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SUSANNE HOUD - EMERGENZE NEL PARTO - RICONOSCERLE E GESTIRLE IN TEAM NUMERI PRIMI EDITORE libro_2.indd 3 09/07/13 15.42

Titolo: EMERGENZE NEL PARTO, riconoscerle e gestirle Autrice Susanne Houd Traduzione italiana a cura di Piera Maghella Disegni di Ina Pocorobba Impaginazione e grafica a cura di Domenico Piraino Prima Edizione: luglio 2013 Numeri Primi Editore Via Castello 183, 25080 Serle (Brescia) Italia Redazione: tel Fax 030 6896597 Web: www.mipaonline.com ISBN 978-88-97456-02-5 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte del libro può essere riprodotta o diffusa con un mezzo qualsiasi, fotocopie, microfilm o altro, senza il permesso scritto dell editore. Finito di stampare nel mese di luglio 2013 presso Grafiche Artigianelli (Brescia) libro_2.indd 4 09/07/13 15.42

- RINGRAZIAMENTI - Questo manuale è stato realizzato grazie alla collaborazione sinergica di: Autrice: Susanne Houd: ostetrica danese dal 1967, psicoterapeuta, MPH dottorato in Salute Pubblica presso Università Svedese. Ha collaborato per oltre 15 anni con OMS (Organizzazione Mondiale Sanità). Ha lavorato in Ospedali, nelle Case da Parto e nei Parti in Casa anche in zone molte remote. È stata direttrice della Scuola Danese per Ostetriche e tuttora formatrice. Traduzione: Piera Maghella: Educatrice perinatale, IBCLC, Formatrice, Consulente Istituto Superiore Sanità per la conduzione degli incontri di accompagnamento alla nascita. Traduttrice nei corsi di formazione sul parto attivo e sull emergenza nel parto condotti da Susanne Houd da oltre 20 anni in Italia. Disegni: Ina Pocorobba: ostetrica dal 1984 lavora presso un ospedale della provincia di Messina, dove conduce anche corsi di accompagnamento alla nascita, educatrice perinatale formata presso il MIPA. E insegnante AIMI di massaggio infantile e spesso lavora in TIN con le mamme di bimbi pretermine. Revisione tecnico-scientifica: Maita Sartori: medico ostetrico ginecologo. È responsabile delle Attività Consultoriali di una ASL in provincia di Torino. Criteri guida: centralità e rispetto di madre e bambino, Evidence Based Medicine, miglioramento della qualità a parità di risorse, promozione della rete territorio-ospedale. Pietro Lombardo: medico chirurgo ostetrico ginecologo di Torino. Si occupa di ostetricia basata sulle prove di efficacia. È referente e formatore nell ambito del Progetto di sorveglianza della mortalità materna in Italia del Ministero della Salute e dell Istituto Superiore di Sanità. libro_2.indd 5 09/07/13 15.42

Alessandro Volta: neonatologo. E responsabile del Servizio Salute Donna ed Infanzia del Distretto Montecchio Emilia (RE). Formatore OMS-Unicef per Allattamento al Seno. Formatore per Rianimazione Neonatale Regione Emilia Romagna. Membro Società Italiana Neonatologi e della Commissione Nascita Regione Emilia Romagna. Autore. Fotografia della copertina: Peter Holst, fotografo professionista. Abita e lavora a Vancouver in Canada. Ha ricevuto numerosi premi per la sua fotografia innovativa. E il terzo figlio di Susanne. Paolo Amati, foto-ritoccatore e post-produttore di immagini atte alla comunicazione pubblicitaria e modellatore 3D con software dedicati. Grafica ed impaginazione: Domenico Piraino, Graphic Designer/Fotografo, conoscenza della brand indentity e la corporate image di un azienda, specializzato nell ambito della grafica editoriale e lo studio della comunicazione pubblicitaria. Ha realizzato integralmente il concept di questo libro cercando di mantenere equilibrio fra estetica, funzionalità e serietà dei temi trattati. Revisione ortografica e lessicale: Giorgio Maghella, laureato in Lettere e docente di lingua e letteratura italiana presso il Liceo Classico C. Arici di Brescia. Responsabile della produzione: Pino Cirullo, sociologo, co-direttore del MIPA Centro Studi. Ringraziamo anche tutte le ostetriche ed i medici che hanno partecipato ai tanti corsi di formazione stimolandoci a concretizzare questo libro. libro_2.indd 6 09/07/13 15.42

