(secondo atto) Dati e ragionamenti sulle liste di attesa per gli interventi chirurgici in Piemonte
Cosa si è rilevato Sono di seguito rilevati i tempi di attesa per alcuni degli interventi chirurgici cui sono stati sottoposti i cittadini piemontesi nel I semestre 2013 I dati sono relativi agli interventi programmati, quindi non comprendono i casi in cui l intervento chirurgico avviene a seguito di urgenza come nel caso di accesso al pronto soccorso Gli interventi sono stati classificati attraverso il codice intervento principale ; nei casi in cui, cioè, in una stessa seduta siano stati effettuali due o più interventi, si è considerato quello che in sede di SDO (Scheda Dimissione Ospedaliera) è stato annotato come intervento principale I tempi di attesa sono calcolati per differenza tra la data di programmazione dell intervento e data di ricovero indicate nelle relative SDO Se in uno stesso presidio e nel semestre considerato sono stati effettuati più interventi dello stesso tipo, il tempo di attesa indicato è quello medio
Classi di intervento e tempi di attesa I tempi di attesa sono suddivisi a seconda della classe dell intervento, legate a pericoli di aggravamento nonché alla presenza ; per ciascuna classe le direttive regionali e nazionali prevedono tempi massimi di attesa Classe di intervento classe A: casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti o, comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi classe B: casi clinici che presentano intenso dolore, o gravi disfunzioni, o grave disabilità ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti né possono per l attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi classe C: casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione, o disabilità, e non manifestano tendenza ad aggravarsi né possono per l attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi Tempi massimi previsti Ricovero entro 30 giorni Ricovero entro 60 giorni Ricovero entro 180 giorni
Cosa si evidenzia Nelle successive slide vengono indicati, con riferimento al I semestre 2013 e ai 39 tipi di interventi monitorati: I tempi di attesa superiori in modo significativo a quanto previsto per la classe di appartenenza (non sono stati registrati i superamenti di poche settimane del termine previsto) Si sono ulteriormente evidenziati in rosso i casi più eclatanti In alcuni casi si è annotato il numero di pazienti interessati da tale intervento nel presidio; in tal caso il tempo di attesa è da intendersi come media. Un ritardo in questi casi è ulteriormente rilevante perché colpisce un alto numero di cittadini Questi dati sono quindi disaggregati: Per ciascuna ASL Per ciascun presidio Per ciascun intervento Per classe di intervento Fonte: Direzione Regionale Sanità; per i soli interventi di cataratta, verifica diretta (segnati con * i casi in cui il tempo di attesa non è risultato associabile ad una classe) Non sono considerati i tempi di attesa per la classe D (Altro) che comprende 1) Ricovero senza attesa massima definita per i casi clinici che non causano alcun dolore, disfunzione, o disabilità. 2) Accesso programmato con tempi indicati da protocolli diagnostico-terapeutici a seguito di precedente ricovero o di specifico altro trattamento, o per follow up, o per controllo. 3) classe non assegnata.
La situazione di ciascuna Azienda
ASL TO 1 Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 111 giorni per una tonsillectomia con adenoidectomia all Ospedale Martini 133 giorni per una tiroidectomia parziale Ospedale Martini 116 giorni per una tiroidectomia completa all Ospedale Martini 130 giorni per una sostituzione totale dell'anca all Ospedale Martini 210 giorni per una sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Martini 77 giorni per altra e non specificata isterectomia addominale totale alla Casa di cura Cellini 210 giorni per una cataratta all Oftalmico*
ASL TO 2 Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 83 giorni per asportazione di disco intervertebrale all Ospedale San Giovanni Bosco 467 giorni per emicolectomia sinistra all Ospedale San Giovanni Bosco 183 giorni di attesa per impianto di protesi mammaria monolaterale all Ospedale Maria Vittoria 180 giorni per una cataratta al Maria Vittoria 147 giorni per tonsillectomia senza adenoidectomia all Ospedale San Giovanni Bosco 103 giorni per sostituzione totale dell'anca all Ospedale San Giovanni Bosco 103 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale San Giovanni Bosco Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 300 giorni per una cataratta al Maria Vittoria 285 giorni di attesa per impianto di protesi mammaria monolaterale all Ospedale Maria Vittoria 260 giorni per tiroidectomia completa all'ospedale Maria Vittoria
