ALLEGATO 1 Mese / anno Operatore/trice Cooperativa SerDP/Servizio formazione a carico AUSL dalle alle dalle alle ore dalle alle dalle alle ore Descrizione attività 1 0.00 0.00 2 0.00 0.00 3 0.00 0.00 4 0.00 0.00 5 0.00 0.00 6 0.00 0.00 7 0.00 0.00 8 0.00 0.00 9 0.00 0.00 10 0.00 0.00 11 0.00 0.00 12 0.00 0.00 13 0.00 0.00 14 0.00 0.00 15 0.00 0.00 16 0.00 0.00 17 0.00 0.00 18 0.00 0.00 19 0.00 0.00 20 0.00 0.00 21 0.00 0.00 22 0.00 0.00 23 0.00 0.00 24 0.00 0.00 25 0.00 0.00 26 0.00 0.00 27 0.00 0.00 28 0.00 0.00 29 0.00 0.00 30 0.00 0.00 31 0.00 0.00 0,00 0,0 0,00 0,0 Timbro e firma ditta aggiudicataria referente SerDP Firme dei responsabili per presa visione Educatrice Professionale Coordinatore
ALLEGATO 2 Mese/anno Operatrice/tore Cooperativa PREVENZIONE Pianura Ovest - S. G. In Persiceto PREVENZIONE Pianura Est - San GiorgiPREVENZIONE Pianura Est - Budriformazione a carico AUSL Km dalle alle dalle alle ore dalle alle dalle alle ore dalle alle dalle alle ore dalle alle dalle alle ore Descrizione attività 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 Timbro e firma ditta aggiudicataria Firme dei responsabili per presa visione referente SerDP referente SerDP referente SerDP Educatrice Professionale Coordinatore
Logo AGGIUDICATARIO ALLEGATO 3 PRESENZE MENSILI degli utenti presso Laboratorio Artistico Artigianale Nuovi ingressi nel mese Mese di. Presenze già attive dal mese precedente TIFO C Presenze già attive dal mese precedente TIFO D Assunti a tempo determinato ancora in carico al SerDP Assunti a tempo indeterminato ancora in carico al SerDP TOTALE FREQUENZE NEL MESE Percorsi conclusi nel mese Percorsi interrotti da operatore/abbandonati da utente nel mese Percorsi conclusi nel mese con assunzione a tempo determinato TOTALE PERCORSI TERMINATI NEL MESE Data, Firma Ente Aggiudicatario
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche ALLEGATO 4 SCHEDA DI PROGETTO SOCIOEDUCATIVO INDIVIDUALE A FAVORE DI UTENTE N. CARTELLA IN CARICO AL SERDP IN CARICO AL CSM ATTIVAZIONE ANNO OPERATORE INCARICATO BREVE PRESENTAZIONE UTENTE (situazione iniziale) SERT Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche PROGETTO DI CURA DEFINITO DALL EQUIPE DI RIFERIMENTO Definire il progetto in base alle seguenti tipologie: 1. Presa in carico per Intensità di cura: Indicativamente, vengono delineate le frequenze dei colloqui per bassa intensità, media e alta intensità di cura 2. Lavoro di prossimità (contatti sporadici con utenti senza una presa in carico individuale). Intensità di cura o Alta (1 colloquio settimanale) Tipologia di progetto o Media (1 colloquio ogni 2 settimane) o Bassa (1 colloquio ogni 4 settimane) Obiettivi Lavoro di Prossimità Durata progetto - Data inizio: - Data fine: - Settimane: Attività specifiche concordate (Dettagliare) o o o Educativa riabilitativa Bologna Reno Lavino Samoggia Appennino Bolognese o Centro Anzola individuale (specificare) o Sportello Lavoro (specificare): Prestazioni DIRETTE/ INDIRETTE concordate Spese preventivate concordate - Prestazioni DIRETTE: Quante: Quali: - Prestazioni INDIRETTE: Quante: Quali: Quante: Quali: 2
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche OPERATORE AUSL DI RIFERIMENTO RESPONSABILE UO per impegno di spesa SERT Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche ALLEGATO 4 bis SCHEDA DI PROGETTO SOCIOEDUCATIVO DI GRUPPO A FAVORE DI GRUPPO IDENTIFICATIVO PROGETTO IN CARICO AL SERDP N. UTENTI PREVISTI ATTIVAZIONE ANNO OPERATORE/I INCARICATO BREVE PRESENTAZIONE GRUPPO (situazione iniziale) SERT Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche PROGETTO DI CURA DEFINITO DALL EQUIPE DI RIFERIMENTO Definire il progetto in base alle seguenti tipologie: Presa in carico per Intensità di cura: Indicativamente, vengono delineate le frequenze dei colloqui per bassa intensità, media e alta intensità di cura Tipologia di progetto Obiettivi Intensità di cura o Alta (1 colloquio settimanale) o Media (1 colloquio ogni 2 settimane) o Bassa (1 colloquio ogni 4 settimane) Durata progetto - Data inizio: - Data fine: - Settimane: Attività specifiche concordate (Dettagliare) o o Attività educativa di gruppo (specificare) Centro Anzola (specificare) o Redazione giornale periodico (specificare) o Laboratorio giornale periodico (specificare) Prestazioni DIRETTE/ INDIRETTE concordate Spese preventivate concordate - Prestazioni DIRETTE: Quante: Quali: - Prestazioni INDIRETTE: Quante: Quali: Quante: Quali: OPERATORE AUSL DI RIFERIMENTO 2