- INDICE - Prefazione pag. 9 Capitolo 1 Introduzione pag. 11 Capitolo 2 Mantenere normale il parto pag. 15 Capitolo 3 Regole generali per la gestione delle emergenze pag. 29 Capitolo 4 Perdita ematica nel terzo trimestre in gravidanza pag. 39 Capitolo 5 Presentazioni anomale pag. 49 Occipito Posteriore pag. 50 Podalico pag. 57 Capitolo 6 Prolasso del funicolo pag. 65 Capitolo 7 Travaglio protratto pag. 69 Capitolo 8 Quando le sopravvissute partoriscono: pag. 91 donne che hanno subito abusi Capitolo 9 Distocia di spalle pag. 101 Capitolo 10 Emorragia Post Partum pag. 111 Capitolo 11 Rianimazione Neonatale pag. 121 Capitolo 12 La vita prosegue, gestione delle emozioni pag. 127 Schede Riassuntive 7 libro_2.indd 7 09/07/13 15.42

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- PREFAZIONE - A cura di Maita Sartori e Pietro Lombardo Lo sviluppo della tecnologia sta influenzando drasticamente e rapidamente il nostro modo di vivere, l hardware ed il software dei nostri comportamenti, anche professionali. Stabili nel tempo rimangono invece il modo di nascere dal corpo della donna, l emozione della nascita, le sue terribili complicanze. Il libro sulle emergenze ostetriche di Susanne Houd raccoglie, come ciò che circonda la sua visione della nascita, la spiritualità dell evento, l amore verso la madre ed il figlio, la logica ostetrica di rendere normali o meno complicati fenomeni avversi che potrebbero solo peggiorare. L emozione e la professionalità ricordano un altra ostetrica, Ina May Gaskin: il trattamento della distocia di spalla proposto da Susanne ha la prospettiva carponi della manovra guatemalteca diffusa da Gaskin, la gioia di Ina May nel descrivere l assistenza al parto ricorda la passione di Houd nel prevenire e risolvere l emergenza ostetrica. Abbiamo incontrato Susanne per la prima volta al convegno Partorire in casa del 1996 a Torino. Ci aveva incantato la sua normalità nel descrivere il successo dell assistenza ostetrica domiciliare a confronto dei messaggi ingannevoli degli opinion maker ospedalieri, degli economisti e dei politici. Il suo linguaggio professionale chiaro derivava dall esperienza ottenuta assistendo nascite in varie parti del mondo, dalla conoscenza del mondo universitario, dell Organizzazione Mondiale della Sanità, della Cochrane Collaboration. Abbiamo incontrato nuovamente Susanne al corso Emergenze in sala parto del 2005 ad Abano Terme. Lei era docente full-time, noi senza tempo di respirare per quattro giorni, a capire, ripetere e simulare. Lei semplice e gradevole sgretolava le nostre convinzioni mediche, noi turbati e stupiti fra una lezione ed un emozione. Con quale bagaglio ricco di conoscenze, di umiltà professionale e di contentezza eravamo tornati alle sale parto di Torino! 9 libro_2.indd 9 09/07/13 15.42

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle Solo due anni fa, finalmente un corso sull assistenza al travaglio e parto attivo a Torino. Altri 4 giorni con lei docente ad aiutarci a cambiare prospettiva professionale: da quella centrata sull ospedale, sui farmaci e sulla tecnologia a quella di servizio alle madri, di sostegno alla competenza delle madri. È stato come cambiare la prospettiva nell assistenza alla distocia di spalla: da quella con donna supina (che mostra obbedienza) sul lettino ginecologico a quella con donna che guadagna in modo attivo la posizione carponi. Adesso l occasione di collaborare con Piera Maghella alla revisione di alcuni capitoli del libro di Susanne ci ha reso felici. Tradurre ha voluto dire anche discutere tra noi e con la maestra Susanne Houd. Non c è niente di più bello e normale di un neonato che sta bene, assistito dalla madre amorevole che sta bene e non c è niente di più anomalo e disperato della nascita di un bambino morto o che sta male oppure di una madre che sta perdendo l utero o rischiando la vita. Essere operatori preparati, pronti, esercitati, coordinati a prevenire la complicanza e ad affrontare l emergenza ostetrica fa la differenza, salva la vita a madre e figlio. È nostra opinione che il libro di Susanne sia un importante contributo in tal senso. Siamo testimoni dell incremento dell età materna al parto, dell epidemia di obesità materna, dell abitudine alla vita sedentaria, dell abuso di fumo di sigaretta, alcool e droghe, dei casi di violenza domestica, dell eccesso dei tagli cesarei, dell aumento progressivo degli interventi ostetrici. Siamo testimoni dell aumento di complicanze ostetriche che questi fattori contribuiscono a determinare e del conseguente incremento delle emergenze ostetriche. Per tali motivi, l assistenza attuale alla nascita ci richiede sempre maggiori conoscenze, organizzazione e rapidità d intervento. Il libro di Susanne è il supporto necessario a farci raggiungere l obiettivo e sarà utile a noi operatori della nascita. 10 libro_2.indd 10 09/07/13 15.42