ASL TO 3 Ospedale Agnelli di Pinerolo 119 giorni per una tiroidectomia completa 104 giorni per la sostituzione totale del ginocchio 103 giorni per la sostituzione totale dell anca Ospedale degli infermi di Rivoli 316 giorni per una tonsillectomia senza adenoidectomia 282 giorni per l asportazione delle emorroidi 138 giorni per una isterectomia addominale totale Ospedale civile di Susa 832 giorni per la riparazione di dito a martello 193 giorni per la sostituzione totale del ginocchio 159 giorni per la sostituzione totale dell anca 107 giorni per la riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta 102 giorni per la riparazione bilaterale di ernia inguinale
ASL TO 4 Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 104 giorni per la riparazione bilaterale di ernia inguinale all Ospedale di Ciriè 90 giorni per isterectomia addominale totale all Ospedale di Ciriè Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 301 giorni per una tiroidectomia parziale all Ospedale civico di Chivasso 183 giorni per un impianto di protesi mammaria monolaterale all Ospedale civile di Ivrea 124 giorni per la sostituzione totale dell anca all Ospedale civico di Chivasso 114 giorni per una tiroidectomia parziale all Ospedale civile di Ivrea 113 giorni per la tiroidectomia completa all Ospedale civile di Chivasso 399 giorni per una cataratta a Cirié 257 giorni per l asportazione delle emorroidi all Ospedale civile di Ivrea 233 giorni per l asportazione delle emorroidi all Ospedale civico di Chivasso
AO Città della Salute - Molinette Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 103 giorni per tiroidectomia completa (media su 93 casi) 94 giorni per mastectomia subtotale 83 giorni per quadrantectomia della mammella (media su 41 casi) 82 giorni per isterectomia addominale totale laparoscopica 567 giorni per tonsillectomia senza adenoidectomia 338 giorni per tiroidectomia completa (media su 53 casi) 129 giorni per sostituzione totale del ginocchio 97 giorni per fistulectomia anale 89 giorni per altra tiroidectomia parziale 86 giorni per revisione o riposizionamento di tasca di dispositivo cardiaco 760 giorni per quadrantectomia della mammella 615 giorni per tiroidectomia completa (media su 15 casi) 501 giorni per riparazione monolaterale di ernia inguinale 241 giorni per sostituzione totale dell anca 225 giorni per sostituzione totale del ginocchio
AO Città della Salute CTO Classe B 441 giorni per altra osteotomia parziale del tarso e del metatarso 438 giorni per altro trasferimento o trapianto di tendini della mano 236 giorni per altra tendinectomia della mano 227 giorni per artrodesi vertebrale 223 giorni per osteotomia totale del carpo e del metacarpo 202 giorni per fusione sottoastragalica 199 giorni per altra esplorazione e decompressione del canale vertebrale (media su 34 casi) 192 giorni per asportazioni delle emorroidi 164 giorni per artroplastica della articolazione carpocarpale o carpometacarpale senza impianto 159 giorni per artrodesi lombare e lombosacrale, con approccio posteriore 149 giorni per sostituzione totale del ginocchio (media su 35 casi) 144 giorni per asportazione di altre lesioni dei tessuti molli della mano 142 giorni per amputazione e disarticolazione di dita della mano 140 giorni per altra artrodesi cervicale, con approccio anteriore 128 giorni per asportazione locale di lesione o tessuto di tarso e metatarso 127 giorni per artrodesi triplice 120 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 66 casi) 98 giorni per asportazione disco intervertebrale (media su 47 casi) 98 giorni per asportazione di disco intervertebrale (media su 47 casi)
AO Città della Salute CTO Classe C Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 767 giorni per asportazione locale di lesione o tessuto di tarso e metatarso 549 giorni per artrodesi lombare e lombosacrale, con approccio posteriore (media su 21 casi) 538 giorni per artrodesi dorsale e dorsolombare, con approccio posteriore 448 giorni per altra artrodesi cervicale, con approccio posteriore 412 giorni per altra fascectomia della mano 361 giorni per asportazione di lesione della fascia tendinea della mano 340 giorni per altra sezione del tarso e metatarso 340 giorni per artroplastica della articolazione metacarpofalangea con impianto 333 giorni per altra osteotomia parziale del tarso e del metatarso 317 giorni per fusione metatarsofalangea 285 giorni per artrodesi vertebrale 256 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 138 casi) 255 giorni per osteotomia totale del carpo e del metacarpo 272 giorni per sostituzione totale del ginocchio (media su 107 casi) 245 giorni per asportazione locale di lesione o tessuto di carpo e metacarpo 216 giorni per fusione sottoastragalica
