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2 Introduzione Potente neuro-tossina isolata dal Clostridium Botulinum. Il suo uso in campo urologico rappresenta una esaltante modalità, nel trattamento dell incontinenza urinaria dei soggetti medullolesi, con vescica neurologica, non responders alla terapia farmacologica per inefficacia o comparsa di effetti collaterali.

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4 Azione L iniezione intramuscolare di tossina induce una chemiodenervazione parziale e temporanea del muscolo iniettato e causa un rilasciamento del tono muscolare, riducendo la forza di contrazione. E un inibitore del rilascio di acetilcolina dalla giunzione neuro -muscolare pre-sinaptica, riducendo la contrattilità muscolare.

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6 Vantaggi Elimina o riduce l incontinenza urinaria e previene la formazione di lesioni da decubito Riduce la pressione endovescicale (evita diverticoli vescicali e reflusso di urine con dilatazione delle vie escretrici, infezioni, calcoli, insufficienza renale) Incrementa la capacità e la compliance vescicali Previene le crisi disreflessiche autonomiche Elimina l uso dei presidi di assorbenza Migliora la qualità di vita con ripresa della vita di relazione

7 Effetti collaterali I più comuni sintomi osservati sono ematuria e dolore post- operatorio. Ad oggi, nessuna severa complicanza sistemica (insufficienza respiratoria/paralisi generalizzata) è stata riportata. Raramente, può comparire lieve e transitoria ipostenia muscolare generalizzata (debolezza sopralesionale), che si risolve spontaneamente dopo pochi giorni. Controindicazione assoluta nei soggetti con disturbi della trasmissione neuro-muscolare ( Miastenia Gravis ), o in terapia con Aminoglicosidi. N. B. Le iniezioni non determinano cambiamenti istologici nella parete vescicale e nessuna differenza in termini di infiammazione e edema.

8 Resistenza L esperienza a lungo termine, con la tossina, in altre condizioni, ha dimostrato che alcuni soggetti, sottoposti a trattamenti ripetuti (circa il 16%), diventano resistenti. E stato ipotizzato un meccanismo immunologico, infatti anticorpi contro la tossina sono stati osservati nei soggetti resistenti.

9 Arruolamento I candidati sono persone con lesione midollare da varie cause (traumi, sclerosi multipla, spina bifida, mielite..), affetti da incontinenza urinaria, non responders alla terapia farmacologica (anche dopo vari mesi, saggiando a dosaggi crescenti, diverse molecole di anticolinergici, non si ha la risoluzione dell incontinenza o compaiono effetti collaterali severi)

10 Farmaci anticolinergici Ossibutinina clor.(ditropan-nota AIFA 87) Cloruro di trospio (Urivesc) Solifenacina succinato (Vesiker) Fesoterodina fumarato (Toviaz) Tolterodina tartrato (Detrusitol) Propiverina cloridrato (Mictonorm)

11 Protocollo ECG + Vis. Cardiologica Vis. Anestesiologica Vis. Fisiatrica Esame urodinamico Uretro -Cistoscopia Routine emotochimica.

12 Preparazione Se prevale ipertono muscolare (spasticità) utile praticare, un mese prima, un trattamento di infiltrazione di tossina botulinica, nei muscoli degli arti inferiori, per facilitare il posizionamento sul lettino operatorio e agevolare il cateterismo ad intermittenza, necessario per la successiva paralisi muscolare della vescica che inibisce le minzioni spontanee.

13 Preparazione Profilassi antibiotica perioperatoria per tre giorni. Necessario informare adeguatamente il paziente per ottenere una cosciente acquisizione del consenso informato.

14 Tecniche anestesiologiche Nei soggetti privi di sensibilità non è necessaria. Nella parziale o conservata sensibilità o storia di crisi disreflessiche, si pratica anestesia generale o loco-regionale (spinale).