- Introduzione Capitolo 1 INTRODUZIONE Sono ostetrica dal 1967, ho tre figli e tre nipoti. Uno dei miei nipoti, il primo bambino di mia figlia, è nato a casa in acqua. Sono stata presente, come nonna, a tutte le nascite dei miei nipotini. Quando sono diventata ostetrica, ho lavorato per alcuni anni in ospedale, sia in Danimarca che in Nuova Zelanda, ed in quegli anni solo le donne con gravidanze complicate partorivano in ospedale. Nel 1967, in Danimarca, il 40% circa di tutte le nascite avveniva a casa; un altro 40% in case da parto ed il 20% in ospedale. Ma nel 1972 la situazione cambiò completamente: solo l 1% partoriva a casa e la percentuale dei parti nelle case da parto ha continuato a diminuire. Perché? Più fattori: nascevano meno figli, sono stati stanziati soldi per costruire ospedali, i medici hanno ottenuto nuove area di ricerca e l ostetricia è diventata un promettente ambito lavorativo. I medici volevano avere un coinvolgimento maggiore attorno alla nascita e necessitavano quindi delle donne in ospedale. Anche il settore delle ostetriche era stato strutturato in modo diverso: erano diventate dipendenti pubbliche e non vi era più la scelta di seguire le donne, a carico del Comune oppure privatamente, durante la gravidanza, il parto ed il puerperio. Inoltre le donne dimostravano di apprezzare dell ospedale il servizio di degenza dopo la nascita, con addetti che si occupavano del bambino al nido e con il servizio dei pasti. Nonostante questo repentino 11 libro_2.indd 11 09/07/13 15.42

- Perdita ematica nel terzo trimestre in gravidanza Cause: Kristeller (2). Ipertensione. Fumo di sigaretta. Dipendenza da alcool e cocaina. Violenza. Iperdistensione dell utero. Precedente distacco. Insufficienza placentare. Taglio Cesareo pregresso (1). Diagnosi: Dolore costante, anche tra le contrazioni. Utero appare molto duro, come un tavolo. Se ci sono perdite, sono per lo più di color rosso scuro. Può non esserci correlazione tra perdita ematica e le condizioni della donna. Segni di shock. BCF anomalo. Distacco con perdita libera Azioni: Dipenderà dai sintomi! Classe O: Asintomatico, diagnosi fatta retrospettivamente durante l esame della placenta. Classe 1: Sintomatologia lieve; 48% circa dei casi. Quadro clinico: Assenza di perdita vaginale o molto lieve. Utero soffice. Madre in buone condizioni. Coagulazione normale. BCF normale. Distacco con perdita occulta 43 libro_2.indd 43 09/07/13 15.42

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle Classe 2: Distacco moderato (27%). Quadro clinico: Assenza o poca perdita. Utero morbido, ma con contrazioni più forti, dolore. Tachicardia nella madre, pressione si abbassa. Distress fetale. Cominciano le alterazioni della coagulazione. Classe 3: Distacco grave (24%). Quadro clinico: Perdita ematica massiva o scarsa, o anche assente. Utero costantemente duro e doloroso. Madre in shock. Possibile evoluzione verso la Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) e la morte fetale. Azioni: Esame esterno controllare il tono e l altezza dell utero. Dov è localizzato il dolore? Ecografia, difficile che sia di aiuto. Se non ci sono contrazioni, aspettare e osservare. Se ci sono contrazioni, dipenderà dal tono dell utero nelle pause tra una contrazione e l altra e dal BCF. Fleboclisi con soluzione fisiologica o trasfusione di sangue. Emocromo, coagulazione, type and screen per trasfusione. Se il bimbo sta bene, Taglio Cesareo. Se il travaglio procede velocemente, se ci sono problemi di coagulazione o il feto morto, si raccomanda di eseguire amnioressi, somministrare ossitocina in fleboclisi ed assistere il parto vaginale. Se Rh negativo, somministrare profilassi anti Rh D. 44 libro_2.indd 44 09/07/13 15.42

