Disturbi mieloleso viscerali Gianni Sguazzini Viscontini nel
In caso di lesione cervicale o toracica alta il danno è responsabile di una sproporzione funzionale tra ortosimpatico, tutto o in gran parte sottolesionale, ed il parasimpatico che risulta integro in quanto mediato dal vago sopralesionale. Svantaggio funzionale a carico dell ortosimpatico che riduce la propria attività di base lasciando il campo al parasimpatico, alterando l equilibrio, presente fra i due sistemi in ciascun organo.
Disfunzioni a livello dell apparato cardio-vascolare ortosimpatico effetto isotropo e cronotropo positivo parasimpatico effetto inotropo e cronotropo negativo
Fase di shock spinale Assenza completa dei riflessi nei distretti dipendenti dal midollo sottolesionale, rende impossibile qualsiasi adattamento cardiovascolare su base neuronale, lasciando ai soli meccanismi regolatori umorali il compito di mettere in atto, almeno in parte, una qualche risposta adattativa. Abbassamento del tono vasale e cardiaco, che può portare a volte al collasso ed all arresto cardiaco.
Superata la fase di shock - ripresa di attività nervosa autonoma, sganciata dal controllo dei centri superiori - assenti i riflessi ortosimpatici a partenza dai baro e chemiocettori, responsabili della regolazione della P.A. e degli adattamenti cardiocircolatori
Superata la fase di shock - frequenza cardiaca e pressione arteriosa inferiori alla norma per ridotta attività efferente ortosimpatica - ridotto tono arterioso e venoso con ristagno di sangue, riduzione del ritorno venoso al cuore e riduzione della gittata cardiaca
Disfunzioni a livello dell apparato cardio-vascolare Ipotensione e bradicardia a riposo Ipotensione ortostatica Disreflessia autonomica
Ipotensione ortostatica - sensazione di mancamento, vertigini, disestesie alle estremità, offuscamento della vista e pallore - attacchi anginosi soprattutto in pz affetti da aterosclerosi del distretto coronario. - asintomatica per l instaurarsi di meccanismi di compenso come: aumento della concentrazione plasmatica di renina, aumentata risposta vascolare alla stessa ed autoregolazione della circolazione cerebrale.
Prevenzione e terapia - calze elastiche e ventriera addominale per ridurre il ristagno ematico - variazione lenta e progressiva della postura fino alla posizione seduta o all ortostatismo - maggiore idratazione e maggiore assunzione di cloruro di sodio con la dieta - utilizzo di amine simpaticomimetiche, che trova un razionale proprio nell ipersensibilità da denervazione dei recettori alfa adrenergici vascolari.
Disreflessia autonomica - soggetti con lesione midollare completa al di sopra di T6, dopo la fase di shock midollare - espressione di una risposta fisiologica alterata a stimoli nocicettivi a partenza viscerale e/o cutanea, dovuta alla perdita del controllo encefalico sui centri ortosimpatici sottolesionali - a cui consegue un aumentata scarica di noradrenalina, che stimola i recettori alfa della muscolatura liscia dei vasi sanguigni, provocando vasocostrizione
Sintomatologia Cefalea pulsante, talora molto violenta ed intollerabile; Ipertensione arteriosa, con valori di sistolica fino 280-300 mmhg; Turbe della frequenza cardiaca; Iperidrosi a carico dei distretti sovralesionali; Sintomi associati congestione nasale, eritema sovralesionale, orripillazione, midriasi e spasmi muscolari sottolesionali
Fattori scatenanti Sovradistensione vescicale per DDSS, ma anche per catetere ostruito; Manovre esplorative uretro-vescicali; Processi infiammatori o infettivi della sfera uro-ano-genitale; Calcoli vescicali e/o renali Ingombro dell ampolla rettale per fecalomi;
Curare bene la vescica
Fattori scatenanti Processi flogistici addominali Emorroidi e ragadi Lesioni da decubito; POA o fratture sottolesionali Altre spine irritative quali tromboflebiti, freddo o caldo eccessivi; Cambi di postura o posizioni scorrette; Mobilizzazioni passive scorrette; Gravidanza, travaglio; Eiaculazione Eccessiva stimolazione genitale
conclusioni Combattere la Disreflessia Autonoma è soprattutto prevenirla : Con un nursing accurato Informando assiduamente utenti e familiari sulle possibili cause
In caso di mancata regressione della sintomatologia, dopo rimozione della supposta spina irritativa, se possibile Nifedipina 10 mg sub linguale da ripetere dopo 15 min in caso di insuccesso Dopo la risoluzione della crisi, controllo PA per possibilità di nuovo episodio acuto
vescica neurologica Complesso di disfunzioni del basso tratto delle vie urinarie, secondario a lesioni dei centri e vie nervose che sovraintendono il controllo neurologico della minzione Si può diagnosticare una vescica neurologica soltanto in presenza di una patologia neurologica
La minzione riconosce due fasi: - riempimento - svuotamento la fase di riempimento è caratterizzata da rilasciamento del detrusore per inibizione del parasimpatico, mentre lo sfintere liscio è contratto per azione ortosimpatica così come lo sfintere striato. a vescica piena il detrusore si contrae per attivazione del parasimpatico, mentre per inibizione ortosimpatica e degli alfa motoneuroni si ha un rilasciamento rispettivamente dello sfintere liscio e striato.
