L INCONTINEZA URINARIA NELL ANZIANO

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1 Prof. Benvenuti L INCONTINEZA URINARIA NELL ANZIANO L incontinenza urinaria per definizione si può applicare a chi volontariamente sceglie di mingere in un posto che non è adeguato. Chi è che dice che il luogo è adeguato o no? E il senso comune perchè tutti si nasce incontinenti, la continenza è un acquisizione di una vita. Allora, anche il bambino è incontinente. Quindi possiamo dire che: l incontinenza urinaria è l incapacità a mingere in tempi e luoghi socialmente e igienicamente accettabili e che si esplica attraverso l incapacità di posporre l atto minzionale. L incontinenza urinaria: aumenta moltissimo con l avanzare dell età, è praticamente una patologia sconosciuta < i 50 anni comincia ad essere conosciuta nelle donne in post-menopausa, pluripare riconosce un picco di massima incidenza nella popolazione generale >i 65 anni è più frequente nelle donne rispetto agli uomini Vedete bene come questo trend vada crescendo, mantenendo però questo andamento, se si va dal Territorio verso l Rsa (passando per l Ospedale). Nell Rsa l incontinenza: è simile tra maschi e femmine, forse perché è un incontinenza indotta o forse perché l immobilità genera incontinenza o forse per il tipo di patologia che determina l incontinenza. Mentre nella popolazione sia ospedalizzata che sul territorio le incontinenze tra maschie e femmine sono abbastanza differenziate e comunque esiste un tipo di incontinenza che colpisce tutte e due queste popolazioni, su per giù nella medesima percentuale che prende il nome di incontinenza da Urgenza (vedremo dopo cos è), nella popolazione anziana si vede prevalentemente un incontinenza che è di tipo misto fra Urgenza, quindi tende a eguagliarsi tra maschio e femmina. E una incontinenza indotta perché nelle Rsa si comincia a fare un uso indiscriminato del pannolone su tutta la popolazione. Quindi i motivi di incontinenza simile tra maschi e femmine in Rsa sono: 1. l ambientale 2. la patologia 3. la popolazione che tenderà a diminuire 83

2 Questa diapositiva ci mostra come ci sia la diversa innervazione della vescica tra il trigono vescicale, cioè lo sfintere vescicale e la parete vescicale medesima, dove l innervazione del trigono è regolata dal sistema ortosimpatico, mentre la parete vescicale dal parasimpatico. Praticamente questi agiscono in sinergia, ma l ortosimpatico che ha come neuromediatori il sistema α-adrenergico è quello che determina l apertura e chiusura del trigono vescicale ed è quello che determina l incontinenza. Perché parliamo dell innervazione della vescica? Questo serve perché quando parleremo dei presidi, come il catetere vescicale, ci serve per capire il perché la ginnastica vescicale non serve. L incontinenza si distingue in: TRANSITORIA PERSISTENTE La TRANSITORIA segue questo acronimo DIAPPERS: Le condizioni che determinano una incontinenza transitoria, cioè che riconosce una causa reversibile sono: Delirio (confusione mentale acuta) Infezione urinaria acuta (può determinare una improvvisa genesi di incontinenza urinaria) Atrofia delle mucose uretrali (come si verifica nelle donne in post-menopausa) Poliuria ( indotta da diuretici o da malattia es..) Psicogena (es. pazienti schizofrenici o che hanno disturbi d ansia) Effetto collaterale dei farmaci (se io modifico l utilizzo dei diuretici o psicofarmaci posso ridurre l incontinenza) Restrizione della mobilità (es. paziente che casca e si rompe il femore diventa incontinente quando si ripara il femore ritorna continente) Stipsi (attraverso il Fecal Impaction, quindi fatto un bel clistere il pz. non è più incontinente) 84