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche RESPONSABILE UO per impegno di spesa SERT Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
ALLEGATO 5 ANAGRAFICA UTENTE COOPERATIVA PROGETTO INDICATORI Cognome Nome data di nascita/n cartella/id SERT CSM operatore incaricato cooperativa Tipologia Attività socioeducativo educativa individuale riabilitativa Intensità trattamento Settimane data inizio data termine PRESTAZIONI TOTALI preventivate alta 4 1x n sett PRESTAZ. DIRETTE preventivate PRESTAZ. INDIRETTE preventiva te di cui: verifiche 51 e 52 trattamento S 07 Centro Anzola media 8 1/2 x n sett Sportello lavoro bassa 12 1/4 x n sett socioeducativo prossimità educativa prossimità prossimità 24 socioeducativo gruppo educativa gruppo alta 46 1x n sett Centro Anzola media 1/2 x n sett promozione alla salute redazione giornale periodico laboratorio giornale periodico educativi informativi counseling individuale o gruppo counseling gruppo prevenzione prossimità bassa alta media bassa prossimità 1/4 x n sett 1x n sett 1/2 x n sett 1/4 x n sett
ALLEGATO 6 SCHEDA INVIO SPORTELLO SERDP Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza / Domicilio indirizzo telefono Dati permesso di soggiorno Servizio/Operatore Inviante Interventi attivi sulla persona Data di rilascio Motivo del rilascio Data di scadenza SerDP Operatore di riferimento Altri servizi di riferimento (se presenti indicare l'operatore di riferimento) Obiettivo dell invio sul breve-medio periodo iscrizione al CPI SI NO % di invalidità certificata Tipologia di invalidità certificata Diagnosi Funzionale si no si con mediazione si disabilità psichica ( ex art 9 L 68/99) si disabilità intellettiva (ex art 13 L68/99) Altre patologie non certificate con invalidità civile Motivazione al lavoro espressa dall utente Funzionamento personale Funzionamento fisico Funzionamento sensoriale Funzionamento psico-motorio Funzionamento cognitivo Funzionamento sociale Funzionamento emotivo-relazionale e del comportamento (tolleranza allo stress, reazioni ad eventi e sollecitazioni ) Cura della persona Impatto dei presidi terapeutici e/o meccanici rispetto alle attività
Competenze Comunicative in lingua italiana Abilità funzionali all integrazione lavorativa (tenuta, adeguatezza, rispetto delle regole..) CONDIZIONE SOCIALE Rete Familiare Rete di prossimità Condizione abitativa CONDIZIONE ECONOMICA OCCUPABILITA Carico familiare Reddito personale Reddito del nucleo Esposizione debitoria Condizione Lavorativa (disoccupato, inoccupato, inattivo) Tempo trascorso dall ultima esperienza di lavoro o tirocinio Esperienze di lavoro o tirocinio pregresse Continuità dei rapporti di lavoro Livello di scolarizzazione Formazione extrascolastica Abilità trasversali ( analizzare e risolvere problemi, assumere decisioni, lavorare in gruppo ) Competenze informatiche Competenze in lingua straniera Mobilità e spostamenti Vincoli allo svolgimento di attività derivanti da consizioni sanitarie e/o sociali
