per malattia, ricovero e alla distanza del luogo di degenza dal proprio domicilio. In caso di grave malattia o grave intervento chirurgico dell iscritto o dei suoi familiari (coniuge e figli) o grave evento assimilabile ai casi sopra indicati, potrà essere concesso un prestito infruttifero o anticipo, nella misura massima di 5.000, restituibile senza interessi con rate mensili. La concessione del prestito o anticipo, vincolata alla presentazione di apposita domanda, avverrà secondo le modalità stabilite dal vigente Regolamento. 19.) SOSTEGNO ALLA MATERNITÀ / PATERNITÀ Erogazione, all atto della nascita di un figlio o di completa adozione, di un bonus spendibile presso le Farmacie Comunali di Ravenna dell importo di 100 per l acquisto di prodotti per neonati (presentare al 100 FIDA, entro tre mesi, certificato di nascita). Per ottenere il contributo presentare la relativa documentazione di spesa, rilasciata dalle farmacie comunali) Erogazione, all atto della nascita di un figlio o di completa adozione, di un contributo dell importo di 750 a favore del genitore dipendente Associato FIDA. Presentare al Fondo entro tre mesi: certificato di nascita/adozione, autocertificazione aggiornata dello stato di famiglia compilazione modulo di iscrizione/aggiornamento iscrizione nucleo famigliare. 750 Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 6

20.) PRESTAZIONI A FAVORE DI SOGGETTI NON AUTOSUFFICIENTI MASSIMALE ANNUO RIMBORSABILE 100,00 Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria al fine di favorire l autonomia e la permanenza a domicilio di soggetti non autosufficienti, con particolare riguardo all assistenza tutelare, all aiuto personale nello svolgimento delle attività quotidiane, all aiuto domestico familiare, alla promozione di attività di socializzazione, volta a favorire stili di vita attivi. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, correlate alla natura del bisogno, erogate in ambito domiciliare, semi residenziale e residenziale, articolate in base all intensità, complessità e durata dell assistenza. 5% della spese sostenute ed effettivamente rimaste a carico del dipendente Associato 5% della spese sostenute ed effettivamente rimaste a carico del dipendente Associato Per prestazioni sociali a rilevanza sanitaria si intendono quelle contenute nell art. 13 del vigente Regolamento. Il contributo sarà erogato dietro presentazione di idonea documentazione di spesa con le modalità e i termini previsti dal vigente Regolamento. 21.) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI PUNTO 4. CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE CONTRATTO UNISALUTE FIDA RAVENNA ISCRITTI. CONSULENZE E PRENOTAZIONI AL NUMERO VERDE UNISALUTE 800-016622 OPPURE REGISTRANDOSI AL SITO INTERNET www.unisalute.it. Test ergometrico (prova da sforzo) con determinazione consumo O 2 Prestazione gratuita una volta all anno per DONNE e UOMINI Esame colpocitologico cervico-vaginale (pap test) Antigene prostatico specifico (PSA) Prestazione gratuita una volta all anno per le DONNE (a partire dai 35 anni) Prestazione gratuita una volta all anno per gli UOMINI (a partire dai 40 anni) Per prestazioni sociali a rilevanza sanitaria si intendono quelle contenute nell art. 13 del vigente Regolamento. Il contributo sarà erogato dietro presentazione di idonea documentazione di spesa con le modalità e i termini previsti dal vigente Regolamento. PER QUANTO NON ESPRESSAMENTE PREVISTO NEL PRESENTE TARIFFARIO, SI RIMANDA AL Regolamento F.I.D.A. Ravenna. Delibera CdA seduta n 62 del 19 novembre 2014 Il Presidente (Mario Federici) Tariffario/Nomenclatore dipendenti _2015 7