Lesioni del LNMS o Sovrasacrale (sopra S2) Vescica iperreflessica Lesioni del LNMI o Sottosacrale (sotto S2) Vescica areflessica o decentralizzata
Vescica neurologica da lesione sovrasacrale Vescica iperreflessica caratterizzata da un iperattività del detrusore, che si contrae ad un riempimento inferiore alla norma, sviluppando elevate pressioni endovescicali, tale contrazione, può avvenire anche per stimoli banali, con conseguente incontinenza. Spesso si associa una contrazione dello sfintere striato, DDSS che impedisce all urina di defluire all esterno, determinando un incompleto svuotamento vescicale, aumento della pressione endovescicale con rischio di reflusso vescico-ureterale.
Vescica neurologica da lesione sottosacrale Nelle lesioni sottosacrali (S2-S4), si realizza la vescica decentralizzata, caratterizzata da paralisi definitiva del detrusore e degli sfinteri, con ritenzione urinaria cronica completa.
Valutazione vescica neurologica Esami ematici della funzionalità renale (creatinina, azotemia, clearance creatinina) Esame chimico delle urine ed urinocoltura Ecografia reno-vescicale Esame videourodimanico (cistomanometria, pressione uretrale, EMG sfintere striato, uroflussometria, cistografia retrograda che correla i parametri funzionali urodinamici con gli aspetti morfologici della vescica e dell uretra nelle fasi di riempimento e svuotamento) dopo un mese circa
Obiettivi comuni del trattamento - prevenzione delle complicanze a carico del tratto urinario superiore (funzionalità renale, idronefrosi, calcoli renali, pielonefriti) -prevenzione delle complicanze a carico del tratto urinario inferiore (cistiti, calcoli vescicali e reflusso vescico-ureterale) -preservare la funzione di serbatoio della vescica - sviluppo di un programma di gestione della vescica che possa garantire al paziente un adeguata qualità di vita
Trattamento della vescica neurologica in fase acuta Immediatamente dopo la lesione, la vescica è caratterizzata da perdita di qualsiasi attività detrusoriale e sfinterica, con ritenzione urinaria acuta. In tale fase, in cui il paziente presenta una serie di importanti problemi clinici, con elevate variazioni della diuresi, si rende necessario l utilizzo di un catetere vescicale a permanenza. Prima della rimozione del catetere, si consiglia di eseguire il monitoraggio giornaliero della diuresi, ed un bilancio idrico allo scopo di stabilire il numero e l orario dei cateterismi intermittenti, in relazione della diuresi, al fine di mantenere i volumi vescicali al di sotto dei 400 cc.
