Le psicoterapie madre-bambino

Le psicoterapie madre-bambino 1

I bambini ammirano i loro genitori, in seguito li giudicano, raramente li perdonano Oscar Wilde 2

Funzioni genitoriali Interesse per le competenze in evoluzione del bambino Attribuzione di significato all attività del bambino Condivisione del potere Affermazione del senso di sé in espansione e dell identità Validazione dell importanza continua del bambino per la madre-padre Accettazione e gestione degli impulsi Essere disponibile al bisogno Tolleranza sia della regressione che della crescente autonomia Costituire una base sicura (Attaccamento) 3

Modello classico Diade madre-bambino Bambino più grande Modello dialettico Da: Fonagy & Target, 2001 Cortina: Modello classico e modello dialettico della formazione dell oggetto contenente 4

Il contributo di Selma Freiberg Selma Fraiberg ha rivoluzionato il nostro modo di considerare la situazione madre-bambino collocando le fantasie e i ricordi materni esattamente al centro dal punto di vista pratico (vale a dire clinico) di un processo patogeno che produce una relazione genitorebambino disturbata o la formazione di un sintomo nel bambino [ ] come indica l espressione che agisce nella mente della madre. L aver situato la rappresentazione materna proprio al centro della situazione clinica genitore-bambino ha segnato l inizio della «psichiatria infantile» di orientamento psicoanalitico: in un certo senso un nuovo settore [ ] (Stern, 1995). 5

Ghosts in the nursery (Fraiberg, 1975). Secondo l Autrice, uno dei concetti centrali è che il bambino che presenta un disagio, un sintomo, è 6

(Il b.no è) diventato il rappresentante di figure del passato dei genitori o un rappresentante di un aspetto del sé del genitore che è stato ripudiato o negato. (...) Nel trattamento, noi esaminiamo con i genitori il passato e il presente allo scopo di liberare loro e i loro figli dagli antichi fantasmi che hanno invaso la nursery 7

e quindi dobbiamo fare nessi significativi tra il passato e il presente attraverso interpretazioni che porteranno alla consapevolezza. Nello stesso tempo noi manteniamo l attenzione sul bambino offrendo informazioni e discussioni sullo sviluppo. Andiamo avanti e indietro, tra passato e presente, tra genitore e bambino, ma torniamo sempre al bambino Selma Fraiberg, 1980 8

La presenza del bambino nelle sedute Rivoluzionaria quando la Fraiberg l ha introdotta, ora conditio sine qua non per il trattamento dei bambini : i temi, l interazione gen-bambino, le difese, le sfumature emotive, lo sviluppo del bambino possono essere identificati in modi che non sarebbero possibili solo attraverso i resoconti dei genitori La presenza del bambino permette all intervento un immediatezza emotiva che non potrebbe essere riprodotta se i genitori stessero ricordando una scena particolare 9

Non sempre i passato è la chiave per sanare il presente, soprattutto quando un genitore non si affida al linguaggio come forma primaria di autoespressione, quando non ha una mentalità psicologica o quando il suo funzionamento psichico è tropo fragile o limitato. 10

Le psicoterapie madre-bambino durante la prima infanzia. Il modello di Cramer e Palacio Espasa Caratteristiche principali Sono rivolte alla relazione piuttosto che all individuo Bambini al di sotto dei 24 mesi (soprattutto) Brevità: circa 6 sedute (3 12) ( 20 nel ns progetto) Il 75% delle consultazioni in psichiatria infantile per bambini di età inferiore ai 4 anni si conclude dopo non più di 10 sedute Potenziale valore preventivo 11

Differenze con una terapia individuale dell adulto (Presenza del bambino) Funzionamento psichico (post-partum) della madre che ha un bambino piccolo Punto di entrata della consultazione: la madre dichiara un sintomo del bambino e non un sintomo proprio 12