3 L Incontinenza Transitoria si differenzia da quella che ci interessa di più, perché questa è un tipo di incontinenza dove, (es. delirio, infezione ecc.) con un intervento acuto di personale competente che valuta se l incontinenza è Transitoria o Persistente, potremmo rimuovere con il medico la causa che l ha prodotta, questo solo nella I. Transitoria. Incontinenza PERSISTENTE si definisce da: 1. Da urgenza 2. Da sforzo 3. Da Rigurgito 4. Funzionale 5. Mista 1. L incontinenza da urgenza è un bisogno impellente di mingere che non ammette ritardi, se ritardo mi bagno, può essere abbondante si e no, è legata ad un iper-reflessia del detrusore della vescica, la frequenza tra uomini e donne è all incirca la stessa, ecco perché vi dicevo che nella popolazione anziana ci sono tanti incontinenti da urgenza alla fine, è più frequentemente data dalla malattia vascolare del sistema nervoso (es. ictus, vasculopatia sottocorticale, morbo di Parkinson). Se un pz. che ha una I. da Urgenza o una Urgenza Minzionale ha una restrizione della mobilità diventa incontinente, chi ha un Urgenza Minzionale e non è in grado di esaudire subito il suo bisogno diventa incontinente. Una vescica cronicamente infetta, come chi ha portato per troppo tempo il catetere può essere causa di una I. da Urgenza. 2. L incontinenza da sforzo è tipica delle donne pluripare in post-menopausa, legata solitamente a una ptosi vescicale (perdita di domicilio della vescica), la vescica diminuisce la pressione endovescicale quindi basta un semplice colpo di tosse, uno starnuto, una risata (dipende dal grado) che la pressione endovescicale raggiunge quella esterna e la pipì fuoriesce, queste donne possono avere una atrofia della mucosa uretrale. 3. L incontinenza da rigurgito è tipica degli uomini, praticamente solo gli uomini ce l hanno ed è legata all ipertrofia prostatica, è urinare piccole quantità, spesso, senza un mitto valido, dà gocciolamento e per cui il pz. in realtà è un ritenzionista. Ci sono quelli che possono andare incontro alla ritenzione urinaria acuta, ma prima di arrivarci passano attraverso questa fase in cui le minzioni sono frequenti, specialmente di notte, piccole quantità, senza un mitto valido e la persona con I. da rigurgito riferisce i propri sintomi (es. mi alzo di notte tantissime volte, ci metto un sacco ad iniziare la minzione, quando mingo il mitto non è valido). Altre caratteristiche dell I. da rigurgito sono: l Ostruzione come meccanismo e condizione e atonia vescicale per via neurogena (es. i neurolesi o i paraplegici possono avere un atonia vescicale e quindi avere una incontinenza da rigurgito). 4. L incontinenza funzionale è tipica nei dementi, hanno tutto a posto ma scelgono di mingere in tempi e luoghi socialmente e igienicamente non accettabili. 85

4 5. L incontinenza mista è la più frequente e nelle donne > i 35 anni si manifesta con l incontinenza che è: I. da Sforzo + I. da Urgenza. Negli uomini si manifesta con: I.da Rigurgito +I da Urgenza. Come si diagnostica l incontinenza urinaria? Attraverso: La clinica (es. se un paziente ce l ha lo racconta, si è già fatta diagnosi: I. da Urgenza o I. da Sforzo) Accertamenti in base alla clinica Se Prima si fanno gli accertamenti sull apparato vescico-uretrale ed essi risultano tutti negativi poi si va a fare una Tac generale. Parliamo degli accertamenti sull apparato vescico-uretrale: Nella causa da I. Transitoria molto importante è - La Storia Clinica (quando è iniziata l incontinenza) - Come si manifesta - E.O. del pavimento pelvico (es. capire quando c è un Fecal Impaction con esplorazione) - Tests: Parametri di funzionalità renale e quindi esami del sangue (azotemia, creatininemia) Esame delle urine non importa un urinocoltura, quest ultimo si fa se l esame delle urine è positivo. Ecografia addome inferiore (ci dà tante informazioni perché in una vescica Da Sforzo ci può far vedere che c è una perdita di domicilio della vescica, in una vescica vescica molto spostata che ci racconta che c è una bella ostruzione sotto. Ecografia con palpazione del residuo post-minzionale (si fa una ecografia per valutare quante urine sono in vescica, si manda il pz. in bagno, quando ritorna si valuta il residuo post-minzionale con presidi che esistono in reparto) Esame urodinamico questo ci dirà se c è un ipertrofia del detrusore (nell I. da urgenza), ci dirà se c è un ostruzione. Poi una volta fatta la diagnosi, utilizzando quindi: la storia clinica, esame obiettivo, ecoaddome ed esame uro-dinamico che ci dirà se c è un ipertrofia del detrusore per vedere se c è ostruzione. Non è un esame che va fatto a tutti va fatto quando serve; se uno è chiaro che ha un incontinenza da rigurgito e ha una bella ostruzione dovuta a una prostata ingrandita, cosa glielo faccio a fare posso tranquillamente provare a mettere dei farmaci (vedere cosa succede) dopodichè chiamo chirurgo; invece nei pazienti con un ipertrofia prostatica che c è ma non così evidente, la vescica non è a colonne e il pz. riferisce certi sintomi forse è meglio fare un profilo uretrale. Ricapitolando: storia clinica, esame obiettivo, ecoaddome ed esame urodinamico. Una volta quindi che ho utilizzato questi esami per fare la diagnosi (mi servono ovviamente gli esami del sangue, delle urine e l urinocoltura) dovrò chiedermi che cosa fare adesso? L incontinenza è reversibile o irreversibile? L incontinenza urinaria è spesso reversibile però deve essere saputa trattare. 86