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche SCHEDA DI INTERVENTO DI PROMOZIONE ALLA SALUTE A FAVORE DI UTENTE / ISTITUZIONE DATA NASCITA/CARTELLA IN CARICO AL SERDP IN CARICO AL CSM N ATTIVAZIONE ANNO OPERATORE INCARICATO ALLEGATO 7 BREVE PRESENTAZIONE SITUAZIONE / UTENTE/ ISTITUZIONE (situazione iniziale) Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche PROGETTO DEFINITO DALL EQUIPE Definire il progetto in base alle seguenti tipologie: 1. Interventi educativi/informativi (giovani e adulti): bassa, media, alta intensità di intervento 2.Counseling individuale o di gruppo: bassa, media, alta intensità di intervento 3.Lavoro di prossimità (contatti sporadici con utenti senza una presa in carico individuale). Interventi educativi informativi (giovani e adulti) o Alta (1 colloquio settimanale) o Media (1 colloquio ogni 2 settimane) o Bassa (1 colloquio ogni 4 settimane) Tipologia di intervento Counseling individuale o di gruppo o Alta (1 colloquio settimanale) o Media (1 colloquio ogni 2 settimane) o Bassa (1 colloquio ogni 4 settimane) Lavoro di prossimità Obiettivi Durata progetto - Data inizio: - Data fine: - Settimane: Attività specifiche concordate (Dettagliare) Prestazioni dirette/indirette preventivate (Specificare sempre quanti i - Prestazioni DIRETTE: Quante: Quali: colloqui e quante/quali prestazioni indirette si ipotizzano) - Prestazioni INDIRETTE: Quante: Quali: Spese preventivate Quante: concordate Quali: Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche OPERATORE AUSL DI RIFERIMENTO RESPONSABILE UO per impegno di spesa Azienda USL di Bologna Sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. 051/6584173 fax 051/553037. 051.6225111 fax 051.6584923
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Unità Operativa Semplice Dipartimentale Sert Est ALLEGATO 8 SCHEDA SEGNALAZIONE UTENTE (LABORATORIO ARTISTICO ARTIGIANALE) Cognome Nome Data e luogo di nascita Residenza Domicilio Recapito telefonico Titoli di studio Esperienze lavorative Tirocini Attuale situazione abitativa e familiare Situazione economica Progetto terapeutico riabilitativo Sert Est Azienda USL di Bologna Via Carpaccio 2 40139 Bologna sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. +39.051.6223606 fax +39.051.6223607 tel. +39.051.622.5111 fax +39.051.658.4923 sert.est@ausl.bologna.it Codice fiscale e Partita Iva 02406911202
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Unità Operativa Semplice Dipartimentale Sert Est Obiettivi dell inserimento Nominativo Operatori di riferimento Ruolo Invalidità ottenuta sì percentuale no Eventuale diagnosi psichiatrica Patente attiva sì no Operatore segnalante Data compilazione Data presentazione Sert Est Azienda USL di Bologna Via Carpaccio 2 40139 Bologna sede Legale: Via Castiglione, 29-40124 Bologna Tel. +39.051.6223606 fax +39.051.6223607 tel. +39.051.622.5111 fax +39.051.658.4923 sert.est@ausl.bologna.it Codice fiscale e Partita Iva 02406911202
ipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche D ALLEGATO 9 PRESENZE COMPLESSIVE LABORATORIO ARTISTICO ARTIGIANALE MESE DI.. UTENTE (iniziali) SERVIZIO TIPOLOGIA ESITO Nuovi ingressi Tifo C SerDP già attivi dal mese precedente Tifo D SerDP già attivi dal mese precedente Tifo C+D... Assunti a tempo determinato ancora in carico al SerDP Assunti a tempo in determinato ancora in carico al SerDP Totale frequenze SerDP +... + assunti nel mese Totale Interruzioni da operatore e abbandoni di utente nel mese Totale conclusioni nel mese Totale conclusioni con assunzione a tempo determinato nel mese Totale percorsi terminati nel mese Come compilare: Utente: iniziali, se nuovo scrivere nuovo accanto iniziali; Servizio: SerDP ; Tipologia: Tifo C, Tifo D, assunto tempo determinato, assunto tempo indeterminato; Esito: concluso, interrotto da operatore, abbandono da utente Data, Referente SerDP del progetto
Timbro Ente Accreditato MODULO 1 - PROPOSTA INSERIMENTO IN COMUNITÀ O SERVIZIO PER PERSONE DIPENDENTI DA SOSTANZE ALLEGATO 10 Cognome: Nome: Sesso M F T Data e Luogo di nascita: Residenza (comune) indirizzo Cittadinanza: Italiana Straniera Stato Civile: Celibe Nubile Coniugato/a Separato Convive Titolo di studio: Situazione lavorativa: Situazione familiare attuale: Situazione abitativa attuale: Altro Anno presa in carico Sostanza primaria Diagnosi Sostanza secondaria: Modalità d uso: Fumata Inalata Iniettata Orale Altro negli ultimi tempi Trattamenti terapeutici pregressi Scompensi psichiatrici: No Si Ricoveri psichiatrici: No Si Terapia farmacologica attuale: Altri servizi coinvolti SerDP CSM Altro... Obiettivi inserimento: Operatore di riferimento SerDP Tel Medico di riferimento SerDP Tel Data Firma operatore SerDP
