Rimozione di impianti endossei fratturati con l ausilio di un dispositivo piezoelettrico Autore_G. Tarquini, Italia _L implantologia osteointegrata è una tecnica chirurgica attualmente utilizzata con elevate percentuali di successo. Tra le cause di insuccesso tardivo delle riabilitazioni implantoprotesiche vengono riportate le fratture del corpo implantare. In letteratura l incidenza di fratture implantari varia da 0% a 3,5%; i motivi di questa ampia variabilità vanno ricercati principalmente nella disomogeneità dei dati disponibili (2,15). L eziologia di questo fenomeno è sicuramente multifattoriale: la sede di inserimento dell impianto, il fenomeno del bending overload (5), la presenza di parafunzioni quali il bruxismo (5,6,12), il tipo di ancoraggio mono o bicorticale (9), il diametro dell impianto (4,12) così come la presenza di cantilever distali e l inclinazione implantare (1,2) sono i fattori che più comunemente possono causare la frattura dell impianto. Va osservato come nella maggior parte dei casi di frattura sia quasi sempre presente un riassorbimento osseo peri-implantare di tipo crateriforme con profondità variabile tra i 2 e i 5 mm (2,6,11). Quando tale riassorbimento si approfondisce sino all apice della vite di connessione, si genera sulla superficie implantare un locus minoris resistentiae che porta inevitabilmente a una frattura per fatica (8) evidenziabile in microscopia elettronica con la presenza di microcricche tra- Fig. 1b Fig. 1a_Esacrom Surgysonic Moto. Fig. 1b_Inserto ES012. Fig. 1c_Inserto ES035. Fig. 1a Fig. 1c 26
sversali localizzate tra le spire della fixture (5). Tra tutte le complicanze tardive in implantoprotesi, la frattura implantare riveste un carattere di particolare gravità in quanto il paziente deve sottoporsi a un intervento chirurgico per la rimozione della fixture fratturata, a una contestuale rigenerazione ossea del difetto residuo ed eventualmente a un successivo ulteriore intervento per l inserimento di un nuovo impianto. Sono state descritte diverse tecniche di rimozione (2) quali osteotomia con frese chirurgiche al carburo di tungsteno e carotatura del sito implantare (10) ; in altri casi (3) è stata rimossa solo la parte più coronale lasciando in situ il resto della fixture. Scopo del presente lavoro è la descrizione di una tecnica per la rimozione di impianti fratturati con l ausilio di un dispositivo piezoelettrico e la presentazione di un caso clinico. _Materiali e metodi Il dispositivo piezoelettrico utilizzato nel presente lavoro è Esacrom Surgysonic Moto che comprende sia un manipolo piezoelettrico che un manipolo contrangolo per l inserimento di impianti (Fig. 1a). L unità piezoelettrica fornisce una potenza fino a 70W con frequenze che vanno dai 24 ai 32 khz con un ampiezza dell oscillazione variabile tra i 20 e i 200 micron. Nel caso clinico presentato sono stati impiegati gli inserti ES012 e ES035 (Figg. 1b-c) che, grazie alla loro forma e alle loro dimensioni contenute, si sono rivelati di particolare utilità per la chirurgia di espianto. _Caso clinico Paziente di sesso femminile inquadrato no- Fig. 2_Esame CBCT. Fig. 2 Fig. 3 Fig. 3_RX endorale. L apice implantare si impegna sul pavimento del seno mascellare. 27
Fig. 4_L impianto fratturato come appare dopo il debridement. La vite di connessione è ritenuta. Fig. 5_Osteotomia iniziale con l inserto ES012. Fig. 6_Impiego dell inserto ES035. Fig. 7_L osteotomia viene completata fino all apice implantare con l inserto ES012. Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 sologicamente come ASA 1 giunge alla nostra osservazione lamentando la frattura di un impianto precedentemente inserito nel primo quadrante e già da tempo protesizzato (Fig. 2). Una radiografia endorale conferma la diagnosi di frattura del corpo impiantare (Fig. 3). Dopo anestesia locale (articaina 1:100.000 con vasocostrittore) viene elevato un lembo a tutto spessore. Il tessuto di granulazione che ricopre l impianto fratturato viene rimosso con una curette chirurgica; si evidenzia subito che la vite di connessione si è spezzata insieme alla fixture e la sua porzione più apicale è rimasta bloccata all interno della cava implantare (Fig. 4). Viene utilizzato l inserto ES012 per una prima osteotomia peri-implantare (Fig. 