Sezione 1 - Parti della controversia DOMANDA DI MEDIAZIONE ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di NUORO ISCRITTO AL N. 830 DEL REGISTRO DEGLI ORGANISMI ABILITATI A SVOLGERE LA MEDIAZIONE TENUTO DAL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA VIA PAPANDREA, 8 08100 NUORO PARTE ISTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via/piazza n prov Città CAP Codice fiscale P.IVA telefono cell fax e-mail P.E.C. in proprio titolare o legale rappresentante dell impresa/persona giuridica denominazione/ragione sociale P. IVA / Codice fiscale con sede a prov in via/piazza n CAP telefono cell fax e-mail P.E.C rappresentante/difensore con mandato a conciliare (in allegato) chi intende esercitare in giudizio un azione relativa alle materie di cui all art 5, c. 1 bis, D. Lgs. 28/2010, così come modificato dal D.L. 63/13, deve essere assistito da un avvocato. cognome nome titolo nato/a a residente (o con studio) a prov via/piazza n CAP
Codice fiscale P.IVA telefono cell Fax e-mail P.E.C PARTE INVITATA Persona fisica Chiede di avviare un tentativo di mediazione nei confronti di cognome nome nato/a a il residente a prov via/piazza n CAP Codice fiscale P.IVA telefono cell fax e-mail P.E.C. impresa/persona giuridica denominazione/ragione sociale P. IVA / Codice fiscale con sede a prov Via/Piazza n CAP telefono cell fax e-mail P.E.C Sezione 2 - Materia del contendere (barrare una delle seguenti opzioni ): MEDIAZIONE OBBLIGATORIA ai sensi dell art. 5, comma 1 bis, D.lgs n. 28/2010 e s.m.i. in materia di: Affitto d aziende Comodato Condominio Divisione Locazione Patti di famiglia Contratti assicurativi Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità
Contratti bancari e finanziari Diritti reali Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Successione ereditaria MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE in materia di MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE Sezione 3 - Oggetto, ragioni, valore della pretesa OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA PRETESA (esporre brevemente i fatti specificando i motivi delle richieste)
IL VALORE DELLA CONTROVERSIA E DI EURO : (obbligatorio ai fini della determinazione dell indennità) Sezione 4 - Documentazione Allegata Alla presente ogni parte della controversia allega la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio 48,80 mandato a conciliare; copia delle delibere assembleari di nomina dell amministratore di condominio e di autorizzazione alla partecipazione al procedimento copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione; N. moduli integrativi contenenti i dati delle ulteriori parti istanti o invitate altro: 1) 2) 3) 4) 5) 6) La presente istanza e i suoi allegati, ad eccezione della copia del documento di identità da allegare solo all esemplare per l ufficio, sono prodotti in tanti esemplari quante sono le parti della procedura, più due esemplari per l ufficio. N.B. Non sono ammesse comunicazioni riservate al solo mediatore, eccettuate quelle effettuate in occasione delle sessioni separate Sezione 5 - Dati per la fatturazione persona fisica Cognome Nome indirizzo città CAP Codice fiscale telefono tel.cell. e-mail fax
persona giuridica denominazione P.IVA/Codice fiscale sede via n. CAP telefono tel.cell. fax e-mail P.E.C. Sezione 6 - Spese di avvio della procedura I sottoscritti dichiarano che le spese di avvio della procedura, pari a 40,00 + IVA (48,80 euro) per ogni parte, sono state versate mediante: conto corrente postale N 10671089 intestato a Camera di Commercio I.A.A. di Nuoro Via Papandrea n. 8, 08100 Nuoro, indicando nella causale spese di avvio procedimento di mediazione, codice fiscale o P.I. e nome parte istante, di cui si allega attestazione di pagamento; bonifico bancario intestato a Camera di Commercio I.A.A. di Nuoro IBAN IT 71 Y 01015 17300 0000702 64946, causale spese di avvio procedimento di mediazione, codice fiscale o P.I. e nome parte istante, di cui si allega copia. Sezione 7 - Accettazione del Regolamento e dichiarazioni Il Sottoscritto/a (cognome e nome) in proprio in qualità di rappresentante della parte invitata DICHIARA di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accettarne il contenuto e le relative tariffe; di essere a conoscenza che l'art. 4 comma 1 D.Lgs. 28/2010 dispone che "la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un'istanza presso un organismo nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia" e di avere scelto il presente Organismo di mediazione avendo preso atto di tale disposizione; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; prende atto che, per motivate esigenze organizzative, l incontro di mediazione potrà essere fissato in un termine diverso da quello previsto dall art. 8 co. 1 del d. lgs. 28/2010, ma comunque nel rispetto del principio di celerità del procedimento. Il sottoscritto richiede che le comunicazioni relative alle fasi di avanzamento della procedura vengano inoltrate:
all indirizzo e-mail o PEC oppure al numero di fax Luogo e data Firma Data e ora di arrivo all Organismo di mediazione della Camera di Commercio di Nuoro e timbro: (parte riservata alla compilazione della Camera di Commercio). Informativa ai sensi del decreto 196/2003 sul trattamento dei dati personali Si informano gli utenti che il trattamento dei dati personali forniti dall interessato nell ambito del servizio di conciliazione è finalizzato a consentire l attivazione e la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie. In relazione a tali finalità, il conferimento dei dati è necessario ed il rifiuto dei dati richiesti preclude la possibilità di attivare e proseguire la procedura di mediazione. Si comunica altresì che, una volta conclusa la singola procedura, la Segreteria tratterrà la domanda e la risposta (ove sono riportati i dati personali e gli elementi identificativi della controversia), nonché la relativa documentazione, i verbali e la corrispondenza intercorsa con la Segreteria stessa. Tali documenti saranno soggetti a trattamento esclusivamente nella forma dell archiviazione, in conformità alla normativa pubblicistica in materia di conservazione dei documenti degli enti pubblici. Si precisa altresì che i dati raccolti saranno comunicati al mediatore nominato con riferimento alla singola procedura di mediazione, il quale è un soggetto esterno alla Camera di commercio, tenuto a mantenere riservata ogni informazione che emerga dalla mediazione o che sia ad essa correlata, salvo che non sia altrimenti previsto dalla legge o da motivi di ordine pubblico (art. 10 del Codice etico per mediatori allegato al Regolamento di Mediazione). I dati raccolti verranno trattati su supporto cartaceo e informatico e rimarranno a disposizione della Camera di commercio di Nuoro per la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie; inoltre, i dati potranno essere trattati in forma anonima per l elaborazione di analisi statistiche inerenti alla materia della risoluzione alternativa delle controversie, nonché comunicate ad altri enti in ottemperanza a disposizioni normative o regolamentari o per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Titolare del trattamento è la Camera di commercio di Nuoro, via Papandrea 8, Nuoro. Responsabile della sicurezza informatica dei dati e del relativo trattamento sono la Società consortile INFOCAMERE, p.zza Sallustio 21 Roma e il Segretario Generale della Camera di commercio di Nuoro. All interessato sono riconosciuti i diritti previsti dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003, tra cui, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei, raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste a: Camera di commercio, industria, artigianato, agricoltura di Nuoro via Papandrea 8, 08100 Nuoro. Luogo e data Firma