15 TECNICA Entrati in vescica col cistoscopio, la punta dell ago endoiniettore viene osservata sotto visione diretta. La parete vescicale viene iniettata con tossina, su siti d iniezione intradetrusoriale (1 ml. per sito), risparmiando il trigono e la cupola vescicale.

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17 Post-intervento Dopo il trattamento, il paziente rimane in osservazione presso il centro. Si pone catetere a dimora per 24 ore e si somministrano 2 litri di liquidi e.v. Sono previsti Follow up clinici: dopo una settimana, un mese, tre mesi, sei mesi e un nuovo esame urodinamico. Gli utenti ricevono un dosaggio decrescente degli anticolinergici, fino alla dose minima efficace o loro sospensione.

18 Nostra esperienza Totale soggetti trattati per incontinenza urinaria N 38: In 36 persone, dopo il trattamento, si è avuta la scomparsa delle fughe di urine. In 2 casi, gli episodi si sono ridotti notevolmente.

19 Nostra esperienza Trentasei persone facevano usodei presidi per l'assorbenza. La prescrizione di tali presidisi è ridotta nel 95% dei casi dopo trattamento. Uso di presidi per l'assorbenza prima dopo

20 Nostra esperienza Nove dei soggetti trattatiavevano avevano subito già un intervento di tossina intravescicale nei centri del Nord Italia. Avendo effettuato il secondo trattamento presso Villa delleginestre, hanno beneficiato delle condizioni locali, evitando disagi anche per le famiglie e realizzando risparmio economico per la Regione Sicilia. Disagio per spostamento in altra regione prima dopo

21 Nostra esperienza Otto persone(tutti giovani) presentavano severo reflusso bilaterale di urineai reni, con rischio di insufficienza renale e probabile dialisi successiva; dopo il trattamento, si è registrata la scomparsa di tale condizione clinica in sei casi e la riduzione del reflusso nei restanti due casi. Reflusso vescico - ureterale prima dopo

22 Nostra esperienza Inoltre il trattamento contossina, eliminando le perdite di urine e la necessità obbligata di uso dei pannoloni, previene la conseguente macerazione della cutesacrale e perigenitale e quindi la formazione, certa, delle lesioni da decubito, con notevole peggioramento della qualità di vita e di relazione dell' utente, migliorata anche dalla scomparsa della continua frequenza e urgenza minzionale. Episodi di incontinenza prima dopo

23 Nostra esperienza Il 50 % dei soggetti eseguiva almeno 6 cateterismi al giorno e dopo il trattamento hanno ridotto il regime a 4 cateterismi quotidiani.

24 Nostra esperienza Uno dei trentotto soggetti era portatore di catetere a permanenza che nel tempo provoca lesioni uretrali con piaghe peniene e necessita di complicati e costosiinterventi interventi di chirurgia plastica. La rimozione del catetere a permanenza, dopo tossina, evita la formazione di tale complicanza.

25 Tossina intrasfinterica Altra applicazione della tossina botulinica in neuro-urologia, urologia, per trattare la dissinergia detrusore-sfintere sfintere mediante infiltrazione nel muscolo sfinterico uretrale striato (su 4 siti, ore ) e raggiungere così lo stesso risultato della sfinterotomia endoscopica, ma reversibile, per evitare che si contragga.

26 Dissinergia detrusore-sfinteresfintere Inappropriata contrazione dello sfintere uretrale in concomitanza con la contrazione del muscolo detrusore. Si realizzano alte pressioni endovescicali a rischio per l alto apparato urinario.

27 Indicazione Per coloro che non possono realizzare il cateterismo a intermittenza. Per creare un sistema di vescica a bassa pressione che si svuota utilizzando la contrazione reflessica che avviene con un minore volume di urine in vescica così rimane un basso volume di residuo urinario dopo lo svuotamento.

28 Questa procedura, minimamente invasiva, offre una valida ed efficace opzione terapeutica, nuova per le persone del Sud, con scomparsa del disagio per glispostamenti edella spesa economica per l utente e i suoi familiari, oltre che per il bilancio della sanità regionale.

29 Villa delle Ginestre by night

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