Rischi del cateterismo a permanenza - Complicanze infettive - Complicanze litiasiche - Decubito uretrale (nell uomo) se non fissato all addome per eliminare l angolo peno-scrotale - Perdita elasticità vescicale con atrofia e perdita funzione serbatoio
Infezione urinarie Cause: - residuo vescicale - cateterismi - procedure diagnostiche - calcolosi vescicale - igiene perineale (soprattutto nella donna)
Prevenzione e trattamento delle infezione urinarie Bere almeno 1,5-2 litri acqua/die Acidificare urine con Vit C Svuotare regolarmente e completamente la vescica Effettuare un cateterismo pulito Avere una buona igiene regione genitale e perineale Antibioticoterapia mirata se sintomatico
Gestione della vescica iperreflessica Cateterismo intermittente Nei pazienti senza dissinergia detrusore-sfintere, può essere utilizzato anche lo svuotamento riflesso, che prevede l utilizzo di manovre facilitanti la contrazione del detrusore come le percussioni sovrapubiche. Metodica da riservare esclusivamente a pazienti preventivamente studiati, ai quali l urologo abbia dato tale indicazione. Se il residuo vescicale dopo minzione riflessa è sufficientemente basso (realizzando quella che viene definita vescica bilanciata), il numero di cateterismi può essere ridotto o alcune volte eliminato
Trattamento farmacologico della vescica iperreflessica Riduzione dell iperattività detrusoriale con farmaci anticolinergici (Ditropan, Uraplex), eventuale associazione con alfa-bloccanti (Cardura) nei pazienti con aumento delle resistenze uretrali o con disriflessia autonomica.
Trattamento della vescica neurologica da lesione sottosacrale Nella gestione della vescica decentralizzata, caratterizzata dall assenza di attività del detrusore e degli sfinteri, con ritenzione urinaria cronica ed episodi di incontinenza, quando la pressione intravescicale supera quella sfinterica, il trattamento di elezione è rappresentato dal cateterismo intermittente. La manovra di Credè e di Valsalva, utilizzate per ottenere la minzione, mediante l attivazione del torchio addominale o l aumento della pressione intraaddominale, oggi non sono più utilizzate per le numerose complicanze ad esse legate.
Intestino neurologico Perdita del controllo volontario sulla defecazione, come conseguenza di una lesione midollare, che causa l impossibilità di percepire le sensazioni provenienti dal retto e l impossibilità di rinviare volontariamente l atto, contraendo lo sfintere anale Tale disfunzione intestinale rappresenta uno dei principali problemi fisici e psicologici del mieloleso
Regolazione nervosa della funzione intestinale Sistema ortosimpatico inibizione motilità intestinale (peristalsi) contrazione sfintere interno liscio (riflesso retto-anale inibitorio) Favorisce la funzione di serbatoio, quindi la continenza Sistema parasimpatico stimola la motilità intestinale rilasciamento dello sfintere interno liscio e anale esterno Favorisce l evacuazione
Sistema intrinseco enterico Formato da neuroni e da fibre situate lungo tutta la parete muscolare e nella sottomucosa del canale gastroenterico, in grado di garantire la motilità gastro-intestinale in modo autonomo, senza collegamenti con altri centri nervosi Assicura la peristalsi
FASE DI SHOCK SPINALE Attività riflessa assente Sensibilità assente Attività volontaria assente Paralisi della peristalsi e blocco della defecazione
Lesione motoneurone superiore o sovrasacrale - riflesso inibitorio retto-anale RIRA - conservato - riflesso eccitatorio retto-anale RERA - conservato - riflesso sacrale - conservato - sfintere anale esterno e muscolatura perineale ipertonici - assenza di controllo volontario a livello del SAE - assenza di sensibilità rettale tendenza alla stipsi
Lesione motoneurone inferiore o sottosacrale riflesso inibitorio retto-anale RIRA conservato riflesso eccitatorio retto-anale RERA - abolito riflesso sacrale abolito sfintere anale esterno flaccido sfintere anale interno attività conservata muscolatura perineale ipotonica assenza sensibilità rettale riduzione della peristalsi intestinale tendenza alla incontinenza
Obiettivi della rieducazione intestinale A causa dell interruzione delle vie nervose lo stimolo non è più percepibile, così come non è più possibile un controllo volontario della defecazione, pertanto si deve impostare un programma di ricondizionamento che deve essere attuato con costanza L obiettivo è quello di riottenere una funzione intestinale programmata, utilizzando le metodiche più naturali e meno dannose, riducendo al minimo il ricorso a presidi farmacologici 1- raggiungere equilibrio tra stipsi ed incontinenza 2- ottenere un ritmo di evacuazione regolare 3- evitare complicanze
