ALLO SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE COMUNE DI TOLENTINO DOMANDA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PER L APERTURA, LA GESTIONE E IL FUNZIONAMENTO DI SALA PER IL COMMIATO (Legge Regionale 01/02/2005 n. 3 Regolamento Regionale 09/02/2009, n. 3). Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a via/p.za (ecc.) n. tel. e-mail in qualità di titolare dell impresa omonima o denominata legale rapp.te della Società con sede legale in Via n. iscritta alla CCIAA di al n. P.I. Tel.: cell. Fax: e-mail: PEC Titolare di autorizzazione n. del rilasciata dal Comune di per l esercizio della attività funebre di cui all art. 7 della Legge Regionale 01/02/2005 ed all art. 14 del Regolamento Regionale 09/02/22009, n. 3, presso la sede commerciale dell impresa in Tolentino in via/piazza CHIEDE ai sensi della L.R. 16/03/2000, n. 20, il rilascio dell autorizzazione per l apertura, la gestione e il funzionamento della sala del commiato sita in Tolentino, via, n., fg., part., sub., prevista dall art. 20 del Regolamento regionale 09/02/2009, n. 3, idonea a ricevere e custodire persone decedute presso abitazioni, strutture sanitarie di ricovero o cura. A tal fine consapevole delle conseguenze amministrative e penali in caso di dichiarazioni mendaci, 1
formazione di atti falsi o uso di atti falsi, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) D I C H I A R A 1) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010; 2) che non sussistono, nei propri confronti e, se legale rappresentante, anche nei confronti della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/5/1965 n. 575 (antimafia); 3) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931; 4) di non aver riportato, in ottemperanza a quanto previsto dal comma n. 5 dell art. 15 del Regolamento della Regione Marche del 9/2/2009 n. 3: a) condanna definitiva per il reato dell art. 513 bis del codice penale; b) condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni; c) condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro il patrimonio: d) condanna alla pena accessoria dell interdizione all esercizio di una professione o di un arte o dell interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione; e) contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, conciliabili in via amministrativa. 5) che la Società l Impresa (barrare e compilare solo la voce che interessa) è in possesso della Partita Iva ; è iscritta al n. del Registro delle Imprese a far tempo dal ; ha presentato in data domanda di iscrizione al n. del Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di con la seguente forma giuridica (da rilevare dal Certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio) per l esercizio dell attività di ; 6) che presso la sala del commiato è previsto non è previsto l esercizio delle attività di imbalsamazione e tanatoprassi secondo le modalità e i termini stabiliti dal DPR 285/1990 e dalle norme emanate dalla Giunta Regionale; che per l immobile destinato a sala del commiato, oggetto della presente richiesta di 7) autorizzazione, sussistono le caratteristiche igienico-sanitarie di cui all art. 3, comma 3, della L.R. n. 3/2005 (caratteristiche igienico sanitarie previste per la camera mortuaria di cui al D.P.R. 14/01/1997); che l attività è esercitata nel rispetto di quanto previsto dalle norme vigenti in materia igienicosanitaria, urbanistica ed edilizia, di prevenzione incendi e di zonizzazione acustica, 8) che durante il periodo d osservazione sarà assicurata la sorveglianza anche a mezzo di 2
10) che per i locali di esercizio dell attività, censiti al Catasto Urbano della provincia di al fg. mapp. sub. è stata: presentata pratica edilizia n. del ; rilasciata certificazione di agibilità dal Comune di n. del ; inviata domanda di rilascio di certificazione di agibilità al Comune di in data e che sono decorsi i termini per il silenzio-assenso; inviata dichiarazione di agibilità al SUAP del Comune di in data, ai sensi dell art. 10, c. 1, del D.P.R. 160/2010; 11) di essere in possesso del Certificato Preventivo Incendi n rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. in data o che è stata presentata la SCIA al Comando Provinciale dei VV.FF. in data prot. n. ; 12) che la sala del commiato oggetto della presente richiesta di autorizzazione: a) non si trova all interno di strutture sanitarie di cui alla L.R. 16/03/2000, n. 20 e di strutture sociali di cui alla L.R. 06/11/2002, n. 20; b) non si trova entro 100 metri dalle seguenti strutture: sanitarie pubbliche e private che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero e residenziale a ciclo continuativo e diurno di cui alla L.R. 20/2000; sociali a ciclo residenziale e semiresidenziale di cui alla L.R. 20/2002; 13) che la sala di commiato è dotata di servizi igienici adeguati; 14) altro:. Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente qualsiasi eventuale futura variazione dovesse intervenire rispetto ai dati sopra forniti. Letto, confermato e sottoscritto. Tolentino, li 3 del Titolare o Legale Rappresentante
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: L ALLEGATO A per le Società di persone (SNC SAS) la dichiarazione antimafia deve essere resa da tutti i Soci Amministratori, per le Società di capitali (SRL SPA COOP. Ecc.) da tutti i componenti l organo di amministrazione. (Allegare fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità). DI ALLEGARE apposita planimetria firmata da un tecnico professionista che individui i locali e le aree in cui si intende esercitare l'attività, con indicazione per ogni locale delle relative superfici, destinazioni d uso, altezze e operazioni che vi si svolgono; copia del documento di riconoscimento e, nel caso di soggetto extra-comunitario, copia del permesso di soggiorno, entrambi in corso di validità, del richiedente e degli eventuali soci e amm.ri; copia autorizzazione attività funebre; tariffario delle prestazioni concernenti i servizi per il commiato; atto costitutivo della società (nel caso di società); documentazione idonea a comprovare la disponibilità dei locali nel quale si intende esercitare l attività; eventuale certificato di prevenzione incendi o copia della SCIA presentata al Comando dei VV.F. di Macerata (qualora previsto dalla legge); regolamento interno di funzionamento della sala di commiato; la certificazione o autocertificazione di conformità urbanistico edilizia e di agibilità dei locali; eventuale documentazione di previsione di impatto acustico; altro: del Titolare o Legale Rappresentante INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI EX ART. 13 D.Lgs. 196/2003 I dati personali sopraindicati saranno trattati al fine di autorizzare l iscrizione/rinnovo delle Ditte negli elenchi delle imprese che esercitano attività di agenzia per il disbrigo di pratiche amministrative conseguenti al decesso di persone o delle imprese che esercitano attività di onoranze funebri nel Comune di Tolentino. Il trattamento è condotto esclusivamente per il perseguimento dei fini istituzionali. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. In caso di rifiuto a rispondere non sarà possibile procedere al rilascio dell autorizzazione al rinnovo/iscrizione. Il soggetto che verrà a conoscenza dei dati è lo Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Tolentino. L Azienda potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/03 (aggiornamento, rettificazione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco dei dati trattati in violazione di legge, opposizione, richiesta delle informazioni). Titolare del trattamento è il Comune di Tolentino. Responsabile del Trattamento è il Responsabile dello Sportello Unico Attività Produttive. Tolentino, li del Titolare o Legale Rappresentante 4
ALLEGATO A di nascita Cittadinanza Sesso: M F di nascita Cittadinanza Sesso: M F 5
ALLEGATO A di nascita Cittadinanza Sesso: M F di nascita Cittadinanza Sesso: M F 6