Adolescenza e Depressione Dr. Sonia Pepe Responsabile SSA DSM ASL 2 Savonese
L adolescenza è la fase evolutiva della vita che l individuo attraversa nel passaggio dal mondo infantile a quello adulto; è caratterizzata da molteplici sentimenti, spesso ambivalenti, tra nostalgia per ciò che si è stati ed avventurosa curiosità per il nuovo, tra la paura della perdita della sicurezza dell infanzia e l esigenza di una nuova definizione di sé.
La dimensione conflittuale caratterizza questa fase della vita, il cui fine è di portare a compimento quello che possiamo definire Processo di separazione ed individuazione. L adolescenza è quindi una fase di passaggio, dove viene elaborato il conflitto tra: identità e confusione d identità. Erikson definisce l adolescenza come la fase dello sviluppo psicosociale dove il giovane struttura la propria identità.
L adolescenza può essere considerata un processo di lutto/innamoramento. Lutto perché si rinuncia ad una rappresentazione mentale infantile di relazione con le figure genitoriali: ridimensionamento dell onnipotenza e dell idealizzazione. si sperimenta il senso di dolore e tristezza che fanno parte di ogni lutto. Innamoramento perché vi è la spinta verso nuovi oggetti d interesse e coinvolgimento che portano un senso di benessere.
Il lutto, come ridimensionamento dell onnipotenza e dell idealizzazione delle figure genitoriali è molto evidente nella frase di un ragazzino di 16 anni depresso, il quale, nel corso del I colloquio mi ha detto: Quando ero piccolo chiamavo papà il mio papino dorato, poi questo papà adorato l ha profondamente deluso e lui si è depresso.
Tra i sintomi che caratterizzano la Depressione in Adolescenza si segnalano: Rallentamento psicomotorio: è la manifestazione più evidente ed oggettiva dell affetto depressivo di base; Segni fisici soprattutto nelle forme di anoressia e di disturbi del sonno; Stati emotivi di tristezza, melanconia, pessimismo e disperazione; Sentimento di noia e mancanza di interesse (anedonia); Autosvalutazione
Stanchezza fisica e senso di fatica (astenia) Senso di impotenza e di inefficacia e morosité, un particolare senso di vuoto, (come se nulla servisse a qualcosa); Passaggio all atto auto ed etero aggressivo (come bere smodatamente alcolici, fare uso di sostanze, eccesso di cibo, comportamenti violenti, tagli autoinferti, TS) Soltanto i primi due segni sono patognomonici.
Spesso negli Adolescenti sono presenti solo alcuni di questi tratti, è raro un quadro con tutti i questi sintomi La Depressione nell adolescenza si manifesta soprattutto nella forma di Equivalenti Depressivi. La Depressione negli adolescenti, compreso il Disturbo Distimico, non è rara.
Le caratteristiche della Depressione in Adolescenza rendono difficile una corretta diagnosi, vale a dire stabilire se i tratti osservati sono l espressione del tumultuoso periodo che è l adolescenza o manifestazioni di una patologia depressiva in atto. Raramente un Adolescente dirà che si sente depresso, potrà dire di sentirsi arrabbiato, angosciato o infastidito.
Frequentemente gli adolescenti presentano umore alternante, sentimenti di colpa, vergogna, disistima di sé, delusione o emozioni di collera o di agitazione. Molti adolescenti passano lunghe ore sdraiati, in uno stato di tristezza e noia, salvo poi animarsi non appena qualcosa li interessa. Queste situazioni sono frequenti in questa età di passaggio, ma in alcuni casi configurano un quadro di depressione dell umore.
Il criterio distintivo tra una condizione di sviluppo normale e una condizione patologica non è solo fenomenologico comportamentale, ma anche temporale: l umore depressivo fisiologico è intermittente e sensibile alle situazioni esterne, ed è frequente nell adolescenza, caratterizzata per sua natura, da molteplici lutti.
