9 Presentazione... Prefazione... Introduzione da parte degli Autori... III V VII PRIMA PARTE: Parte generale CAPITOLO 1: I Livelli Essenziali di Assistenza... 3 1. Premessa... 3 2. Definizione e riferimenti normativi di contesto... 5 3. I primi LEA: DPCM del 29 novembre 2001... 7 4. Il monitoraggio dei LEA... 9 5. Il percorso travagliato verso i nuovi LEA... 16 6. La Legge di Stabilità 2016, il DM del 16 giugno 2016 per l istituzione della Commissione nazionale per l aggiornamento dei LEA e il DM 19 gennaio 2017 d istituzione della Commissione per il monitoraggio dei LEA... 16 7. I nuovi LEA: DPCM del 12.1.2017... 18 8. Valutazioni critiche... 23 CAPITOLO 2: Il Servizio Sanitario Nazionale... 29 1. Dalla fondazione dello stato italiano alla seconda guerra mondiale... 29 2. Dalla nascita della Repubblica all istituzione del SSN... 31 3. Il primo e il secondo riordino del SSN... 32 4. Lo sviluppo del federalismo in sanità gli anni dal 2001 al 2008... 34 5. Il SSN e la crisi economica... 38 CAPITOLO 3: L organizzazione sanitaria territoriale: il Distretto... 47 1. Il Distretto: storia, evoluzione in Italia, le indagini dell Age.Na.S.... 47 2. La programmazione delle attività distrettuali: valutazione demografica ed epidemiologica 61 3. Il Direttore di Distretto... 65 4. Le responsabilità del Direttore di Distretto su delega di funzioni... 67 5. Il governo delle azioni e del territorio: lo strumento del budget... 68 6. Le tre aree d intervento del Distretto: Assistenza Ambulatoriale, Assistenza domiciliare, Assistenza residenziale e semiresidenziale... 71
10 Il Distretto e i nuovi LEA: un ulteriore opportunità per la promozione della salute CAPITOLO 4: L Assistenza primaria... 73 1. Sviluppo storico dell Assistenza primaria... 73 2. Definizione di Assistenza primaria... 75 3. Il Servizio Sanitario Nazionale e l organizzazione dell Assistenza primaria... 79 4. Le differenze fra Assistenza primaria (PHC) e cure primarie (PC)... 80 5. I nuovi LEA e l Assistenza primaria... 81 6. Il riordino dell Assistenza territoriale - AFT UCCP... 82 7. Gli ACN della Medicina di Famiglia... 84 8. L ultimo ACN della Specialistica Ambulatoriale... 87 9. L integrazione fra Distretto, Medicina di Famiglia e Specialistica ambulatoriale... 89 CAPITOLO 5: L Assistenza intermedia... 91 1. Definizione di Assistenza intermedia... 91 2. L Assistenza intermedia in Italia... 93 3. Ospedale, Distretto e Assistenza intermedia: la circolarità del sistema... 95 4. Forme di assistenza e prestazioni previste... 97 5. I nuovi LEA e l Assistenza residenziale e semiresidenziale: le novità... 99 CAPITOLO 6: La sanità d iniziativa... 109 1. Il progetto FAT.MA CNR I prodromi della formazione di team assistenziali per le malattie croniche e per le attività di prevenzione... 109 2. L OMS, l Assistenza primaria e la Sanità d iniziativa... 110 3. La CARD e il lancio della Sanità d iniziativa in Italia... 112 4. La definizione... 121 5. Le normative nazionali di riferimento... 123 6. L approccio di prevenzione e il ruolo della Sanità Pubblica nell intervento assistenziale per le malattie croniche... 124 7. Il Chronic Care Model: modello organizzativo per attuare la sanità d iniziativa... 126 8. I determinanti di salute l attività motoria come biotecnologia della salute: la Carta di Erice del 2015... 129 CAPITOLO 7: L Attività Fisica Adattata - AFA... 137 1. Definizione... 137 2. Storia... 138 3. Normativa essenziale... 139 4. Aspetti innovativi Nuovi LEA... 139 5. I benefici dell esercizio fisico ovvero a cosa serve l esercizio fisico... 140 6. Obiettivi e vantaggi dell AFA... 141 7. Cosa NON è l AFA... 141 8. Tipi di AFA... 142 9. Chi promuove l AFA... 142 10. Gli Istruttori... 142 11. I costi... 143 12. Non necessita il certificato medico... 143 13. Le motivazioni del cittadino per partecipare al programma AFA... 144 14. L AFA in Italia... 144 15. L AFA in Regione Toscana... 144