Il funzionamento mentale del post-partum Rapidità dei cambiamenti soggettivi, interattivi e sintomatici Notevole mobilizzazione psichica della madre (capacità di stabilire legami, accesso all insight, mobilizzazione degli affetti) Contributo del bambino (temperamento, attivazione di strategie di attaccamento) Inclusione del bambino nell organizzazione psichica della madre (e del padre) (rappresentazione del b.no come estensione psichica del genitore) 13

Cambiamenti dei genitori nel post-partum 2 I genitori devono trasferire gli investimenti dal bambino immaginario al bambino reale, con il lutto che ciò comporta Identificandosi con il proprio genitore, la madre (il padre) proietta sul bambino i suoi aspetti infantili. Se queste proiezioni riguardano parti odiate, scisse, il bambino viene vissuto come un nemico o come un predatore. 14

Cambiamenti dei genitori nel post-partum 3 Per identificare l estraneo rappresentato dal bambino, i genitori gli attribuiscono intenzioni e caratteristiche, con il concorso di un attività proiettiva così intensa che che potrebbe essere scambiata per un idea delirante ( ha gli occhi cattivi di mio padre ) 15

Altre caratteristiche del post-partum Materializzazione dei fantasmi e delle rappresentazioni pre-partum L incarnazione o il bambino-oggetto (il bambino diventa la madre, il padre, il fratello) Il bambino-struttura: il b.no diventa fonte dei sensi di colpa (Super Io), o visto come aggressivo (Es) 16

Estraneità degli elementi proiettati sul figlio Madre di bambina di 2 anni: mi cerca mi pungola mi tirannizza, è tutto il tempo in rivolta, non è affatto la bambina che mi aspettavo, sognavo di avere una bambina docile e tenera, come lo sono stata io: invece è proprio il contrario. Non ha niente di mio! In effetti non conosco affatto mia figlia 17

Fasi della terapia 1 Sequenza interattiva sintomatica (discrepanza fra la descrizione materna del bambino e l osservazione clinica) + Verbalizzazione di proiezioni materne sul bambino ipotesi di lavoro 18

Indicazioni Non tanto sulla base del sintomo ma delle configurazioni dinamiche della relazione madre bambino della relazione che la madre ha con il terapeuta (pretransfert) 19

La terapia breve non è indicata qualora vi sia: Patologia materna grave: psicosi, grave borderline, disturbi psicosomatici gravi, depressione melanconica Pretransfert negativo Patologia del bambino: disarmonie di sviluppo, psicosi, patologie psicosomatiche accertate, disturbi carenziali 20

Guidance Interactive Famiglie che non cooperano in altre terapie Non viene affrontata la storia del genitore, né le sue proiezioni Terapia supportiva, anche con l uso di video della relazione genitore-bambino, attraverso i quali si sottolineano gli aspetti positivi della interazione e i fraintendimenti circa il funzionamento del bambino. 21

La consultazione partecipata di Dina Vallino Il termine consultazione la differenzia da una psicoterapia: in molti casi costituisce la preparazione alla terapia analitica del bambino, la quale procederà invece come relazione individuale con l analista con la consueta riservatezza ed intimità (Vallino 2002) Dedicata a bambini 0-3 anni prepubertà e loro genitori 22

estensione dell Infant Observation di Bick e dell osservazione infantile di M. Harris e D. Meltzer. 23

Polisemia del termine Partecipata fondamentale è la partecipazione dei genitori in seduta, fondamentale è la partecipazione alla atmosfera emotiva (1992) del gruppo familiare fondamentale è rendere partecipi i genitori delle modalità di osservazione utilizzate dal terapeuta nel lavoro con i bambini. 24

nel bambino si crea una sofferenza specifica quando per vari motivi le sue esperienze mentali non sono capite dall ambiente 25

Con il bambino e i genitori si sosta attraverso il gioco, il disegno o una storia. La consultazione più tipica è svolta in 5 incontri. Se necessario si prosegue(consultazione partecipata prolungata) Agli incontri con il/i genitore/i e il bambino seguono incontri con i genitori, per permettere loro di commentare insieme al terapeuta quanto emerso nelle sedute congiunte 26