5). Successivamente si alterna lo stesso all inserto ES035 per poter eseguire una osteotomia di massima precisione nel rispetto del tessuto osseo circostante (Fig. 6). Va osservato come l apice della fixture si trovi a stretto contatto con il pavimento del seno mascellare; per evitare una sua frattura incontrollata durante le manovre di lussazione, l osteotomia deve essere necessariamente condotta fino all apice implantare con l inserto ES012 (Fig. 7). Durante questo tempo operatorio è necessario procedere con estrema cautela. Al termine dell osteotomia viene apprezzata un evidente mobilità dell impianto che viene clampato con una pinza da estrazione per residui radicolari e rimosso dalla compagine ossea (Figg. 8, 9). Data la precisione dell osteotomia e il massimo rispetto del tessuto osseo circostante con completa conservazione del tavolato osseo buccale non si rende necessaria alcuna procedura di rigenerazione ossea (Fig. 10). Dopo aver accuratamente irrigato con soluzione fisiologica il sito implantare, il lembo muco periosteo viene suturato con filo 4-0 in poliestere (Fig. 11) e il paziente viene dimesso dopo le opportune raccomandazioni post-chirurgiche. _Discussione La chirurgia piezoelettrica è sicuramente la metodica più idonea per eseguire osteotomie di qualsiasi tipo e permette di evitare gli svantaggi legati a una esecuzione con strumenti tradizionali (13). Il taglio micrometrico consente osteotomie di precisione estrema, impensabile con strumenti tradizionali. Il taglio selettivo, dovuto alla frequenza ul- 28
trasonica dedicata (24-32 KHz) consente al dispositivo di essere attivo sui tessuti mineralizzati come osso e denti ma non sui tessuti molli (ad esempio vasi e strutture nervose) a tutto vantaggio di un elevata sicurezza intraoperatoria. L effetto di cavitazione prodotto dalle vibrazioni ultrasoniche si traduce in una visibilità totale del campo operatorio e contribuisce ad aumentare la sicurezza intraoperatoria. Infine, l assenza di macrovibrazioni tipiche degli strumenti rotanti e la ridotta pressione che deve essere esercitata sul manipolo permettono l esecuzione di osteotomie e/o osteoplastiche altamente precise e sicure, oltre che molto più confortevoli per il paziente. Tutto questo si traduce in una minor morbilità e in un aumentata accettazione dell intervento. Dal punto di vista istologico, nelle osteotomie eseguite con dispositivi piezoelettrici diversi autori hanno osservato una miglior guarigione ossea rispetto agli strumenti rotanti (7,14). Dal punto di vista clinico, e in particolare nelle procedure di rimozione di impianti fratturati, l impiego di una fresa chirurgica al carburo ha una grande efficacia, ma può esitare in una linea osteotomica poco netta e sfrangiata con grande sacrificio di tessuto osseo, soprattutto a carico del piatto buccale. In alternativa è possibile utilizzare una fresa carotatrice tradizionale, anche se le intrinseche difficoltà nel maneggiare questi strumenti espongono al pericolo di danneggiare il tessuto osseo circostante nel caso in cui l operatore ne perda accidentalmente il controllo. Come conseguenza, l inserimento immediato o differito di un nuovo impianto potrebbe non essere possibile, a meno di non voler fare ricorso a tecniche rigenerative che inevitabilmente dilatano il periodo di guarigione ossea e aumentano i costi. Oltre a questo, le macrovibrazioni prodotte da una fresa carotatrice vengono spesso percepite dal paziente come estremamente fastidiose. In riferimento al caso clinico presentato va inoltre evidenziato come l impiego di strumenti rotanti tradizionali (e.g. frese carotatrici o frese chirurgiche al carburo di tungsteno) per completare l osteotomia fino all apice implantare avrebbe messo a repentaglio l integrità della membrana sinusale con tutte le complicanze del caso. D altro canto, anche un tentativo di lussare il frammento implantare senza prima aver completato l osteotomia fino all apice avrebbe portato a una frattura incontrollata del pavimento del seno mascellare con conseguente lacerazione della membrana di Schneider. Per tutti i motivi sopra esposti, l impiego di un dispositivo piezoelettrico andrebbe sempre considerato in caso di rimozione di impianti endossei fratturati. _Conclusioni L impiego di un dispositivo piezoelettrico può essere di grande ausilio nelle procedure di rimozione di impianti osteointegrati fratturati Fig. 8 Fig. 9 Fig. 8_L impianto rimosso. Fig. 9_Impianto fratturato e corona protesica. 29