5 Nel caso in cui il paziente mostri una vescica a colonne, un grave livello d ostruzione, documentato con un ecografia, mi dovrò rivolgere al chirurgo per un intervento. Inoltre, vi sono poi tutta una serie di condizioni che non hanno una terapia chirurgica come risoluzione del quadro, ma una terapia farmacologica: nell ipertrofia prostatica si possono dare dei farmaci che aiutano lo svuotamento vescicale, migliorano la minzione e riducono quindi l incontinenza da rigurgito. Terapia farmacologica e non Nell incontinenza da urgenza -> farmaci anticolinergici (oxibutina) da usare con cautela perché nell incontinenza da urgenza i farmaci anticolinergici possono favorire la ritenzione urinaria e portano a confusione mentale acuta, quindi se uno ha un ipertrofia prostatica bisogna valutare bene perché si rischia di fargli venire una bella ritenzione urinaria acuta. Nell incontinenza da stress -> estrogeni o la tolperodina, gli estrogeni servono per aumentare la resistenza e per ridurre la secchezza Nell incontinenza da rigurgito -> farmaci alfalitici (tamsulosina e terazosina) favoriscono lo svuotamento vescicale, sempre nell incont. da rigurgito si può usare il betanecolo nei casi di atonia del detrusore che favoriscono la motilità. La finasteride in realtà è un farmaco che serve a ridurre la massa della prostata quindi non ha un effetto immediato ma funziona nel tempo. Oltre alla terapia farmacologica e a quella chirurgica (nel caso dell ipertrofia prostatica), esiste una terapia comportamentale che consiste: - Nel ridistribuire i liquidi nella giornata. - Nelle minzioni programmate per esempio andare in bagno ogni ora e nel consigliare al paziente di mingere cercando di trattenere le urine ogni volta: cioè gli si dice questa settimana quando va in bagno conti prima di urinare fino a 30, la volta dopo cerca di contare fino a 50, questo sia nell incontinenza da urgenza e da sforzo, poi vedrete che gradualmente migliorano e riescono a trattenere l urina. - Negli esercizi per posporre l atto minzionale, che è la ginnastica del pavimento pelvico. Quindi esiste la terapia comportamentale, farmacologica, chirurgica, cateterismo che può essere intermittente, a permanenza. 87

6 Gestione dell incontinenza urinaria Una volta stabilito che i metodi sopra citati non funzionano, noi abbiamo diverse opzioni: o Il catetere (a permanenza o ad intermittenza), il cateterismo ad intermittenza viene fatto di solito a chi ha un atonia vescicale, come i midollo lesi, e non è una ritenzione urinaria acuta da ipertrofia prostatica ma vi è un atonia vescicale cioè la vescica non si contrae. Quindi ricordatevi che quando mettete il catetere nella ritenzione urinaria non lo dovete togliere tanto presto, perché la parete vescicale distendendosi in maniera abnorme attivate i recettori di sofferenza, di ischemia. Nei pazienti midollo lesi si possono adottare due strade o gli metto il catetere fisso o lui impara a farsi il cateterismo a intermittenza. Il paziente che ha portato il catetere per 3 mesi e si toglie, può essere che o inizia a fare pipì tranquillamente, oppure svuota male, fate conto ha un residuo postminzionale intorno a 300, Che faccio? Ovviamente gli farò un urinocoltura, un ecografia dell addome, gli esami urine, eventualmente gli metterò anche un alfalitico, ma il pz. continua ad avere di residui importanti, devo fare anche in quel caso il cateterismo a intermittenza, verosimilmente se la causa che ha determinato la ritenzione è reversibile, per esempio una vescica infetta usando l antibiotico vedrò che il residuo postminzionale si ridurrà fino ad arrivare sotto 100 che è accettabile e quindi non c è bisogno di andarlo a turbare con il catetere; mentre in una persona che era perfettamente continente, ed ha una ritenzione acuta gli vado a togliere il catetere e ha dei residui importanti allora devo fare un cateterismo a intermittenza perché mi aspetto una riduzione di volume, quindi è importante valutare il paziente. Le linee guida dicono che tolto un catetere e c ho una ritenzione urinaria che è importante ovviamente non superiore a 500 io devo fare il cateterismo a intermittenza durante il giorno si va da 3 o 4 fino a1 o 2 magari la sera, si fa anche una manovra di pressione sull addome per favorire lo svuotamento. Quindi quando ho una ritenzione, tolto il catetere se ho residui alti faccio il cateterismo a intermittenza, se ho residui bassi no, ovviamente gli do l antibiotico. Il cateterismo a dimora si fa in pz. dementi gravi, con piaghe da decubito con ipertrofia prostatica e nel grave cardiopatico non operabile. o Altre misure sono il pannolone o il pannolino. 88