Selezione e gestione del ricevente Le tre condizioni che più comunemente portano all insufficienza renale e che sono trattate con il trapianto di rene sono : il diabete mellito insulino-dipendente, la glomerulonefrite, e la nefrosclerosi con ipertensione. Queste tre forme patologiche costituiscono circa il 60% del totale delle indicazioni. Altre importanti cause di trapianto sono: il rene policistico, la malattia di Alport, la nefropatia immunoglobulinica (Ig)A, il lupus eritematoso sistemico, la nefrosclerosi, la nefrite interstiziale, la pielonefrite, e la patologia ostruttiva delle vie escretrici renali. Negli afro-americani la nefrosclerosi ipertensiva e la causa più comune di tutte le insufficienze renali.
I migliori riceventi sono rappresentati da individui giovani la cui insufficienza renale non e dovuta a una malattia sistemica che danneggerà il rene trapiantato o porterà a morte per cause extrarenali. I pazienti con insufficienza renale terminale hanno tre opzioni per la terapia della loro insufficienza renale: l emodialisi, la dialisi peritoneale ambulatoriale cronica, o il trapianto. La scelta deve essere fatta sul calcolo del rischio/beneficio.
Dal momento che si e visto che il trapianto da risultati migliori rispetto alla dialisi cronica, le indicazioni al trapianto si sono allargate. Una controindicazione assoluta al trapianto di rene rimane l infezione o il tumore maligno che non può essere asportato perchè la terapia immunosoppressiva favorisce sia la crescita microbica sia quella tumorale. Altrettanto controindicato e trapiantare un paziente che non abbia compliance perche e necessaria una scrupolosa osservanza della terapia immunosoppressiva. Controindicazioni sono anche rappresentate dall età avanzata e da severe malattie cardiovascolari come la coronaropatia o la sclerosi aorto-iliaca.
Valutazione e preparazione del ricevente La valutazione del candidato a trapianto di rene, in aggiunta agli esami standard, deve comprendere il dosaggio del titolo anticorpale CMV; la creatinina clearance; l esame ematochimico per la sifilide, l HIV, l HBV, l HCV, la valutazione delle paratiroidi; il profilo coagulatorio; il PAP test; la tipizzazione della istocompatibilita ABO; la valutazione urologia (compresa una cistouretrografia retrograda in pazienti selezionati per valutare eventuali ostruzioni e reflusso); la valutazione gastroenterologica (se ci sono riferimenti di ulcera, diverticolite o altri sintomi); e la valutazione psichiatrica.
Il momento più adatto per eseguire il trapianto e difficile da stabilire perche la progressione della malattia renale e variabile da caso a caso e non e giustificato anticipare i tempi e sottoporre il paziente ai rischi del trapianto. Comunque, la dialisi o il trapianto devono essere messi in atto non appena compaiono i segni dell uremia, cosi come la pericardite, l insufficienza cardiaca, una grave anemia, l osteodistrofia e la neuropatia perche altrimenti queste complicazioni potrebbero diventare irreversibili.
Istocompatibilità, tipizzazione e cross-match Nonostante ci siano diversi pareri riguardo al significato dei test di istocompatibilità per la selezione di donatori non consanguinei la sua importanza e comunque fuori discussione per la selezione e l ottimizzazione della scelta del donatore nell ambito familiare. Indipendentemente dalla fonte del donatore la compatibilità dei gruppi ABO e la negatività del cross-match leucocitario sono obbligatori.
CROSS-MATCH LINFOCITOTOSSICO La sensibilizzazione all antigene leucocitario umano (HLA), indicato dalla presenza degli anticorpi linfocitotossici nel siero del ricevente, può comparire in corso di gravidanza, di trasfusioni ematiche o prima del trapianto. La presenza di anticorpi reattivi del donatore, determinata dalla incubazione del siero del ricevente con le cellule del donatore in presenza del complemento (cross-match positivo), e una controindicazione al trapianto renale per la sua frequente associazione col rigetto iperacuto del rene trapiantato. Il siero di pazienti che aspettano il trapianto renale da donatore cadavere viene periodicamente testato con un gruppo di donatori selezionati tipizzati HLA.
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA Nel tentativo di rendere la procedura più accettabile e più gradevole per il donatore riducendone la morbilità, diversi gruppi hanno studiato la possibilità di asportare il rene per via mini-invasiva. L approccio laparoscopico fu impiegato per la prima volta per la nefrectomia del donatore nel 1995 da Ratner e collaboratori156. La più vasta esperienza con questa tecnica e quella ottenuta all Università del Maryland dove i risultati di più di 300 nefrectomie laparoscopiche indica che in mani esperte la procedure e sicura e da luogo a organi di alta qualita52. I donatori che si sottopongono all operazione laparoscopica hanno una degenza più breve in Ospedale (2,2 giorni contro i 4,5), un calo di antidolorifici per via parenterale nel decorso postoperatorio e un più rapido ritorno all attività lavorativa - (15,9 giorni contro 51,5). Per quanto riguarda la morbilità operatoria di un certo rilievo essa può essere considerata simile a quella della nefrectomia per via tradizionale.
Xenotrapianto ( interspecie- sperimentale ) La crescente scarsità di organi umani per trapianto ha rinnovato l interesse nell usare donatori di specie NON umana. Comunque, la piu lunga sopravvivenza funzionale (9 mesi) fu uno xenotrapianto di rene da scimpanze a uomo eseguita da Reemstma nel 1964. Altri trapianti di rene da primate a uomo fallirono in tempi più brevi in pazienti immunosoppressi con azatioprina e steroidi. Accurati studi fatti da Starzl e Coll nel 1992 nei quali i fegati di due babbuini furono trapiantati a due pazienti sono molto utili per acquisire nuove informazioni.
Gestione post-trapianto Se il rene trapiantato non ha sofferto di danno ischemico, pochi minuti dopo la rivascolarizzazione si comincia già a vedere qualche goccia di urina. Responsabile della diuresi (che può raggiungere anche 1000 ml per ora) sono i fattori osmotici secondari alla uremia o l alta concentrazione di glucosio nelle fleboclisi, la quantità globale di liquidi e di elettroliti secondaria all uremia cronica e il modesto danno tubulare risultante dall ischemia del graft.
Nel primo periodo post-operatorio bisogna assicurare una discreta diuresi e bisogna quindi dare liquidi o, se necessario, ricorrere ai diuretici. Una restrizione di liquidi in fase iniziale potrebbe portare a oliguria o a funzione alterata del trapianto che interferisce con la diagnosi di trombosi vascolare, di ostruzione urinaria o di rigetto precoce. Una severa disidratazione può essere il risultato di un inadeguato rimpiazzo di perdite causato da una diuresi massiva specialmente nei bambini. Durante i primi giorni ci potrebbe anche essere la necessita di somministrare colloidi o sangue a causa delle perdite dalla ferita.
Poiché l approccio retro-peritoneale non crea particolari problemi sulla funzione intestinale, le medicine e i liquidi possono di solito essere dati per bocca entro 12-24 ore. E vantaggioso far camminare il malato in prima giornata. Il catetere di Foley può essere tolto entro pochi giorni. L ipertensione, che e comune, deve essere trattata convenzionalmente con medicine come l idralazina, i beta bloccanti, i bloccanti del canale del calcio o gli enzimi inibitori dell angiotensina. Si devono anche dare gli antiacidi per prevenire l ulcera e il mycostatin come profilattico contro l infezione da monilia.