- Presentazioni anomale Capitolo 5 PRESENTAZIONI ANOMALE Definizione: Quando il feto si presenta in posizioni diverse da quella cefalica di vertice, diverse dall Occipito Anteriore (OA). Incidenza: Occipito Posteriore OP 5% - 10% Podalico 3% - 4% Spalle 03% - 0,23% Cefalica di faccia 0,2% - 0,08% Cefalica di fronte 0,02% Composta 0,14% - 0,047% Cause: Le cause più comuni per le presentazioni anomale possono essere: Prematurità. Idrocefalo. 49 libro_2.indd 49 09/07/13 15.42

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle Polidramnios. Oligoidramnios. Gemelli. Trigemini. Problemi strutturali del bacino. Donna che ha avuto un precedente podalico. Vita sedentaria (per OP). Donna attempata. Uno squilibrio corporeo può portare ad una presentazione podalica. Rilevante per chi pratica la Medicina Cinese. Effetto iatrogeno: una precoce amnioressi, posizione supina, induzione o accellerazione del travaglio. Prevenzione: In gravidanza è importante incoraggiare le donne a non stare troppo sedute. Il movimento promuove salute. Una donna può mettersi a carponi con il bacino verso l alto appoggiandosi sugli avambracci per leggere o telefonare. Alla fine della gravidanza può immaginare il bambino ben posizionato sulla cervice. Per il travaglio è estremamente importate creare l ambiente e le condizioni affinchè una donna possa muoversi liberamente e per la fase espulsiva creare la possibilità di assumere le posizioni che ritiene più comode. OP PRESENTAZIONE OCCIPITO POSTERIORE Definizione: Quando la schiena del bambino è verso la schiena della madre, quando la nuca del bambino è vicina all articolazione sacro-iliaca; questa è da posizione anomala più frequente. Incidenza: 15% - 32% all inizio del travaglio 50 libro_2.indd 50 09/07/13 15.42

- Presentazioni anomale 5,5% nasce in OP 7% nullipare 4% multipare 13% con epidurale La presentazione OP sta diventando sempre più comune, forse perché il nostro stile di vita è così tanto sedentario. Nei vecchi tempi, ed ancora oggi nelle culture rurali, le donne si piegavano in avanti per lavorare la terra o raccoglierne i frutti. I bambini si collocavano più facilmente in OA (Occipito Anteriore). La posizione OP è sottovalutata. Vi è in genere poca attenzione da parte delle ostetriche e dei medici, tuttavia è una posizione che crea molte difficoltà come per esempio un lungo travaglio e parto e può portare ad un cesareo. (1). Anche per il bimbo questa è una posizione che può portare ad un esito meno favorevole. (2) Cercare di cambiare la posizione OP in OA permette alla donna di avere un travaglio completamente diverso, evitandole un travaglio protratto, molto doloroso ed evitando procedure ed interventi come accelerazione, ventosa e persino il TC. Presentazione OA Diagnosi in gravidanza: Già in gravidanza è possibile diagnosticare la posizione del feto. Quando è in OP l utero è meno arrotondato sopra la sinfisi pubica. (3) Presentazione OP Cosa fare in gravidanza: Sdraiata di lato Quando viene diagnosticato il bimbo in presentazione OP in gravidanza, chiedere alla donna di sdraiarsi di lato, molto lateralmente, collocandosi sul bordo del letto o del divano. Qualcuno la sostiene, collocando le mani sulla spina iliaca antero-superiore, perché non cada. Inversione La donna è a carponi con le ginocchia sul divano o sul letto e con la testa in 51 libro_2.indd 51 09/07/13 15.42

