Al Responsabile del Servizio Attività Produttive - S.U.A.P. del Comune di Genzano di Roma Via Italo Belardi, 81 00045 Genzano di Roma RM ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DI STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE (L.R. 4/2003; R.R. 2/2007) Il dichiarante, ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. 445/2000, si dichiara a conoscenza che i dati forniti devono essere veritieri ed è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale. Ne consegue la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera. Il/La sottoscritto/a, in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale: Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) CCIAA di Mail, pec ; Legale rappresentante di: C.F. Partita IVA (se già iscritto) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. Mail, pec ; CHIEDE L Autorizzazione alla realizzazione/trasformazione/ampliamento/trasferimento di struttura sanitaria o socio sanitaria di cui all art. 4 della L.R. 4/2003: nel locale sito in via/piazza n. con una superficie pari a mq. contraddistinto al Catasto Fabbricati al Foglio, Particella, Subalterno, Categoria, Classe di proprietà di a tal proposito, 1
D I C H I A R A (compilare/barrare tutte le voci interessate) A tal fine, a norma degli artt. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art.76 D.P.R. n. 445/2000) di essere nat a (Prov. ) il / / di essere residente in (Prov. ) via/p.zza (C.A.P. ) Tel. mail pec di avere codice fiscale di essere in possesso dei requisiti morali; di non aver riportato condanne penali e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31.05.65 n. 575 e successive modificazioni e integrazioni; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate nell allegato 1 al Decreto Legislativo 8 agosto 1994 n 490 (certificazione antimafia); che nei suddetti locali intende REALIZZARE l attività di avente le seguenti caratteristiche: ; che nei suddetti locali intende AMPLIARE, con conseguente incremento della volumetria preesistente (art. 2 comma 1 lettera a) del R.R. 2/2007), la struttura sanitaria o socio sanitaria in cui, attualmente, viene svolta l attività di, autorizzata con provvedimento del, n., rilasciata da e avente le seguenti caratteristiche con l aggiunta delle seguenti attività aventi le seguenti caratteristiche ; 2
che nei suddetti locali intende TRASFORMARE, in assenza di variazione della volumetria preesistente (art. 2 comma 1 lettera b) del R.R. 2/2007) la struttura sanitaria o socio sanitaria in cui, attualmente, viene svolta l attività di, autorizzata con provvedimento del, n., rilasciata da e avente le seguenti caratteristiche la trasformazione richiesta consiste in ; che, congiuntamente alla presente istanza, ai sensi dell art. 4, comma 2, lettera b) del Regolamento Regionale n. 2 del 26/01/2007, viene presentato un progetto particolareggiato, nel quale sono indicati i tempi di realizzazione della struttura e sono illustrate le misure previste per il rispetto dei requisiti minimi prescritti dal provvedimento di cui all articolo 5, comma 1, lettera a) della L.R. 4/2003, nonché, relativamente alle strutture pubbliche o equiparate, di quelli necessari per l accreditamento, stabiliti dal provvedimento di cui all articolo 13, comma 1, della stessa legge regionale; che è stata predisposta, ai sensi dell art. 4, comma 2, lettera c) del Regolamento Regionale n. 2 del 26/01/2007, una relazione, allegata alla presente, in cui sono descritte le caratteristiche sanitarie, le finalità, i risultati attesi ed i tempi di attivazione della struttura; che l attività di che trattasi erogherà le prestazioni specificate nell allegato 1) (servizi e prestazioni); di conferire la qualifica di DIRETTORE TECNICO/SANITARIO a: Sig. nato a il, residente in via/piazza n., in possesso di idoneo titolo abilitativo, iscritto all albo di con numero d ordine, così come meglio specificato nell allegato2) (dichiarazione di accettazione del conferimento della qualifica); che l immobile ove è esercitata l attività è censito nel Catasto Fabbricati con i seguenti dati catastali: Foglio Particella Subalterno ; Per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato da in data / / con scadenza il / / ; 3
Spazio riservato al richiedente per ogni eventuale integrazione, dichiarazione o precisazione rispetto a quanto già esplicitato nel presente modulo: ALLEGA: 1) Copia del documento di identità in corso di validità; 2) Copia Atto Costitutivo della Società; 3) Copia del Contratto di locazione/proprietà dell immobile; 4) Copia del contratto di acquisto/locazione del ramo d azienda; 5) Elenco dettagliato di tutte le attività svolte e dei servizi erogati dallo studio medico (Allegato 1); 6) Copia del certificato o documento equipollente attestante i requisiti professionali, il titolo abilitante nonché della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà del responsabile tecnico/sanitario (Allegato 2); 7) Elenco del personale ausiliario con specifica delle mansioni e relativi titoli abilitativi (Allegato 3); 8) Progetto particolareggiato inerente i tempi di realizzazione della struttura e le misure previste per il rispetto dei requisiti minimi prescritti dal provvedimento di cui all articolo 5, comma 1, lettera a) della L.R. 4/2003, nonché, relativamente alle strutture pubbliche o equiparate, di quelli necessari per l accreditamento, stabiliti dal provvedimento di cui all articolo 13, comme 1, della stessa legge regionale; 9) Relazione descrittiva sulle caratteristiche sanitarie, le finalità, i risultati attesi ed i tempi di attivazione della struttura; 10) Copia del permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari; 11) Copia del pagamento dei diritti di Istruttoria. Genzano di Roma, lì Firma 4
ALLEGATO 1) TIPOLOGIA DEI SERVIZI E DELLE PRESTAZIONI CHE SI INTENDONO EROGARE Il sottoscritto nato a il residente in via/piazza n. tel mail pec In qualità di direttore sanitario Della ditta/società, con sede legale in via n e sede operativa in via n. DICHIARA Che nella struttura sanitaria/socio sanitaria sita in via n. P. IVA, Verranno erogate le seguenti prestazioni sanitarie: Data FIRMA 5
ALLEGATO 2) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ DEL RESPONSABILE TECNICO/SANITARIO (DPR 445/2000) Il/La sottoscritto/a nato a il residente in, via/piazza n., tel. mail, pec DICHIARA Consapevole delle sanzioni penali richiamate dal DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni false e/o mendaci e di formazione o uso di atti falsi: - Di accettare la qualifica di presso l attività conferitagli dal Sig. titolare dell attività di che trattasi; - Di essere iscritto all Albo di al numero d ordine ; - Di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali: Data FIRMA 6
ALLEGATO 3) ELENCO DEL PERSONALE AUSILIARIO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Data FIRMA 7