Allegato B1 Dichiarazione Marca da Bollo 14,62 Alla Provincia di Ravenna Servizio Provveditorato P.zza Caduti per la Libertà, 2 48121 RAVENNA Oggetto: Gara per l affidamento del servizio di vigilanza e gestione segnalazioni di allarme per le sedi della Provincia di Ravenna per anni 3. Importo a base di gara 109.800,00 + iva. CIG 34375682DA. Istanza di ammissione alla gara. Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000. Il sottoscritto nome cognome,nato a il, residente a Stato Via n. C.F. in qualità di: legale rappresentante procuratore speciale (in tal caso unire copia fotostatica della delega o procura speciale) dell'impresa sottoindicata CHIEDE Che l Impresa (barrare la voce che interessa) come impresa singola. quale impresa CAPOGRUPPO / MANDANTE (depennare la voce che non interessa) del costituendo Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art. 2602 c.c. con le seguenti imprese concorrenti:, sia ammessa alla gara di cui in oggetto. Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta, ai fini dell ammissibilità alla gara, DICHIARA che: -l impresa è esattamente così denominata ; ha sede legale in prov. CAP Via/Piazza Tel. Fax e-mail ;
e sede amministrativa/operativa in prov. CAP Via/Piazza Tel - indica ad ogni fine per la presente procedura di gara il seguente numero di telefono, di fax e indirizzo e-mail: Tel. Fax e-mail ; - è iscritta al Registro delle imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività corrispondente alle forniture da effettuare con i seguenti dati: sede Stato via codice fiscale n. partita IVA n. codice attività (IVA) numero di iscrizione data di iscrizione durata della Ditta / data termine ; forma giuridica ( ditta individuale, società, consorzio ) ; la carica di legale rappresentante è ricoperta da: (da compilare solo se persona diversa dal dichiarante) nome cognome luogo data di nascita C.F. residente a in Via/Piazza n. quale (indicare la carica ricoperta) - indicare di seguito eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorchè non depositata ): residente a in via n. quale residente a in via n. quale residente a in via n. quale la carica di direttore tecnico è ricoperta da: residenza ; residenza ; residenza ; Pagina 2 di 7
DICHIARA ALTRESI che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso: la sede INPS di, matricola n la sede INAIL di, matricola n ed è in regola con i relativi contributi; che l impresa applica il seguente C.C.N.L. (specificare la tipologia) - che il settore relativo alla tipologia di cui sopra è il seguente (specificare il settore come da elenco allegato) che l impresa occupa n. dipendenti; che l'impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla L. 68/99 a tutela dei disabili, che l'impresa non è tenuta all osservanza della normativa di cui alla L. 68/99 poichè (barrare l'opzione che interessa) - ha un numero di lavoratori inferiore a 15 - ha un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 ma non ha effettuato assunzioni dopo il 18.01.2000; - che l impresa si obbliga ad ottemperare - nei confronti del personale utilizzato, ed in relazione alle diverse tipologie di rapporti lavorativi instaurati - a tutti gli obblighi derivanti da disposizioni normative e contrattuali in materia di lavoro e di assicurazioni sociali e previdenziali; - che l impresa si obbliga, in particolare, ad applicare nei confronti dei propri dipendenti, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal sopra citato C.C.N.L. o previste da eventuali e successive modifiche e/o integrazioni apportate al suddetto Contratto Collettivo; - che l'impresa ottempera agli obblighi previsti dal D.Lgs 81/2008 per la sicurezza e salute dei luoghi di lavoro; - ai sensi dell art. 1 bis, comma 14, della L. 383/2001 modificato dal D.L. 210/2002, convertito in Legge 266/2002, (barrare l opzione che interessa) l impresa NON SI E AVVALSA dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001e sue modificazioni l impresa SI E AVVALSA dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001, ma il periodo di emersione è terminato. DICHIARA INOLTRE che l'impresa non è soggetta a sanzioni interdittive a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi del D.Lgs. n. 231/2001; Pagina 3 di 7
che l impresa è esente da tutte le cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni, che, relativamente alle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs n. 163/2006 e successive modificazioni, i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono i seguenti: DICHIARA INOLTRE di essere in grado e di impegnarsi, pertanto, fin d ora, ad eseguire in proprio il servizio oggetto dell appalto; OPPURE che in caso di aggiudicazione la ditta intende subappaltare o concedere in cottimo le seguenti prestazioni/servizi oggetto di gara corrispondenti al % dell importo contrattuale dell appalto (indicare le prestazioni/servizi o parti di essi che la ditta intende subappaltare non oltre la quota massima del 30% dell importo complessivo del contratto). - di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente; - di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in corso di soggetti che si trovano, rispetto alla stessa, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente - di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in corso di soggetti che si trovano, rispetto alla stessa, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente (qualora sussistano rapporti di controllo o collegamento ai sensi dell art. 2359 c.c. con altre imprese concorrenti per il medesimo lotto, l offerta dovrà indicare il concorrente con il quale sussiste tale rapporto in tale caso sarà necessario corredare la dichiarazione con i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta ) (in caso di partecipazione in raggruppamento temporaneo di imprese) - di rispettare le condizioni previste dall art. 37 del D.Lgs n. 163/2006; - di impegnarsi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta qualificata - nella presente istanza - come capogruppo. Tale società, impegnandosi fin da ora ad accettare il mandato, stipulerà il contratto in nome e per conto del Raggruppamento; Pagina 4 di 7