11 16. Sistema informativo AFA... 145 17. Indicatori per la verifica... 145 18. Bibliografia essenziale... 146 CAPITOLO 8: I PDTA... 147 1. Variabilità delle definizioni... 147 2. Definizione e contenuti (differenza fra PDTA e Percorsi di Cura)... 149 3. Normativa nazionale e percorsi... 151 4. Piano Nazionale per la Cronicità... 154 5. Contenuti e conclusioni... 154 CAPITOLO 9: La Casa della Salute... 157 1. Definizione... 157 2. Storia... 157 3. Normativa essenziale... 160 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 160 5. Le ragioni del modello: perché la CdS... 160 6. Le peculiarità del modello Casa della Salute e le differenze con il Distretto... 162 7. Il concetto di CdS... 162 8. Il modello base... 163 9. Oltre il modello base CdS e CdS-like... 165 10. La sede ideale della CdS e CdS-like... 165 11. Cosa succede quando si apre una CdS?... 165 12. Il modello CdS nel mondo... 166 13. CDS e Web... 167 13.1 CDS e Web nel mondo... 167 13.2 Il modello CdS all estero... 167 14. Impatto economico di una CdS... 172 15. Indicatori per la verifica... 175 CAPITOLO 10: Il sistema di valutazione delle performance dei Distretti... 177 1. L Assistenza distrettuale a confronto... 179 2. Gli ambiti di misurazione e gli indicatori sanitari... 180 3. Il sistema di valutazione delle performance dei Distretti della Regione Toscana... 183 4. Conclusioni... 199 SECONDA PARTE: Le attività assistenziali nel Distretto CAPITOLO 11: L Assistenza domiciliare... 203 1. Definizione... 203 2. Storia... 203 3. Legislazione essenziale... 205 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 205 5. Tipologia... 206 6. AD e MMG... 211 7. AD e PLS... 213
12 Il Distretto e i nuovi LEA: un ulteriore opportunità per la promozione della salute 8. Il percorso... 214 9. Segnalazione e presa in carico: il PUA... 214 10. La valutazione... 215 11. La erogazione... 220 12. La dimissione... 220 13. Flussi informativo/informatici... 221 14. La variabilità regionale... 223 15. Indicatori per la verifica... 224 CAPITOLO 12: L Assistenza specialistica ambulatoriale... 227 1. Definizione di:... 227 2. Storia... 228 3. Legislazione essenziale... 229 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 230 5. L Assistenza Specialistica nel distretto... 236 6. Gli accordi nazionali degli specialisti ambulatoriali interni (SAI)... 237 7. Gli accordi regionali... 244 8. La variabilità regionale... 244 9. La ricetta elettronica specialistica... 248 10. Il governo della specialistica... 249 11. Ruolo della specialistica ambulatoriale nei PDTA... 256 12. Gli indicatori per la valutazione... 257 CAPITOLO 13: L Assistenza farmaceutica... 261 1. Definizione di assistenza farmaceutica, ricetta medica e medicinale... 261 2. Storia... 267 3. Normativa essenziale... 269 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 269 5. Trend della farmaceutica nel distretto... 269 6. La Commissione per l Appropriatezza Prescrittiva Distrettuale (CAPD)... 271 7. Perché la Farmaceutica è importante per il Distretto... 273 8. La ricetta elettronica, on line, o dematerializzata... 274 9. I canali della assistenza farmaceutica ed i flussi di dati... 277 10. La variabilità regionale - La tipologia della assistenza farmaceutica e gli esenti... 279 11. CUF, AIFA, Note e Piani Terapeutici... 279 12. Piano Terapeutico e Registro farmaci... 285 13. Il governo della Farmaceutica nel Distretto... 286 14. I farmaci H nel territorio... 292 15. La farmacovigilanza... 294 16. Le vaccinazioni nel Distretto... 300 17. Indicatori per la verifica... 311 CAPITOLO 14: L Esenzione dal ticket... 313 1. Definizione... 313 2. Storia... 314 3. Normativa essenziale... 314