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle direzione del pavimento, appoggiata sugli avambracci. Da proporre nell ultima settimana di gravidanza, ogni giorno per massimo 2 minuti. L intento è di distendere la tensione nell area, di permettere al segmento uterino inferiore di diventare simmetrico e di facilitare il corretto posizionamento della testa. Movimento: Muovere e ruotare il bacino a carponi per 10-20 minuti al giorno. A carponi per 10-20 minuti al giorno. Sollevare la pancia, l utero, con la mano collocata all altezza dell osso pubico. Fare le scale, salendo lateralmente. Camminare sul posto, sollevando molto le gambe. * Anna è al primo figlio. Sono le 5 del mattino e sono quasi 24 ore di travaglio. È a 7 cm di dilatazione ed è molto stanca. Il mal di schiena peggiora sempre di più. L ostetrica ha diagnosticato una presentazione posteriore. Le contrazioni sono diventate ora più irregolari. Anna ha potuto muoversi liberamente ma ora l ostetrica le chiede di mettersi a carponi con il sedere molto in alto e la testa appoggiata sul materassino. Anna non gradisce molto questa posizione e l ostetrica le spiega che questa posizione potrebbe aiutare di più il bambino a ruotare. Anna rimane in questa posizione per almeno 3 contrazioni e relative pause ma poi sente che si deve alzare in piedi ed appoggiare in avanti con le gambe un poco piegate. L ostetrica le propone un piccolo sgabello su cui appoggiare una gamba, alternando. Dopo circa 20 minuti Anna sente il bisogno di spingere. Spinge per 15 minuti ed il bimbo nasce in OA (posizione occipito anteriore)! Diagnosi durante il travaglio: Forte dolore alla schiena. Un lungo travaglio, soprattutto dopo i 7 cm di dilatazione. Esternamente tramite le manovre di Leopold. Internamente tramite visita vaginale. 52 libro_2.indd 52 09/07/13 15.42

- Distocia di spalle Capitolo 9 DISTOCIA DI SPALLE Definizione: Mancato disimpegno della spalla anteriore, bloccata sopra la sinfisi pubica, dopo l espulsione della testa. Il bimbo non riesce a nascere nonostante i normali sforzi di spinta ed una leggera trazione. Incidenza: 0,23% - 2,09 % di tutti i parti ma 0,3% in bambini che pesano tra i 2.500 gr e 4.000 gr 5% - 7% in bambini che pesano tra i 4.000 gr e 4.500 gr più del 50% succede a bimbi di peso normale Cause: (1) Precedente distocia di spalle. Diabete gestazionale. Gravidanza protratta. 101 libro_2.indd 101 09/07/13 15.43

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle Macrosomia. Madre sovrappeso e aumento considerevole in gravidanza. Donna minuta. Struttura pelvica con problemi. Posizione litotomica in fase espulsiva. Kristeller. Diagnosi: Travaglio protratto, spesso bloccato tra i 7 ed i 10 cm di dilatazione (2). Fase espulsiva prolungata, 1-2 ore con poca progressione Durante la fase espulsiva la testa scende durante le contrazioni e poi risale durante le pause. Palleggia. Il bimbo fuoriesce fino alla bocca, come se avesse una maglietta col collo a dolcevita, e la testa non ruota in alcuna direzione. Segno della tartaruga. Prevenzione: Aumentare l apertura pelvica. La donna dovrebbe essere in posizione eretta e non supina. Aiutare il bacino ad aprirsi, osservare se il rombo di Michaelis si gonfia. 102 libro_2.indd 102 09/07/13 15.43