Regina Margherita e San Lazzaro Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 98 giorni per tonsillectomia con adenoidectomia al Regina Margherita 335 giorni per tonsillectomia con adenoidectomia al Regina Margherita 172 giorni per impianto di protesi mammarie monolaterale al San Lazzaro Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 681 giorni per impianto di protesi mammaria monolaterale al San Lazzaro
Presidi Cottolengo, Gradenigo e FPO Classe A Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 191 giorni per sostituzione totale del ginocchio al Cottolengo 114 giorni per emicolectomia destra presso la Fondazione Piemonte Oncologia 96 giorni per isterectomia addominale totale presso la Fondazione Piemonte Oncologia 62 giorni per isterectomia addominale totale laparoscopica presso la Fondazione Piemonte Oncologia 60 giorni per una cataratta al Gradenigo
Presidi Cottolengo, Gradenigo e FPO Classi B e C 240 giorni per una cataratta al Gradenigo 180 giorni per una cataratta al Cottolengo 179 giorni per tiroidectomia completa al Cottolengo 149 giorni per sostituzione totale del ginocchio al Cottolengo (media su 80 casi) 144 giorni per tiroidectomia completa al Gradenigo (media su 13 casi) 143 giorni per sostituzione totale dell anca al Cottolengo (media su 51 casi) Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 480 giorni per una cataratta al Cottolengo 272 giorni per sostituzione totale del ginocchio al Cottolengo 214 giorni per tiroidectomia completa al Gradenigo
AOU San Luigi di Orbassano Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 93 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 21 casi) 80 giorni per tiroidectomia completa (media su 22 casi) 403 giorni per sostituzione totale del ginocchio (media su 16 casi) 398 giorni per tonsillectomia senza adenoidectomia 337 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 64 casi) 277 giorni per altra tiroidectomia parziale 185 giorni per tiroidectomia completa (media su 17 casi) Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 653 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 25 casi) 577 giorni per sostituzione totale del ginocchio (media su 10 casi) 185 giorni per asportazione delle emorroidi
AO Mauriziano Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 843 giorni per asportazione delle emorroidi 102 giorni per appendectomia laparoscopica 71 giorni per sostituzione totale del ginocchio 67 giorni per tiroidectomia completa 62 giorni per altra e non specificata isterectomia addominale totale 108 giorni per isterectomia addominale totale laparoscopica 85 giorni per sostituzione totale del ginocchio 84 giorni per altra e non specificata isterectomia addominale totale
ASL Novara e AOU Maggiore della Carità Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 166 giorni per sostituzione totale del ginocchio al Maggiore della Carità 200 giorni per sostituzione totale dell anca al Maggiore della Carità (media su 12 casi) 136 giorni per sostituzione totale dell anca al Maggiore della Carità 120 giorni per una cataratta al Maggiore della Carità* 109 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale SS Trinità di Borgomanero 100 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale SS Trinità di Borgomanero 109 giorni per sostituzione totale del ginocchio al Maggiore della Carità Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 338 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale SS Trinità di Borgomanero 302 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale SS Trinità di Borgomanero 301 giorni per fistulectomia anale al Maggiore della Carità
ASL VCO Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 108 giorni di attesa per la sostituzione totale del ginocchio al Centro Ortopedico di Quadrante di Omegna 309 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale San Biagio 260 giorni per la sostituzione totale del ginocchio all Ospedale San Biagio 142 giorni per la tiroidectomia completa all Ospedale San Biagio 129 giorni per la tiroidectomia parziale all Ospedale San Biagio Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 470 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale San Biagio 341 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale San Biagio 210 giorni per cataratta all Ospedale di Domodossola (781 persone in attesa)