13 4. Aspetti innovativi Nuovi LEA... 315 5. Obiettivi... 316 6. Controversie sulla utilità... 316 7. Tipologia dei ticket... 317 8. Le tipologie di esenzione ticket... 318 9. Esempi di variabilità regionale... 322 10. Quale futuro per i ticket... 324 11. I diritti dei Cittadini nel SSN e all estero... 325 12. Indicatori per la verifica... 331 CAPITOLO 15: Il Consultorio... 333 1. Definizione... 333 2. Storia... 334 3. Normativa essenziale... 335 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 335 5. Tipologia... 336 6. I servizi... 336 7. I professionisti... 338 8. Storia e legislazione dei Consultori in Italia... 338 9. Dotazione minima... 340 10. Consultorio e maternità... 341 11. Il ruolo del Consultorio nell IVG... 347 12. Il ruolo del Consultorio nella gravidanza e parto... 348 13. Il ruolo del Consultorio nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)... 350 14. I consultori in Italia e per Regione... 351 15. Indicatori per la verifica... 352 CAPITOLO 16: Il Ser.T.... 355 1. Definizione... 355 2. Storia... 356 3. Normativa essenziale... 357 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 357 5. L accesso... 357 6. I servizi... 357 7. I professionisti... 359 8. L evoluzione normativa... 359 9. I requisiti minimi... 362 10. Il sistema informativo... 365 11. I Ser.T. in Italia... 367 12. Gli indicatori per la verifica... 368 CAPITOLO 17: La Medicina Legale... 369 1. Definizione... 369 2. Storia... 369 3. Normativa essenziale... 370 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 371 5. Medicina Legale e Distretto... 371
14 Il Distretto e i nuovi LEA: un ulteriore opportunità per la promozione della salute 6. Compiti della Medicina Legale... 371 7. Invalidità civile... 372 8. Handicap (legge 104/92)... 372 9. inserimento al lavoro (legge 68/99)... 373 10. Percorso per riconoscimento invalidità, handicap, ecc.... 373 11. Certificazioni medico legali... 375 12. Certificazioni escluse dai LEA... 379 13. La variabilità regionale delle tariffe delle certificazioni medico legali e nella concessione delle invalidità... 382 14. Collegi e Commissioni... 383 15. Visite fiscali e di idoneità... 385 16. Medicina Necroscopica... 386 17. Responsabilità medico legale: Legge n. 24 del 2017... 388 18. Accertamento danni vaccinazioni e trasfusioni... 394 19. Bioetica... 396 20. Rischio Clinico... 398 21. indicatori per la verifica... 397 CAPITOLO 18: L Assistenza protesica... 399 1. Definizione... 399 2. Storia... 399 3. Legislazione essenziale... 399 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 400 5. Tipologia di ausili, protesi ortesi e presidi... 404 6. Chi ha diritto alla assistenza protesica... 404 7. Le fasi per l ottenimento di un ausilio... 407 8. Il governo della protesica nel Distretto... 410 9. indicatori per la verifica... 411 CAPITOLO 19: L Assistenza integrativa... 413 1. Definizione... 413 2. Storia... 413 3. Legislazione essenziale... 413 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 414 5. Dispositivi medici monouso... 415 6. Presidi per persone affette da patologia diabetica... 416 7. Erogazione di prodotti dietetici... 416 8. Indicatori per la verifica... 417 CAPITOLO 20: La Fisioterapia e la Fisiatria... 419 1. Definizione... 419 2. Storia... 420 3. Legislazione essenziale... 421 4. I vecchi LEA... 421 5. Aspetti innovativi nuovi LEA... 422 6. Obiettivi della fisiatria e della fisioterapia... 423 7. Fisioterapia e Fisiatria nel Distretto... 424