Lavoro clinico su identificazioni patologiche ma anche sulle introiezioni e identificazioni positive, che possono ingombrare il campo dello sviluppo dell individualità del bambino 27

per potersi mettere nella situazione mentale del bambino, il terapeuta necessita della collaborazione con i genitori, i quali, benché in difficoltà, generalmente hanno competenze specifiche di intuizione dell esperienza del bambino, che sta all analista rivalutare, ravvivare e integrare. 28

Il terapeuta sosta nell atmosfera emotiva della seduta (1992) (aspetti extraverbali, sensoriali, emozionali) utilizza la propria capacità negativa, in attesa che i significati di ciò che accade tra genitori e bambini si chiariscano, utilizzando la propria reverie per trasformare il clima della seduta, e cogliere i sentimenti, le emozioni dei personaggi attivi nel campo di osservazione. 29

[...] Non intendo la consultazione come terapia familiare o terapia dei genitori ma come un occasione unica per il bambino di parlare di sé e per i genitori di parlare con lui, con strumenti mediati dal pensiero psicoanalitico. (Vallino, 2002) 30

Soffermarsi a guardare un bambino, nella seduta di Consultazione, porta a immedesimarsi con lui; a cercare di capire cosa prova, quali bisogni esprime o magari comunica. Io stessa, la madre e il padre staremo con lui senza nessun altro obiettivo che quello di stare insieme a lui partecipando al suo gioco. 31

Più avanti risulterà spontaneo ai genitori «interpretare» il loro bambino, cosa che consente a me di compiere verso di lui giusti passi per una comprensione psicoanalitica. Rovescio, in un certo senso, l idea che come «Esperto» conosco, più dei genitori il loro figlio. Sottolineo quanto sia sorprendente che la scelta di una «quotidiana normalità», come vertice di osservazione, diventi provvida d arricchimenti reciproci: tra genitori e bambino, tra analista e genitori, tra analista e bambino (Vallino, 2003) 32

Psicoterapia bambino-genitore e attaccamento

Trasmissione transgenerazionale dei pattern di attaccamento 34

Il genitore distaccato nell interazione ha più attitudini passive, o svalutanti, non raccoglie i momenti di contatto se si manifestano, non è riflessivo e ha in misura ristretta una teoria della mente del bambino, quindi le sue emozioni e le sue motivazioni gli sono ancora più estranee. 35

Il genitore preoccupato ambivalente (E) può in seduta mostrarsi sopraffatto dalle emozioni, concentrato su di sé più frequentemente che sul figlio, con continue richieste di interazione al curante, intrusivo in modo ansioso e iperattivo o aggressivo rispetto al bambino 36

Il genitore non risolto rispetto al lutto o al trauma (U) può apparire distratto, con improvvise interruzioni dell attenzione o cambiamenti del comportamento durante l interazione, se traumatizzato come sopraffatto dall insorgenza di una paura non integrata (frightened frightening) Il genitore CC si presenta caotico e mutevole nell interazione (scissione tra MOI) 37

METODO E PROCEDURE

Modello di intervento genitore bambino basato sulla teoria attaccamento Sostegno emotivo al/ai genitori Guida allo sviluppo del bambino e della relazione Assistenza concreta per i problemi della vita Focalizzazione su separazioni traumi lutti maltrattamenti Valutazione dei comportamenti osservabili genitore bambino Enfasi sull empatia del genitore e sulla sensibilità ai segnali del bambino Attenzione alle strategie di evitamento della relazione come difesa dall ansia

IL MODELLO DI INTERVENTO GENITORE BAMBINO 2 Modello interdisciplinare e basato sulla teoria dell attaccamento e sulla mentalizzazione, dedicato per esempio a giovani madri alla prima esperienza di maternità e ad alto rischio per condizioni economiche e sociali Il modello è innovativo in quanto a modalità di intervento per la realtà locale e la regione Lombardia. Elastico (più modalità di intervento, centrate sulla famiglia) e basato su concezioni di effectiveness (la popolazione reale in arrivo, con ampi criteri di inclusione) Manualizzato