- La vita prosegue garantire a tutti la possibilità protetta di parlare. L obiettivo è di ridurre l impatto dell evento, evitando le conseguenze non costruttive e favorire il recupero. Questa tecnica serve anche a normalizzare, a contenere la convinzione dell unicità o dell anormalità dell evento, ad aumentare l interazione del gruppo e la coesione, accrescendo la fiducia e la collaborazione. In questa fase è possibile anche fornire informazioni e rassicurazioni, facilitando eventuali followup. L incontro prevede un cauto inizio, dai fatti ai pensieri, una volta espresse le emozioni e gli effetti si ritorna ai fatti ed alle informazioni. L incontro può essere strutturato come segue: Fase introduttiva: motivare l incontro ricordando che non è un trattamento di psicoterapia e descrivere lo svolgimento. Si concordano il tempo e le regole, tra cui la riservatezza e il rispetto, oltre alla disponibilità di ulteriore sostegno dopo l incontro di gruppo. fatti: ogni persona ha un tempo dedicato, se lo vuole, per parlare dell accaduto dal proprio punto di vista e ruolo. Parlare dei fatti è meno penoso che parlare dei propri sentimenti. Il facilitatore deve controllare che non vi siano interruzioni da parte degli altri, viene richiesto ascolto e rispetto per ciascuna versione. Durante la condivisione diventa evidente che ogni persona ha esperito la situazione in modo diverso e che diverse possono essere state le reazioni. Ognuno reagisce in modo anche molto diverso (iperattività o congelamento). La reazione è caricata da esperienze antecedenti, anche se non hanno collegamento con l evento in questione. pensieri: si invitano le persone del gruppo a condividere i primi pensieri o forse quelli più intensi. E comune sentire dire: quando ho cominciato a capire il mio primo pensiero è stato... I pensieri portano a galla le emozioni ed i sentimenti provati. emozioni: in questa fase le persone esprimono, se lo vogliono, i propri sentimenti ed a volte lo fanno in modo intenso ed immediato, altre volte la condivisione si avvia con difficoltà. È un delicato equilibrio, perché le persone vorrebbero contenere le proprie emozioni, ed è in effetti importante che non si sentano troppo esposte e vulnerabili, ma vorrebbero anche liberarsi. Alcune domande potrebbero aiutare ad esternare, come per esempio: Qual è stato il momento peggiore di questa situazione? Quali sono i ricordi che vorreste dimenticare? A volte, basterà che qualcuno esprima la propria paura, rabbia o tristezza e dopo breve tempo saranno più numerosi i partecipanti che diranno qualcosa. Quando la discussione si spegne è il momento di passare alla fase successiva. effetti: il facilitatore invita le persone a descrivere i cambiamenti avvenuti nei loro pensieri, sentimenti, comportamenti, 135 libro_2.indd 135 09/07/13 15.43

Emergenze nel parto - riconoscerle e gestirle effetti o sintomi fisici. Può essere utile elencare alcuni normali effetti dopo un emergenza, come il tremore alle mani, il disturbo del sonno o dell appetito, la difficoltà a prendere decisioni, il fumo, l alcool, i mal di testa, gli attacchi di panico. Qualora la discussione non si avviasse, il facilitatore può chiedere ai membri del gruppo di alzare la mano durante l elenco dei possibili effetti o comportamenti, se hanno o non hanno avuto reazioni simili. Molto probabilmente ci saranno persone del gruppo che cominceranno ad alzare la mano ed ognuno si renderà conto di non essere da solo e sarà forse più disponibile a parlarne. informazioni: è utile informare sui sintomi che hanno vissuto e che potrebbero manifestarsi in un secondo tempo. In questa fase è importante avvicinare gli operatori alle strategie e modalità che aiutano. Tra queste strategie ci sono il movimento fisico, le camminate, le tecniche di rilassamento, il focalizzarsi sul respiro, l igiene di vita, una alimentazione corretta, dialogo e sostegno affettivo. È bene offrire la possibilità di rincontri anche individuali. Nell offrire poi materiale ed indirizzi utili potete informare che esiste un efficace tecnica terapeutica specifica per l elaborazione di esperienze traumatiche chiamata E.M.D.R. Anche in Italia sono sempre più numerosi gli psicoterapeuti che utilizzano questa valida tecnica che con poche sessioni offre un efficace elaborazione e sollievo. 136 conclusione dell incontro: il facilitatore riassume lo svolgimento dell incontro e le parole chiave emerse. Può proporre ulteriori incontri o programmare altri tipi di meeting secondo le esigenze delle persone. Frequentemente i componenti del gruppo richiedono la discussione di un protocollo preciso per le diverse emergenze. contattare le persone che hanno dimostrato più bisogno di sostegno individuale, indirizzandole a specialisti. Riferimenti bibliografici: 1. Plutnik R. Emotions and life: perspectives from psychology, biology and evolution. Washington DC American Psychological Association. 2002 2. Hunt S. Symonds A. The social meaning of midwifery. London Macmillian Press. 1995 3. Scott SD. Hirschinger LE. Cox KR. McCoig M. Brandt J. Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider second victim after adverse patient events. BMJ Quality & Safety Health Care. June 2009 4. Venuti S. Tecniche di gestione dello stress da evento critico. Dispensa Corso di formazione Emergenze in sala parto. MIPA. 2008 libro_2.indd 136 09/07/13 15.43