La Depressione come stato patologico è più stabile nel tempo, poco influenzabile da eventi esterni positivi e ha effetti negativi più marcati sulla vita di relazione e/o sul rendimento scolastico. Idisturbi per i quali viene chiesto aiuto in adolescenza non corrispondono a rigide strutture patologiche e vanno periodicamente rivalutati.
Equivalenti Depressivi Importante per una diagnosi precoce è riconoscere le forme nelle quali si esprime il dolore della depressione nei giovani. L adolescente utilizza più il corpo che il linguaggio, più il comportamento che la riflessione percomunicarelesueemozioni, per comunicare il suo dolore emotivo. L Adolescente tende ad agire il proprio dolore. Ci riferiamo qui agli Equivalenti Depressivi.
Equivalenti Depressivi nell adolescente : a) Disturbi del comportamento come disobbedienza ostinata crisi di collera ed aggressività agite in modo continuativo iperattività, passaggio all atto autodistruttività e predisposizione agli incidenti fobia della scuola e problemi scolastici persistenti nel tempo fughe tossicomanie b) Noia, nervosismo, difficoltà di concentrazione, instabilità persistente c) Disturbi psicosomatici, ipocondria d) Disturbi del comportamento alimentare come anoressia nervosa, bulimia, obesità.
Questi sintomi nascondono la sofferenza depressiva sottostante, che non si manifesta apertamente. Spesso i sintomi depressivi possono passare facilmente inosservati dietro la facciata del ritiro dalla vita di relazione, dell evitamento di nuovi rapporti e di una discreta noia e apatia.
Ai fini diagnostici si deve tener presente che la Depressione in Adolescenza, si esprime preferibilmente in agiti, comportamenti e somatizzazioni. L adolescente raramente dirà di sentirsi depresso, è più facile che dica di sentirsi arrabbiato, angosciato o infastidito.
Nelle femmine i più frequenti sono: ansia,disturbi dell alimentazione, attacchi al proprio corpo; Nei maschi sono: disturbi del comportamento (alte e persistenti irritabilità, litigiosità e conflittualità), tendenza all abuso alcolico e comportamenti tossicofilici, traumatismi ripetuti conseguenti a frequenti incidenti stradali. Per ambo i sessi : problemi scolastici importanti e continuativi, abulia, noia, uno stato dell umore triste ( la vecchia neurastenia ).
La Diagnosi non è quindi facile perché moltidiquestifenomenisonopresentiin modo transitorio nell adolescenza senza essere segno di un disturbo psichiatrico. Per questo motivo occorre tempestività ma anche prudenza nella valutazione clinica.
Il Disturbo Distimico si caratterizza per lo stato dell umore triste e/o irritabile per almeno un anno (per gli adulti il criterio è di due anni). Esso si accompagna a: disturbi dell appetito disturbi del sonno costante affaticabilità bassa stima di sé difficoltà di concentrazione difficoltà persistente nel prendere decisioni mancanza di speranza
Diagnosi Differenziale Utile ricordare come i disturbi dell umore in adolescenza possono porre una diagnosi differenziale soprattutto con le patologie: iper e ipotiroidismo; feocromocitoma; morbo di Addison; diabete; infezioni virali; epilessia; deficit mentali medio lievi; esordio di un disturbo schizofrenico; disturbo borderline di personalità. Farmaci come: barbiturici; benzodiazepine,corticosteroidi, anticonvulsivanti, aminofillina, contraccettivi orali possono produrre sintomi depressivi.
Il suicidio Il tentativo di suicidio (T.S.) ed il suicidio sono severe complicanze della depressione ; possono essere presenti anche in adolescenti non affetti da franca depressione Per molti autori il T.S non è,di per sé, segno di un disturbo psichiatrico grave, per altri lo è sempre. Il T.S. negli adolescenti è anche un messaggio, spesso una richiesta rabbiosa e accusatoria di relazione Il suicidio è la seconda causa di morte nei giovani dai 15 ai 24 anni ; la prima causa di morte sono gli incidenti stradali. I maschi suicidi hanno profili psicopatologici più gravi delle femmine ma anche più facilmente riconoscibili
Condotte suicidarie ( gli equivalenti suicidari ) Si tratta di comportamenti ripetuti che per la loro natura mettono a rischio la vita e l integrità psicofisica dell individuo. (dagli incidenti stradali frequenti alle condotte rischiose e/o tossicomaniche). Rappresentano un empasse o un fallimento dei processi di separazione ed individuazione nell adolescenza.