Contenuti dell intervento sul maltrattamento e il trauma Promuovere lo sviluppo attraverso il gioco il contatto fisico e il linguaggio Offrire una guida riflessiva e non strutturata per lo sviulppo creare comportamenti protettivi adeguati Interpretare sentimenti e azioni Fornire sostegno emotivo e comunicazione empatica Offrire un intervento volto alla gestione del caso e all assistenza concreta dei problemi del quotidiano

Mentalizzazione minding the baby

La funzione riflessiva del sé e risvolti terapeutici

Scala del Sé Riflessivo: valuta la chiarezza delle rappresentazioni del soggetto relative agli stati mentali degli altri e al proprio stato mentale 44

Processi del Sé riflessivo e monitoraggio metacognitivo (Fonagy) 1. Citazioni specifiche di stati mentali 2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali 3. Sensibilità per la complessità e la diversità degli stati mentali 4. Tentativi di collegare gli stati mentali ai comportamenti osservati 5. Comprensione della possibilità di cambiamento degli stati mentali e dei corrispondenti cambiamenti nel comportamento 45

Esempio di Sé Riflessivo all AAI: Non potevo sapere cosa avesse in mente. Poteva reagire lasciandomi confusa e frustrata. Poi, talvolta, capivo che era perché aveva avuto un litigio con papà o qualcosa del genere, ma questo non avveniva sempre. (2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali: Riconoscimento dell opacità del mondo mentale degli altri e al tempo stesso del principio di causalità psichica) 46

Era sempre gentile e generosa ma sapevamo che sotto di lei soffriva. Deve essere stato difficile tirare avanti da sola comprensione del fatto che le persone possono esprimere emozioni diverse da quelle che sperimentano 47

Lo state già facendo Attenzione allo sviluppo della mentalizzazione presente in varia forma in tutti i modelli, focus dell intervento in alcuni (Arietta Slade, Minding the baby).

Utilizzo dei video per favorire la comprensione dei processi, lo sviluppo della sensibilità, dell attaccamento, la mentalizzazione

VIPP: Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting; VIPP R: Vipp associato alla discussione sulle rappresentazioni. J. Bakermans-Kranenburg, M. van IJzendoorn, F. Juffer

INDICAZIONI GENERALI SULL INTERVENTO E SUGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE Nella fase di video-feedback, stimolare le madri a: 1. Percepire i segnali del bambino; apprendere ad osservarli. 2. Prestare attenzione alle motivazioni del bambino e a ciò che prova. 3. Acquisire informazioni sullo sviluppo (I bambini mettono tutto in bocca, perché...). 4. Rispondere ai segnali positivi del bambino. 5. Rispondere ai segnali negativi del bambino, specialmente al pianto. 6. Reagire adeguatamente ai segnali del bambino (specialmente se si riscontra una discrepanza tra una corretta percezione e interpretazione del comportamento del bambino e l effettiva elaborazione di una risposta adeguata).

7. Acquisire una buona tecnica di consolazione. 8. Interferire meno sul comportamento del bambino. 9. Adattare i propri tempi a quelli del bambino (molto spesso si tratta di inserire delle pause). 10. Utilizzare il contatto fisico (nel caso in cui le madri raccontano che il bambino non gradisce stare in braccio o non è «un tipo che ama le coccole»). 11. Interagire in modo giocoso col bambino condividendone sentimenti ed emozioni. 12. Trasmettere affetto e calore al bambino (attraverso la voce e l espressione del viso) durante l interazione. 13. «Seguire» il bambino aspettando che sia lui a prendere l iniziativa e reagendo ad essa (anziché prendere sempre l iniziativa).

Nella fase di discussione delle esperienze passate, stimolare: 1. L esplorazione delle proprie esperienze passate e presenti (fare attenzione a sostenere la madre e a mostrare interesse ed empatia). 2. Il riconoscimento e la consapevolezza degli aspetti negativi relativamente al modo in cui si è stati cresciuti, nel caso in cui questi non siano stati ancora riconosciuti. 3. La possibilità di rivivere sentimenti dolorosi del passato. 4. La consapevolezza di come il modo in cui si è stati cresciuti incida sullo sviluppo della propria personalità e del proprio comportamento, così come sul modo di pensare e sui sentimenti attuali.