Fig. 10_Il difetto residuo é estremamente contenuto e non necessita di alcuna rigenerazione ossea. Fig. 11_Sutura con poliestere 4-0. Fig. 10 rendendo l intervento predicibile e con una bassissima morbilità. Inoltre, data la modalità estremamente conservativa di espianto, è quasi sempre possibile il reinserimento di un nuovo impianto nella stessa seduta o a distanza di 30-40 giorni. Raramente è necessario fare ricorso a procedure di rigenerazione ossea guidata, che allungherebbero notevolmente i tempi di guarigione e i costi a carico del paziente. Va infine sottolineato come la procedura di espianto sia generalmente vissuta dal paziente in maniera piuttosto negativa trattandosi, in ultima analisi, di un atto chirurgico posto in essere per rimediare a un fallimento. Avere a disposizione una tecnologia che permetta di elevare il livello di predicibilità, migliorare in maniera sensibile il decorso postoperatorio e al contempo diminuire ogni possibile fonte di disagio intraoperatorio (ad esempio vibrazioni prodotte da strumenti rotanti tradizionali) contribuisce sicuramente a migliorare la compliance del paziente verso questo tipo di procedure chirurgiche. Fig. 11 _autore _bibliografia Giacomo Tarquini si laurea con lode all Università La Sapienza di Roma nel 1994. Esercita come libero professionista in Roma con particolare interesse per la parodontologia, la chirurgia orale e l implantologia e svolge attività di consulenza e tutoring nelle suddette discipline. Relatore in diversi corsi di aggiornamento professionale in ambito implantoprotesico e autore di articoli su riviste di interesse nazionale. Per contatti: Dott. Tarquini Giacomo Via Cesare Baronio, 50 00179 Roma Tel.: 06/7800179 g_tarquini@libero.it 1. Balshi TJ. Preventing and resolving complications with osseointegrated implants. Dent Clin North Am 1989;33:821-868. 2. Urbani G et al. Analisi clinico-chirurgica di fratture implantari: presentazione di 20 casi. Quintessenza Int 2006;22(6):7-18. 3. Gargallo-Albiol J, Satorres-Nieto M, Puyuelo-Capablo JL, Sánchez-Garcès MA, Pi-Urgell J, Gay-Escoda C. Endosseous dental implant fractures an analysis of 21 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 eb1;13(2):e124-8. 4. Rangert B, Forsmalm G. Strenght carachteristics of CP titanium. Nobelpharma News 1994;8(1):7. 5. Rangert B, Krogh PHJ, Langer B, Van Roekel N. Bending overload and implant fracture: A retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:326-334. 6. Piattelli A, Scarano A, Piattelli M, Vaia E, Matarasso S. Hollow implants retrieved for fracture: a light and scanning electron microscope analysis of 4 cases. J Periodontol. 1998 Feb;69(2):185-9. 7. Horton JE, Tarpley TM Jr, Wood LD. The healing of surgical defects in alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975 Apr;39(4):536-46. 8. Morgan MJ, James DF, Pilliar RM. Fractures of the fixture component of an osseointegrated implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:409-414. 9. Ivanoff CJ, Grondahl K, Bergström C, Lekholm U, Brånemark P-I. Influence of bicortical or monocortical anchorage on maxillary implant stability: A 15-year retrospective study of Brånemark system implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:103-110. 10. Langer B, Langer L, Herrmann I, Jörneus L. The wide fixture: A solution for special bone situations and a rescue for the compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:400-408. 11. Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent. 1999 May;81(5):537-52. 12. Balshi TJ. An analysis and management of fractured implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 Sep-Oct;11(5):660-6. 13. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004;53:207-214. 14. Maurer P, Kriwalsky MS, Block R. Micromorphometrical analysis of conventional osteotomy techniques and ultrasonic osteotomy at the rabbit skull. Clin. Oral Impl. Res. 19, 2008;570-575. 15. Velásquez-Plata D, Lutonsky J, Oshida Y, Jones R. A close-up look at an implant fracture: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Oct;22(5):483-91. 30