ALLEGATO 1 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLA VULNERABILITA SOCIALE PARTE PRIMA RILEVAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA FAMIGLIA DEL/LA BENEFICIARIO/A DEGLI INTERVENTI CHIERI COLLEG GRUGLIASCO TERRITORIO DI RIFERIMENTO CUORGNE IVREA ORBASSA PIANEZZA PINEROLO RIVOLI TIPO DI INTERVENTO ASSET BUILDING MICROCREDITO Numero progressivo questionario 1
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1. Composizione della famiglia del /della beneficiario / a dell intervento (celle oscurate da non compilare) N 1 Nome 0 beneficiario 1 2 3 4 5 6 7 2 Sex 3 Età 4 Relazione con beneficiario M / F 1. Coniuge / convivente 2. genitore 3. figlio/a 4. fratello / sorella 5. nipote 6. non parente 5 Cittadinanza 6 Provenienza (se immigrato) 7 Istruzione 1. Dottorato di ricerca o specializzazione postlaurea 2. Laurea /.Diploma universitario 3. Diploma o qualifica di scuola media sup. 4. Licenza di scuola media inferiore 5. Licenza elementare 6. Nessun titolo - sa leggere e/o scrivere 7. Nessun titolo - non sa leggere e scrivere 8 Condizione occupazionale 1. Occupato 2. In cerca di nuova occupazione 3. In cerca di prima occupazione 4. Casalingo/a 5. Studente 6. Inabile al lavoro 7. Ritirato/a dal lavoro 8. Altro 9 Rapporto di lavoro (se occupato) 1. Dipendente a tempo indeterminato full-time 2. Dipendente a tempo indeterminato part-time 3. Dipendente a tempo determinato full-time 4. Dipendente a tempo determinato part-time 5. Contratto formazione lavoro 6. A progetto, CoCoCo, interinale, stagionale 7. Altro 10 11 Posizione nella professione Disabile e/o (ultima posizione malato occupazionale se ritirato dal cronico lavoro) grave A. alle dipendenze come: 1. Dirigente 2. Direttivo, quadro 3. Impiegato, intermedio 4. Capo operaio 5. Operaio subalterno ed assimilati 6. Apprendista 7. Lavorante a domicilio per conto d imprese B. Autonomo: 8. Imprenditore 9. Libero professionista 10. Lavoratore in proprio 11. Socio di cooperativa 12. Coadiuvante / 3
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2 Situazione economica di partenza del nucleo familiare 2.1 Nel corso degli ultimi 5 anni, le è capitato di trovarsi in serie difficoltà dal punto di vista economico? No Sì, in un occasione Sì, in più di un occasione 1. 2. 3. 2.2 Se sì, quali sono stati i motivi che hanno causato questa/e difficoltà? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Reddito insufficiente 2. Disoccupazione 3. Fallimenti 4. Sfratto 5. Dipendenze 6. Separazione/divorzio 7. Malattia 8. Decesso 9. Avvio attività lavorativa 10. Acquisto casa 11. Altro. 2.3 Quanto è durata la difficoltà economica più critica? N. Mesi.. N. Anni. 2.4 E ancora in corso tale difficoltà? 3 Risorse di aiuto 3.1 In occasione di tali difficoltà è stato aiutato da qualcuno?, con un prestito, con un regalo, parte con prestito e parte con regalo 3.2 Da chi ha ricevuto questo aiuto? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Genitori / suoceri 2. Nonni 3. Fratelli /sorelle 4. Figli 5. Altri parenti 6. Amici / conoscenti 7. Banche / istituzioni 8. Usurai 1. 2. 3. 4. 4 Comportamento nei confronti del risparmio 4.1 Negli ultimi due anni ha attivato qualche forma di risparmio? 4.2 Con quali modalità? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Conto corrente 2. Libretti bancari/postali 3. Fondi investimento 4. Acquisto beni durevoli 5. Altro
5 Condizione abitativa 5.1 A che titolo la famiglia fruisce dell abitazione? Affitto o subaffitto Proprietà Usufrutto Titolo gratuito Altro 5.2 In che tipo di edificio vive la sua famiglia? Fattoria Villetta singola o bifamiliare indipendente o a schiera Edificio con numero appartamenti da 3 a 8 Edificio con 9 o più appartamenti Altro 5.3 Complesso case ATC 5.4 Mq della casa Numero approssimativo mq.. 5.5 L abitazione dispone di bagno interno? L abitazione dispone di impianto di riscaldamento 5.6 (centralizzato o autonomo)? 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6 Contesto ambientale 6.1 La zona in cui abita la sua famiglia presenta una o più di queste condizioni? (Dire sì o no per ciascuna delle seguenti opzioni) 1. Sporcizia nelle strade 2. Difficoltà di collegamento con mezzi pubblici 3. Rumore elevato 4. Rischio di criminalità 5. Odori sgradevoli 7. Intervistatore/trice (Firma leggibile) 7.1 BANCA ETICA 7.2 ASSOCIAZIONE Specificare.. 7.3 SERV. EPIDEMIOLOGIA 7.4 ALTRO Specificare. Sede e data compilazione