15 8. Normativa sulla figura professionale del Fisioterapista... 426 9. Il sistema informativo nazionale fisioterapia... 427 10. Indicatori per la verifica... 427 CAPITOLO 21: La Medicina dello Sport... 429 1. Definizione... 429 2. Storia... 429 3. Legislazione essenziale... 430 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 430 5. Tipologia di certificato... 431 6. Medicina dello sport e Distretto... 442 7. Indicatori per la verifica... 442 CAPITOLO 22: L Emergenza sanitaria territoriale... 443 1. Definizione... 443 2. Storia... 443 3. Legislazione essenziale... 444 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 445 5. Il modello organizzativo... 445 6. Il 118 e le Centrali Operative... 446 7. Normativa sul 118... 449 8. I mezzi di soccorso... 449 9. Punti Primo Intervento (PPI)... 450 10. Codici Colore (Triage)... 451 11. Dipartimento d emergenza e accettazione (DEA)... 453 12. La variabilità regionale... 453 13. Defribrillatori automatici esterni (DAE)... 454 14. Le maxi-emergenze... 455 15. Indicatori per la verifica... 458 CAPITOLO 23: L Assistenza ai migranti, rifugiati e nomadi... 461 1. Definizione... 461 2. Storia... 462 3. Legislazione essenziale... 463 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 463 5. STP... 464 6. ENI... 466 7. il percorso migranti. Dalla Prefettura al Distretto... 468 8. Indicatori per la verifica... 473 CAPITOLO 24: L Assistenza termale... 475 1. Definizione... 475 2. Storia... 475 3. Legislazione essenziale... 476 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 476 5. Norme nazionali... 480 6. Percorso per l assistenza termale... 482 7. Indicatori per la verifica... 484
16 Il Distretto e i nuovi LEA: un ulteriore opportunità per la promozione della salute CAPITOLO 25: La Salute Mentale... 487 1. Definizione... 487 2. Storia... 487 3. Normativa essenziale... 491 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 492 5. La salute mentale in Italia e nel mondo: e dimensioni del problema... 492 6. Perché il Dipartimento della Salute Mentale trova collocazione funzionale nel Distretto. 493 7. I Servizi per la Salute mentale: il Dipartimento della Salute Mentale (DSM)... 495 8. Le attività del DSM... 498 9. L Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG): definizione e rapporti con il DSM... 498 10. Neuro-psichiatria infantile... 500 11. Psicologia... 502 12. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008... 503 13. Sistema informativo per la salute mentale (SISM)... 505 14. Gli indicatori per la verifica... 508 CAPITOLO 26: Dipartimento di Prevenzione... 511 1. Definizione... 511 2. Storia... 511 3. Legislazione essenziale... 512 4. Aspetti innovativi nuovi LEA... 513 5. Le strutture... 514 6. Le funzioni... 515 7. I rapporti con il Distretto... 517 8. Gli indicatori per la verifica... 517 PARTE CONCLUSIVA CAPITOLO 27: Gli scenari futuri... 523 1. Introduzione: intervista a Gavino Maciocco... 523 2. Lo scenario italiano e la sostenibilità del SSN... 525 3. Gli accorpamenti delle ASL... 526 4. Proposte per sostenere il SSN... 534