ASL CN 1, CN2 e ASO Santa Croce e Carle Classi A e B Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 138 giorni per la sostituzione totale dell anca all Ospedale di Mondovì 45 giorni per prostatectomia radicale all Ospedale San Lazzaro di Alba (media su 22 casi) 300 giorni per la riparazione di dito a martello all Ospedale civile di Saluzzo 260 giorni per la sostituzione totale del ginocchio all Ospedale di Mondovì 235 giorni per la sostituzione totale dell anca all Ospedale di Mondovì 159 giorni per tonsillectomia senza adenoidetcomia all Ospedale Santissima Annunziata di Savigliano 131 giorni per tiroidectomia completa al Santa Croce e Carle (media su 28 casi) 96 giorni per sostituzione totale dell anca alla casa di cura Città di Bra
ASL CN 1, CN2 e ASO Santa Croce e Carle Classe C Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 525 giorni per l asportazione di disco intervertebrale all Ospedale Santissima Annunziata di Savigliano 307 giorni per la sostituzione totale dell anca all Ospedale Santissima Annunziata di Savigliano 305 giorni per la sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Santissima Annunziata di Savigliano 268 giorni per tiroidectomia completa al Santa Croce e Carle (media su 14 casi) 265 giorni per altra tiroidectomia parziale al Santa Croce e Carle
ASL Asti 124 giorni per tonsillectomia senza adenoidectomia al Presidio Ospedaliero Cardinal G. Massaia 125 giorni per asportazione delle emorroidi al Presidio Ospedaliero Cardinal G. Massaia Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 390 giorni per una cataratta 301 giorni per asportazione delle emorroidi al Presidio Ospedaliero Cardinal G. Massaia
ASL Alessandria e SS. Antonio e Biagio Classe A Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 105 giorni per sostituzione totale dell anca (media su 77 casi) all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio 104 giorni per sostituzione totale del ginocchio (media su 47 casi) all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio 103 giorni per sostituzione totale del ginocchio alla casa di cura Villa Igea (media su 30 casi) 85 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Santo Spirito di Casale 79 giorni per emicolectomia sinistra all Ospedale Civile di Acqui 63 giorni per tonsillectomia con adenoidectomia all Ospedale Infantile C. Arrigo 53 giorni per tiroidectomia completa alla casa di cura Villa Igea
ASL Alessandria e SS. Antonio e Biagio Classe B 378 giorni per impianto di protesi mammaria monolaterale all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio 226 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio (media su 11 casi) 245 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Santo Spirito di Casale 201 giorni per impianto di protesi mammaria monolaterale all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio 188 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale Civile SS. Antonio e Biagio (media su 40 casi) 171 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale Santo Spirito di Casale (media su 10 casi) 94 giorni per sostituzione totale del ginocchio alla Casa di Cura Villa Igea (media su 80 casi) Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 308 giorni per sostituzione totale dell anca alla Casa di Cura Villa Igea 240 giorni per sostituzione totale del ginocchio all Ospedale Santo Spirito di Casale 231 giorni per sostituzione totale dell anca all Ospedale Santo Spirito di Casale (media su 9 casi)
Il paradosso del Day Hospital Il Day Hospital è senz altro una soluzione avanzata: comporta minori costi per il servizio sanitario, evitando la degenza e ha un impatto minore sul cittadino, che riduce al minimo il tempo di permanenza nella struttura ospedaliera La cosa paradossale è che proprio questa soluzione, che si sostanzia in poche ore di presenza nella struttura ospedaliera e che è pensata per rendere la sanità più fluida e immediata, spesso giunge dopo attese che durano mesi
Day Hospital, le attese per gli interventi Classi A e B Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 271 giorni al Mauriziano per fistulectomia anale 421 giorni al CTO per osteotomia parziale del tarso e del metatarso 388 giorni al Giovanni Bosco per tonsillectomia senza adenoidectomia 331 giorni al San Luigi per fistulectomia anale 301 giorni all Ospedale degli infermi di Rivoli per fistulectomia anale 300 giorni all Ospedale degli Infermi di Rivoli per riparazione monolaterale di ernia inguinale 284 giorni al Regina Margherita per tonsillectomia senza adenoidectomia 267 giorni alle Molinette per riparazione monolaterale di ernia inguinale 224 giorni alle Molinette per tonsillectomia senza adenoidectomia 223 giorni all Ospedale di Cirié per fistulectomia anale 190 giorni per liberazione del tunnel carpale all Ospedale civico di Chivasso 165 giorni al Gradenigo per tiroidectomia completa