5. La valutazione della relazione con i genitori (passata e presente) per esempio tentando di ridurre, nel caso siano presenti, le tendenze all idealizzazione. 6. La comprensione e una disponibilità al perdono nei riguardi dei propri genitori. 7. L individuazione di percorsi che aiutino a migliorare la relazione con i genitori e col proprio figlio.

METODO E PROCEDURE

Chi è il paziente? Sia il bambino che il genitore, la loro relazione 56

Contributi della teoria dell a. alla psicoterapia genitore-bambino I modelli operativi dell attaccamento e dell accudimento che influenzano il comportamento del genitore verso il bambino danno forma anche alla percezione che il genitore ha del terapeuta (e al transfert) Ma gli obiettivi dell attenzione del terapeuta sono i sentimenti e i comportamenti del genitore verso il bambino (transfert), non verso il terapeuta 57

Il terapeuta favorisce una riorganizzazione dei Modelli Operativi Interni relativi all attaccamento, che a loro volta si manifestano in cambiamenti dell interazione con il bambino. Con il miglioramento della capacità di accudimento della madre, si osservano concomitanti miglioramenti nella qualità della relazione. 58

Un ostacolo al valore terapeutico di trovare i legami tra passato e il presente è che molti genitori sofferenti e ambivalenti scelgono di non parlare della loro infanzia anche quando sono in trattamento da molto tempo, sentono i tentativi terapeutici di trovare tali legami come privi di tatto e invadenti, preferiscono parlare dell attuale. Le difese contro l ansia sono sentite inconsciamente come troppo fragili 59

In questi casi il progresso terapeutico può verificarsi se non si spinge il genitore a discutere il passato segregato, ma se invece ci si concentra sugli stati emotivi che riguardano le relazioni attuali più importanti e si esplora come questi stati emotivi possono essere presenti in relazione al bambino 60

Esperienza di attaccamento correttiva, esperienza emotiva correttiva: quando il terapeuta offre la possibilità di sopportare l esplorazione degli eventi emotivi legati all attaccamento, con empatia, con il permesso di provare e di esprimere una gamma di affetti positivi e negativi, si può assistere a cambiamenti nel modello operativo di sé in relazione all attaccamento 61

I comportamenti osservabili nel genitore e nel figlio sono utilizzati nella psicoterapia della coppia genitore-bambino come indicatore di processi psicologici sottostanti, e questi comportamenti sono usati all inizio e alla fine della psicoterapia per valutare l efficacia del trattamento 62

Viene data molta importanza all aumento dell empatia materna e della sensibilità ai segnali del bambino come mezzo principale per promuovere la salute mentale del bambino

L attaccamento è innato e prioritario e la sua assenza in un b.no che ha un età mentale di almeno 10 mesi suggerisce di identificare rapidamente le ragioni di questa assenza L accudimento è altrettanto innato: quando i caregiver non sono legati ai figli, qualunque fattore che comprometta l accudimento diventa il focus del trattamento 64

Gli ostacoli ad una sana relazione genitore bambino sono i primi ad essere affrontati clinicamente

Il modo in cui i caregiver considerano le proprie storie di attaccamento indirizza il tipo di intervento : porre attenzione alle storie di attaccamento dei caregiver e alle interazioni qui-e-ora con i propri bambini colloca il trattamento in un contesto più chiaramente intergenerazionale. 66

La psicoterapia gen-bam è usata per concentrare gli interventi sui disturbi di relazione bambino- caregiver. Altre aree problematiche del gen vengono affrontate solo se influenzano negativamente le relazione Un bambino può avere relazioni di attaccamento qualitativamente differenti con caregiver differenti, e il trattamento deve essere personalizzato