Equilibrio tra stipsi ed incontinenza Dieta ricca di fibre (15-18 gr/die) Fibre aggiunte (impossibilità di dieta costante) Assunzione quotidiana di almeno 1500 ml di acqua Evitare l uso di lassativi irritanti Favorire la mobilizzazione
Ritmo regolare Programmare almeno tre svuotamenti intestinali alla settimana, rispettando i giorni e gli orari prefissati per favorire la ripresa dell automatismo intestinale Protocollo di esecuzione Se il soggetto è allettato posizionarlo sul fianco sinistro Rispettare la privacy e disporre di tempo adeguato Eseguire come prima manovra un massaggio addominale lento e profondo, in senso orario, insistendo in fossa iliaca sx Eseguire stimolazione esterna dell ano per favorire il rilasciamento dello sfintere anale esterno (riflesso sacrale) In caso negativo stimolazione dello sfintere anale internamente, in senso circolare per alcuni minuti Se ancora non vi è evacuazione utilizzare microclismi di glicerina
Evitare complicanze Diarrea: abuso di lassativi irritanti, scorrettezze alimentari Stipsi: errori dietetici, scarsa introduzione di liquidi, prolungato allettamento, farmaci (sedativi, antidolorifici) Meteorismo: cibi fermentanti, eccesso di carboidrati e di bevande gassate Emorroidi: causate da stasi fecale in ampolla e da fecalomi Disreflessia autonoma: scatenata da stasi fecale, emorroidi infiammate oppure da manovre di svuotamento troppo aggressive
Farmacologia Lassativi formanti massa (distendono il colon e stimolano la peristalsi accelerando il transito intestinale) crusca, macrogol (Movicol), policarbofil (Modula), i derivati dal seme di psyllium (Fibrolax) Lassativi emolienti (utili per lubrificare l ampolla e facilitare la fuoriuscita di feci) glicerina, olii minerali
Farmacologia Lassativi osmotici ( facilitano l evacuazione, modificando la quantità di acqua nelle feci) soluzioni elettrolitiche, lattulosio (Laevolac), da utilizzarsi per periodi limitati Lassativi stimolanti assorbibili cascara e senna (più dannosi) non assorbibili bisacolide (Alaxa,Dulcolax). L uso cronico può causare danno irreversibile a livello del sistema intrinseco enterico
Incontinenza fecale Anal Plug Sistema assorbente in schiuma di poliuretano, posizionato in ampolla rettale; consente il passaggio dell aria e può rimanere in sede fino a 12 ore Lavaggio colico Utilizza sonde rettali apposite per una completa pulizia del colon, ottenendo un periodo libero da evacuazioni spontanee indesiderate di circa 48 ore
Insufficienza respiratoria Nei pazienti con tetraplegia o paraplegia alta si instaura un insufficienza respiratoria dovuta alla diminuzione dell attività dei muscoli respiratori, cui consegue una riduzione dei volumi polmonari, ipossia ed ipercapnia con diminuita efficacia della tosse. Questi fattori favoriscono la ritenzione delle secrezioni bronchiali, la formazione di atelettasie e l insorgenza di infezioni polmonari.
Nella fase acuta prevalgono esigenze di cura e di prevenzione, il trattamento pertanto ha lo scopo di mantenere pervie le vie respiratorie e migliorare i parametri respiratori. Questo può essere ottenuto con: 1- frequenti cambi di posizione, che consentono di variare la distribuzione della ventilazione regionale migliorando il rapporto ventilazione/perfusione, oltre a favorire la risalita delle secrezioni verso vie aeree più centrali grazie all interazione che avviene tra aria inspirata e secrezioni 2- drenaggio bronchiale e soprattutto l assistenza alla tosse servono a mantenere la pervietà delle vie aeree.
Assistenza alla tosse La tecnica di gran lunga più efficace è la spremitura manuale del torace e dell addome da parte di uno o due assistenti, effettuata premendo con le mani l addome ed il torace del paziente in posizione supina. La spremitura deve cominciare un istante dopo che il paziente ha finito di inspirare o dopo che è stata fatta un insufflazione manuale con il pallone Ambu. La pressione deve essere esercitata con tutto il peso del corpo, in modo veloce ma mai brusco ed essere mantenuta per qualche secondo.
Un importanza notevole ai fini della prevenzione delle complicanze respiratorie, riveste l insufflazione manuale con pallone Ambu, che consente per alcuni atti respiratori di aumentare i volumi polmonari ventilando o riespandendo segmenti polmonari normalmente esclusi dalla ventilazione.
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