che l Impresa non partecipa alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi in raggruppamento o in consorzio; - che l impresa è in possesso: DICHIARA ALTRESÌ A) della capacità economica e finanziaria richiesta poichè: (barrare l opzione che interessa) il fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi tre esercizi non è stato inferiore ad Euro 1.000.000,00 e l importo relativo ai servizi nel settore oggetto della gara realizzato negli ultimi tre esercizi non è stato inferiore ad Euro 600.000,00. Oppure (per attività iniziate da meno di tre anni) l impresa ha stipulato contratti per un valore complessivo di almeno 200.000,00 per ogni anno di esercizio dell'attività. B) della capacità tecnica e professionale richiesta. A tal fine indica di seguito i tre principali servizi regolarmente prestati a favore di soggetti pubblici o privati: DENOMINAZIONE SOGGETTO PUBBLICO O PRIVATO 1. 2. 3. IMPORTO CONTRATTO DURATA DEL CONTRATTO C) delle necessarie licenze prefettizie ex artt. 134 e 134 bis del R.D. n. 773/31 per lo svolgimento del servizio di vigilanza armata nei comuni di ubicazione degli immobili oggetto del servizio (Ravenna, Faenza, Lugo e Casola Valsenio). - di aver effettuato il sopralluogo; DICHIARA ALTRESI - di assumere, qualora risultasse aggiudicatario, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art. 3 della legge 13 agosto 2010 n. 136 e successive modifiche; - di aver attentamente esaminato il capitolato speciale d'appalto, di essere quindi a piena conoscenza di tutte le disposizioni e prescrizioni ivi contenute e di accettarle ed osservarle integralmente ed incondizionatamente; - di aver esaminato tutti gli atti di gara e di obbligarsi ad osservare tutte le disposizioni e condizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara; - di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione della fornitura e di aver Pagina 5 di 7
giudicato la fornitura realizzabile ed il prezzo nel suo complesso remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto; - di aver effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l'esecuzione della fornitura nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità, alla tipologia e categoria della fornitura in appalto; - di assumere a proprio completo carico ogni imposta che debba essere assolta, ad eccezione dell IVA, che farà carico all ente appaltante; DICHIARA INFINE di essere a conoscenza che, qualora l impresa rimanga aggiudicataria, dovrà presentare, a comprova delle dichiarazioni di cui sopra, nel termine fissato dall Ente, quanto utilmente richiesto dalla stazione appaltante per completare i controlli d'ufficio; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali, che il trattamento dei dati forniti avverrà presso l Amministrazione provinciale, anche con l utilizzo di procedure informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le finalità di legge ed al contempo ne autorizza, ai sensi degli artt. 23, 24 e 26 del suddetto decreto il trattamento e la comunicazione. di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio, emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, l impresa decadrà dai benefici conseguenti agli atti adottati sulla base della dichiarazione non veritiera. Luogo, data IL LEGALE RAPPRESENTANTE firma leggibile e per esteso accompagnata da fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità. Pagina 6 di 7
ELENCO ALLEGATO ALLO SCHEMA DI DICHIARAZIONE Altri SETTORI - CCNL Abbigliamento Acquedotti Aerofotogrammetria Agenzie Aeree, di Assicurazione, Ippiche e marittime Agricoltura con obbligo iscrizione Inail Alimentari Allevatori e Consorzi zootecnici Assicurazioni Autorimesse e Noleggio Autostrade Barbieri e Parrucchieri Boschi e Foreste Bottoni Budella e Trippa Calzature Carta Case di Cura Cemento Ceramica e abrasivi Chimica Cinematografi e cinematografia Commercio Concerie Consorzi Agrari e di Bonifica Credito Dirigenti Discografici Elaborazione dati Emittenti Radio Televisive Energia Energia Elettrica Enti di Previdenza Privatizzati Ferrovie dello Stato Formazione Professionale Fotoincisori Fotolaboratori Gas e gas liquefatto Giocattoli Giornali Quotidiani Giornalisti Gomma e Materie plastiche Grafica - Grafica editoriale Interinali Istituti Consorzi vigilanza privata Istituti Socio assistenziali Lampade e cinescopi Lapidei Laterizi Lavanderie Legno e Arredamento Magazzini generali Maglieria Marittimi Metalmeccanica Miniere Nettezza urbana Igiene ambientale Odontotecnici Ombrelli Oreficeria Organismi esteri Ortofrutticoli ed agrumari Palestre ed Impianti sportivi Panificazione Pelli e cuoio Pesca marittima Petrolio Piloti collaudatori Tecnici di volo Collaudatori Pompe funebri Porti Proprietari di fabbricati Recapito Retifici Sacristi Scuderie Ippodromi Scuole laiche Scuole materne Scuole religiose Servizi in appalto Ferrovie dello stato Servizi in appalto Ferrovie secondarie Servizi postali in appalto Servizi in appalto della amministrazione Monopoli Servizi in appalto per conto della Amministrazione della Difesa Servizi sanitari Soccorso stradale Spedizione e Trasporto merci Studi professionali Tabacco Teatri e Trattenimento Telecomunicazioni Terme Tessili Trasporti Tributario Turismo Vetro Viaggiatori e Piazzisti Videofonografia Enti pubblici Pagina 7 di 7