Vi sono eventi particolari e ricorrenti nel periodo presuicidario? Ricordiamo i recenti: essi sono predittori significativi di un possibile T.S. a ) insuccesso scolastico b )disturbi organici importanti c ) tendenza ad avere ripetuti e ravvicinati incidenti stradali d ) rotture sociali recenti : famigliari; sentimentali ; con il gruppo dei pari e ) aumento improvviso di comportamenti aggressivi e atti pre delinquenziali f ) paura espressa di crollare di fronte ad eventi negativi
UnragazzosutrechefaunT.S.,primadi mettere in atto il suo proposito, telefona a qualcuno che conosce. Di qui l importanza di instaurare con gli adolescenti a rischio una relazione e di dare loro una disponibilità all ascolto.
Alcune note sull Epidemiologia della Depressione nell Adolescenza. Il rischio di ammalarsi di Depressione aumenta dall infanzia all adolescenza : L incidenza del disturbo depressivo è stimata tra il 2,5 e l 8 % la prevalenza del disturbo distimico tra l 1,6 e l 8 % La prevalenza del Disturbo Depressivo Maggiore raro nell infanzia, nell Adolescenza varia tra l 8% e il 15 % la differenza di genere emerge nella prima adolescenza e persiste nella età adulta: il rapporto femmine maschi è circa di 2 : 1
Gli adolescenti sono più a rischio di sviluppare depressione di quanto lo fossero nel passato : gli individui nati nell ultima parte del Ventesimo Secolo sono a rischio maggiore di disturbi dell umore lievi o moderati, essi manifestano i disturbi in un età più giovane. Anche per gli adolescenti una predisposizione genetica/famigliare è un fattore di considerevole rischio. Il 90 % delle Depressioni adolescenziali hanno la remissioni entro 2 anni. La probabilità di ricaduta è del 40 % per 2 anni,del 70 % entro i 5 anni.
I fattori di rischio includono : Storia familiare di Depressione disturbi somatoformi in famiglia precedenti episodi depressivi depressione sottosoglia storia di disturbi d ansia, disturbi dell attenzione e iperattività,disturbi cognitivi, nell infanzia presenza di un malato grave in famiglia perdite precoci malattie somatiche, gravi traumatismi, che abbiano comunque richiesto ospedalizzazioni lunghe nella prima infanzia e/o nell adolescenza disfunzioni familiari o gravi conflitti con i genitori vivere in famiglie dove l Emotività Espressa sia nociva e non vi sia consapevolezza di questo. Per nociva mi riferisco a situazioni in cui ci sia un alto livello di litigiosità, soprattutto di comunicazioni non esplicite, dove la differenza dei ruoli generazionali non sia chiara difficoltà scolastiche che si ripetono nel tempo importanti e duraturi problemi con i gruppi dei pari (i coetanei) alterazioni immagine corporea stile negativo nell interpretare gli eventi, i comportamenti degli altri e nell affrontare lo Stress.
Tra i fattori protettivi possiamo ricordare : un buon sviluppo psicomotorio nell infanzia una relazione affettiva buona e duratura con le figure parentali, ivi comprese le figure della famiglia allargata, nei primi anni di vita che abbia favorito un attaccamento sicuro. buona capacità nella prima infanzia e nell infanzia di giocare da soli e con gli altri un inserimento non traumatico nelle scuole materne e dell obbligo un adeguata autostima e moderata fiducia nel futuro capacità di vivere l esperienza di appartenenza ad un gruppo di pari vivere in un gruppo famigliare dove le emozioni, positive e negative, possano essere comunicate, ascoltate, vissute ed elaborate, e vi sia il tempo per fare ciò.
