SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE PIEMONTE A.S.L. 1 TORINO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE S.C. PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO via Alassio, n. 36/E 10126 TORINO Tel. 011.5663800 - Fax 011.5663933 e-mail spresal@asl1.to.it DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER RILASCIO O REVISIONE DI PATENTI DI ABILITAZIONE ALL'USO DI GAS TOSSICI: (R.D. 9 gennaio 1927, n. 147) A) RILASCIO DI PATENTE DI ABILITAZIONE ALL'USO DI GAS TOSSICI Documentazione da presentare: 1) domanda in bollo da Euro 14,62 (MODULO A); 2) certificato di nascita (MODULO B); 3) titolo di studio (MODULO B); 4) certificato Generale del Casellario Giudiziale (MODULO B); 5) certificato medico (MODULO C); 6) ricevuta di versamento di Euro 35,00, come stabilito dalla D.G.R. 5 luglio 2004, n. 42-12939, effettuato sul c/c postale n. 474106 intestato AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL 1 TORINO - ENT. DIP. PREV. S.Pre.S.A.L. - via S. Secondo, n. 29 - TORINO, indicando sulla causale del versamento "patente gas tossici"; 7) due fotografie formato tessera con nome e cognome sul retro; 8) una marca da bollo di Euro 14,62 che sarà apposta sulla patente dopo il superamento dell'esame. B) REVISIONE DI PATENTE Documentazione da presentare: 1) domanda in bollo da Euro 14,62 (MODULO D); 2) patente da revisionare; 3) certificato Generale del Casellario Giudiziale (MODULO B); 4) certificato medico (MODULO C); 5) ricevuta di versamento di Euro 15,00, come stabilito dalla D.G.R. 5 luglio 2004, n. 42-12939, effettuato sul c/c postale n. 474106 intestato AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL 1 TORINO - ENT. DIP. PREV. S.Pre.S.A.L. - via S. Secondo, n. 29 - TORINO, indicando sulla causale del versamento "revisione patente gas tossici". Il Direttore della S.C. PREVENZIONE e SICUREZZA degli AMBIENTI di LAVORO (dr. Gianni BURATTI) Is 08 Prod. 23/2/99 Rev. 01 del 1/7/04 Rev. 02 del 30/7/04 Rev. 03 del 6/6/05 GB 1
MODULO A Alla S.C. Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro via Alassio, n. 36/E 10126 - TORINO Commissione Provinciale Permanente per i Gas Tossici Il sottoscritto. nato a..... (Prov..) il. residente in (Prov...) via..... n.., Tel.., dipendente della Ditta.., sita in. (Prov ) via.., n., al fine di ottenere il rilascio della patente di abilitazione CHIEDE di essere ammesso a sostenere l'esame nella sessione...., 2
dell'anno., per i seguenti gas tossici:...... Si allega: 1) dichiarazione sostitutiva delle certificazioni, redatta ai sensi dell'art. 2, Legge 15/68 e degli artt. 1, 6 e 11, D.P.R. 403/98, di nascita, titolo di studio e del Casellario Giudiziale; 2) certificato medico; 3) due fotografie formato tessera con nome e cognome sul retro; 4) ricevuta di pagamento di Euro 35,00 effettuata sul c/c postale n. 474106 intestato AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL 1 TORINO - ENT. DIP. PREV. S.Pre.S.A.L. - via S. Secondo, n. 29-10128 TORINO; 5) una marca da bollo di Euro 10,33. data firma 3
MODULO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 2 L. 15/68 - artt. 1, 6 e 11 D.P.R. 403/98) Il/La sottoscritto/a..... nato/a..(prov...) il..., residente in..... (Prov...), via...n... Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dall art. 26 della L.15/68 e di incorrere nella decadenza dai benefici conseguenti il rilascio/la revisione della patente di abilitazione all utilizzo dei gas tossici ottenuta sulla base di dichiarazioni mendaci, dichiara di 1) essere nato a......(prov...) il...; 2) essere in possesso del titolo di studio di... conseguito nell anno...presso l Istituto..... nel comune di...; 3) di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti. Si allega alla dichiarazione sostitutiva fotocopia del documento di identità (Carta di identità o patente di guida). Luogo e data firma per esteso e leggibile 4
MODULO C SERVIZIO SANITARIO REGIONALE REGIONE PIEMONTE AZIENDA SANITARIA LOCALE Via Tel. FAX CERTIFICATO MEDICO per candidati all'esame di idoneità al conseguimento della per candidati alla revisione della PATENTE DI ABILITAZIONE ALLE OPERAZIONI RELATIVE ALL' IMPIEGO DEI GAS TOSSICI (R.D. 9 gennaio 1927, n. 147, articoli 26 e 27, L.R. Piemonte 15 marzo 2001, n. 5) A richiesta dell'interessato ed accertata l'identità personale mediante controllo del N rilasciato il giorno da di io sottoscritto certifico di aver sottoposto a visita medica il Signor nato a il e residente in Via e di aver riscontrato: - che è/ non è esente da malattie fisiche e psichiche o da deficienze organiche di qualsiasi specie che gli impediscano di eseguire con sicurezza le operazioni relative all'impiego di gas tossici; - che ha integri/che non ha integri il senso olfattorio e la pervietà nasale; - che percepisce/non percepisce la voce afona dall'orecchio destro a 8 metri dall'orecchio sinistro a 8 metri; 5
- che possiede VISUS complessivamente non inferiore/inferiore a 14/10; OD /10; senza correzione; con correzione*; OS /10; senza corrrezione ; con correzione*. Il predetto dichiara di non essere affetto da malattie e da disturbi soggettivi, e di non essere abitualmente dedito agli alcolici od agli stupefacenti. Pertanto certifico che il candidato è idoneo/ non idoneo a conseguire la patente di abilitazione alle operazioni relative all'impiego di gas tossici. NOTE Luogo e data FIRMA DELL' INTERESSATO IL MEDICO (* solo in caso di revisione). 6
Alla S.C. Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro via Alassio, n. 36/E 10126 - TORINO MODULO D Commissione Provinciale Permanente per i Gas Tossici Il sottoscritto. nato a..... (Prov..) il. residente in (Prov...) via....n Tel.., dipendente della Ditta., sita in.., via.., CHIEDE la revisione della patente di abilitazione all'impiego dei gas tossici rilasciata in data n.. Si alllega: 1) dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi dell'art. 2, Legge 15/68 e degli artt. 1, 6 e 11, D.P.R. 403/98, della certificazione del Casellario Giudiziale; 2) certificato medico; 3) ricevuta di pagamento di Euro 15,00 effettuata sul c/c postale n. 474106 intestato AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL 1 TORINO - ENT. DIP. PREV. S.Pre.S.A.L. - Via S. Secondo, n. 29-10128 TORINO; 4) la patente di abilitazione; 7
5) la patente verrà ritirata: dal sottoscritto presso codesto Servizio dovrà essere spedita alla mia residenza tramite Agenzia Defendini il giorno alle ore.... data firma 8