Rimandi alla teoria psicoanalitica Possiamo trovare qui un ponte in cui la teoria dell attaccamento e la psicoanalisi si incontrano nell interfaccia tra modelli operativi interni e identificazione proiettiva. Le attribuzioni genitoriali rigide e i comportamenti che le esprimono sono solo le manifestazioni cognitive, affettive e comportamentali dei modelli operativi dell attaccamento e del Sé in relazione all attaccamento. Il termine «identificazione proiettiva» descrive l esperienza psichica preverbale, rudimentale, parallela agli scambi coercitivi e mal sintonizzati tra il genitore e il bambino, presenti a livello di esperienza corporea e di fantasia inconscia. Le attribuzioni genitoriali e il loro substrato inconscio, le identificazioni proiettive, sono sfaccettature del modello operativo che il genitore ha del Sé e della relazione di attaccamento, che sono state trasmesse ed interiorizzate dal bambino nel corso delle interazioni quotidiane (Lieberman, 2004 pag. 141). 68

I principali fattori di cambiamento per raggiungere tali obiettivi sono tre: 1. l insight dei genitori su come i conflitti intrapsichici si esprimono nell ambivalenza verso il bambino cioè la comprensione del ruolo del bambino come destinatario delle attribuzioni negative del genitore; 2. le esperienze correttive di attaccamento fornite nella relazione terapeutica sia al bambino che al genitore. L esperienza di attaccamento correttiva è il processo di trasformazione più importante per il modello: i genitori attraverso tale esperienza emotiva modificano inizialmente la rappresentazione di Sé, del Sé in quanto genitore e del bambino. 3. il potere di apprendere e mettere in pratica forme di interazione mutuamente soddisfacenti sia tra il genitore ed il terapeuta, sia tra il genitore e il bambino. 69

Angeli nella nursery Nei momenti bui, questi angeli nella nursery si schierano contro i loro parenti più famosi intentando una battaglia con loro per mantenere intatto lo scudo protettivo dell amore dei genitori che circonda i bambini e aiuta a proteggere dal danno quando le influenza negative del passato si ripresentano. I fantasmi e gli angeli coesistono in una tensione dinamica gli uni con gli altri, lottando per la supremazia in determinati momenti mentre in altri si quietano per lasciare la persona temporaneamente abitata da una area libera da conflitti (Hartmann, 1930) in cui l adattamento al mondo esterno ha il sopravvento rispetto alle preoccupazioni intrapsichiche (Lieberman, 2005). 70

Comuni errori terapeutici 1. il terapeuta si lascia coinvolgere dall esperienza del genitore tanto da trascurare di includere il bambino nel processo di comprensione della situazione 71

2. il terapeuta è troppo esitante nel far rientrare il vissuto del bambino nel processo terapeutico 72

3. Il terapeuta collude con il maltrattamento del bambino da parte del genitore 73

4. il terapeuta si identifica a tal punto con il bambino da non riuscire ad entrare in sintonia con il vissuto del genitore. 74

Take home messages Importanza del costrutto attaccamento per la comprensione delle relazioni familiari. In quest ottica si pone il non essere neutrali e non disdegnare di offrire sostegno concreto Importanza del porsi come base sicura, del funzionare come una figura di accudimento

Riconoscimento del genitore come alleato Segnalare prima i comportamenti positivi del gen. o la sua lettura dei segnali del bambino e aiutarlo a leggere i segnali del bambino Evitare, generalmente e almeno in prima battuta, di segnalare le interazioni negative se il genitore non le porta alla discussione (in questo caso il terapeuta può aiutare a mettere in luce le emozioni in gioco)

Ricordare che gli interventi basati sulla pressione emotiva o su tentativi di modificare comportamenti inappropriati possono essere vissuti come critica, rappresentare cadute dell empatia e possono riattivare difese contro antichi pattern relazionali aggressivi

Includere il bambino nelle comunicazioni nelle sedute congiunte!

Possibile utilizzare eventualmente la visione del filmato dell incontro, per creare un io osservatore nel caregiver all interno dell ambiente terapeutico che offre sostegno e contenimento

Attenzione a favorire la mentalizzazione, la riflessività del sé