Come intervenire? Attività formative per i pediatri e medici di famiglia, gli insegnanti ( i referenti per la salute nelle scuole). Conoscenza da parte del medico di famiglia dell ambiente familiare e scolastico, attenzione allo sviluppo sessuale e fisico, più in generale, del giovane. In presenza di più segni di equivalenti depressivi o di una franca sindrome depressiva consultare lo specialista, preferibilmente di persona per valutare insieme l opportunità di una visita specialistica.
La valutazione specialistica comporta almeno: colloquio con il giovane colloquio con i genitori congiunto e/o separatamente eventuale somministrazione di reattivi mentali ( tests e scale psicodiagnostiche ) la restituzione della valutazione
Le Terapie Dialogiche: famigliare, soprattutto nelle situazioni meno gravi e nella prima adolescenza di gruppo, particolarmente adatte nell adolescenza per la naturale spinta allo stare insieme individuali, soprattutto psicoterapie brevi ad orientamento analitico e cognitivo, ricordiamoci che gli adolescenti hanno paura della dipendenza. Solo in poche situazioni particolarmente complesse una terapia psicoanalitica
Le Terapie Psicofarmacologiche La terapia psicofarmacologica è fonte di controversie. Le ricerche sono ancora rare. Gli SSRI possono rappresentare una buona scelta terapeutica in età evolutiva e adolescenziale, ma vanno usati con cautela, (sotto i 18 anni solo la Fluoxetina ha l indicazione ministeriale). In alcuni casi possono essere utilizzati gli SNRI. Secondo alcuni studi gli antidepressivi nell adolescente aumentano il rischio di suicidio, (disinibiscono).
Nelle situazioni caratterizzate da ansia importante possono usarsi anche se con cautela le benzodiazipine, per brevi periodi. In alcuni casi selezionati si rende necessario l uso di neurolettici atipici, anche perché, a basso dosaggio hanno un effetto antidepressivo. Essi funzionano come stabilizzatori dell umore e possono aiutare a ridurre l angoscia. Non dimentichiamo che anche il Disturbo Bipolare dell umore può manifestarsi in adolescenza.
La relazione d aiuto Per relazione d aiuto si intende quel particolare rapporto traduepersonedoveunachiedeaiutoel altraèdispostaa fornirlo. Il giovane in difficoltà esistenziali non sa sempre qual è il suo male, né cosa chiedere, né cosa potrà ottenere. L incontro tra il medico di famiglia e l adolescente potrà essere un importante occasione, oltre che di diagnosi e di cura, per aiutare il giovane ed eventualmente i suoi famigliari a scoprire, al di là dei disturbi, risorse e potenzialità per la crescita. Questa relazione d aiuto è non di rado più opportuna di una terapia specialistica, ad eccezione dei casi più problematici.
Quando un giovane e/o i suoi famigliari chiedono aiuto, la richiesta va presa in considerazione; Sapere prestare ascolto può essere l inizio di una relazione d aiuto anche molto breve ma spesso sorprendentemente utile, dove dobbiamo ricordare il punto di vista evolutivo e il funzionamento globale del giovane e del suo entourage nel valutare un disagio adolescenziale. L urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante, soprattutto negli adolescenti dove il tempo ha scansioni diverse da quello di noi adulti. Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzare le risorse positive di un sistema relazionale e la naturale tendenza all alleanza terapeutica. Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti.
Alcune domande per la discussione con i colleghi : aumenta la depressione negli adolescenti? a che fascia di età facciamo riferimento quando parliamo di adolescenti? esistono dati sull importanza del fenomeno? quali strati sociali interessa? ci sono fattori di rischio? ci sono fattori protettivi? come si manifesta e quali sono i primi segnali da cogliere? come si comportano i ragazzi depressi? cosa può succedere se non si interviene? come si può intervenire? sono utili le terapie psicofarmacologiche in adolescenza? il medico di famiglia ha solitamente una grande esperienza umana, come può qui utilizzarla?
Non dimentichiamo che l Adolescenza può essere e solitamente è nonostante tutto un periodo felice. M. Ammaniti