Day Hospital, le attese per gli interventi Classe C 1052 giorni all Ospedale Martini per tonsillectomia senza adenoidectomia 722 giorni all Ospedale degli Infermi di Rivoli per riparazione monolaterale di ernia inguinale 609 giorni al CTO per asportazione locale di lesione o tessuto di tarso e metatarso 597 giorni al CTO per riparazione della mano, delle dita e del polso 484 giorni alle Molinette per fistulectomia anale 473 giorni al Regina Margherita per tonsillectomia senza adenoidectomia 454 giorni al CTO per fascectomia della mano 431 giorni alle Molinette per asportazione delle emorroidi 419 giorni all Ospedale Madonna del Popolo COQ per cauterizzazione delle emorroidi 417 giorni all Ospedale degli infermi di Rivoli per tonsillectomia senza adenoidectomia 410 giorni al Martini per asportazione delle emorroidi 406 giorni al CTO per asportazione di lesione della fascia tendinea della mano 395 giorni alle Molinette per tonsillectomia senza adenoidectomia 377 giorni al Giovanni Bosco per asportazione delle emorroidi 364 giorni al CTO per fusione metatarsofalangea 348 giorni al Regina Margherita per riparazione monolaterale di ernia inguinale 343 giorni all Ospedale di Cirié per riparazione monolaterale di ernia inguinale 341 giorni al Regina Margherita per riparazione bilaterale di ernia inguinale 334 giorni all ospedale di Cirié per asportazione delle emorroidi 327 giorni al Cottolengo per asportazione delle emorroidi 326 giorni al San Biagio di Domodossola per asportazione delle emorroidi 313 giorni al Gradenigo per tiroidectomia completa Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni
Conclusioni e proposte
Dati statistici riassuntivi Sono stati monitorati 38 tipi di interventi chirurgici monitorati (oltre ad alcuni altri solo per il CTO, non considerati in questa analisi); questi i risultati sintetici: Interventi Classe A Rischio di aggravamento in caso di ritardo Da fare entro 30 giorni 2765 cittadini sono stati sottoposti ad interventi di Classe A L attesa media è stata di 41 giorni Attribuendo, nei casi di interventi che hanno interessato più cittadini, a tutti il valore del tempo medio di attesa per l intervento considerato, il 56% dei cittadini ha avuto un tempo di attesa superiore ai 30 giorni 2532 cittadini sono stati sottoposti ad interventi di Classe B L attesa media è stata di 100 giorni Attribuendo, nei casi di interventi che hanno interessato più cittadini, a tutti il valore del tempo medio di attesa per l intervento considerato, il 64% dei cittadini ha avuto un tempo di attesa superiore ai 60 giorni Interventi Classe C Non vi sono particolari rischi o dolori o disfunzioni Da fare entro 180 giorni 2121 cittadini sono stati sottoposti ad interventi di Classe C L attesa media è stata di 154 giorni Attribuendo, nei casi di interventi che hanno interessato più cittadini, a tutti il valore del tempo medio di attesa per l intervento considerato, il 31% dei cittadini ha avuto un tempo di attesa superiore ai 180 giorni
Andare sotto i ferri non è un hobby Questi dati evidenziano un profondo disagio imposto ai cittadini piemontesi; la scelta di sottoporsi ad un intervento chirurgico deriva da sofferenze o disfunzionalità con un impatto significativo sulla qualità della vita Il superamento di limiti ragionevoli (già i 60 giorni previsti per la classe B non sarebbero di per sé pochi!) ha la conseguenza che tutti conoscono: il cittadino, se può, paga cifre anche significative per curarsi presso strutture private come alternativa a passare mesi in situazioni di sofferenza
Le nostre proposte Il problema su cui intervenire è quello del sottoutilizzo delle sale operatorie che, diversamente da quanto avviene negli altri Paesi europei, operano solo al mattino Uno dei motivi è quello della carenza di anestesisti, rispetto ai quali vanno previste apposite deroghe che consentano di superare il blocco delle assunzioni In generale, il personale che opera nei piccoli ospedali riconvertiti va destinato, previa apposita formazione, alle sale operatorie dell ospedale cardine del territorio N.B.: nel 2014 è previsto il libero accesso dei cittadini alle cure in tutta Europa. Se le liste di attesa rimarranno queste, i cittadini piemontesi andranno a farsi curare in altri Paesi e in primo luogo in Francia dove i tempi di attesa sono nulli; alla sanità Piemontese toccherà pagare per le cure fatte all estero Il sistema di cure oltre frontiera prevede l anticipo da parte dei cittadini e il successivo rimborso; si creerà così una nuova discriminazione tra chi è in grado di anticipare i costi e andrà a curarsi all estero e chi non può e rimarrà sottoposto a liste di attesa lunghissime