Timbro Ente Accreditato ALLEGATO 11 MODULO 3 - PROGETTO TERAPEUTICO CONGIUNTO: OBIETTIVI E VALUTAZIONE IN ITINERE (da compilare entro due settimane dall ingresso e verificare almeno 2 volte nell arco del programma previsto) Cognome e nome o n di cartella Data della valutazione Obiettivi specifici area sanitaria Disintossicazione Adeguamento terapia farmacologica Osservazione craving in ambiente protetto Trattamento prevenzione recidive Monitoraggio aspetti internistici Altro Obiettivi specifici area psicopedagogica Allontanamento ambiente problematico/familiare Ri-acquisizione ritmi biologici e stili di vita adeguati Osservazione clinica finalizzata alla diagnosi Trattamento prevenzione recidive Lavoro sulla genitorialità Lavoro sulla coppia Altro Obiettivi specifici area socioriabilitativa Valutazione, individuazione e/o attivazione di risorse di rete sociale Coinvolgimento dei familiari da parte della struttura Coinvolgimento dei familiari da parte del SerDP Predisposizione progetto reinserimento Altro (obiettivi personalizzati) Tipologie d intervento 01 Pedagogico-riabilitativa residenziale 02 Pedagogico-riabilitativa residenziale con borsa lavoro 03 Terapeutico-riabilitativa semiresidenziale 04 Terapeutico-riabilitativa residenziale 05 Inserimento madre/bambino 06 Inserimento coppie 07 Inserimento per la gestione della crisi e la rivalutazione diagnostica 08 Doppia Diagnosi 09 Reinserimento in appartamento protetto 10 Reinserimento in appartamento protetto con borsa lavoro 11 Inserimento giovani consumatori 12 Progetto integrato personalizzato per cocainomani e nuove dipendenze da sostanze 13 Interventi terapeutico-riabilitativi personalizzati 14 Time-out del weekend 15 Pronto Soccorso Sociale 16 Pronta Accoglienza Alcol 17 Inserimento alcolisti e persone con problemi alcol-correlati 18 Inserimento persone con disturbi dell identità di genere 19 Programmi post-residenziali 20 Altro
Timbro Ente Accreditato MODULO 3 - PROGETTO TERAPEUTICO CONGIUNTO: OBIETTIVI E VALUTAZIONE IN ITINERE Verifica obiettivi di area Area Sanitaria Area psico-pedagogica Area socio-riabilitativa Risorse e limiti psicologici/relazionali Altro Aggiornamenti significativi (es. integrazioni alla diagnosi, nuovi operatori coinvolti ) Prossima verifica prevista per il Utente Firma Operatore referente per la struttura Ente Firma Operatore referente per il SerDP SerDP Firma
ALLEGATO 12 PRESTAZIONI TIPOLOGIA INDICATORI Altre attività finora non previste assistenza fase disintossicazione Attivazione di intervento economico e/o assistenziale del privato-sociale/v Appuntamento mancato/disdetto troppo tardi dall'utente Appuntamento disdetto da operatore Attività di accompagnamento/segretariato sociale/amministrativo Attività nell'ambito del disagio abitativo Colloquio Colloquio di accettazione Colloquio di sostegno sociale Colloquio di verifica sull'andamento del programma terapeutico Discussione del caso con colleghi Discussione del caso in équipe Incontro di gruppo di sostegno con operatore incontro di gruppo informazione lavoro incontro di UVM Inserimento in struttura residenziale o semiresidenziale Intervento area inserimento lavoro Intervento di segretariato sociale professionale Intervento economico e/o assistenziale Intervento educativo non strutturato Intervento educativo strutturato Intervento in Area Carceraria Intervento in area giudiziaria (esclusa la Carcerazione) Intervento in collaborazione con altro servizio AUSL Intervento in cooperazione istituzioni territorio Interventi inerenti la Prefettura Intervento per pensione di invalidità Intervento per recupero scolastico Intervento sui familiari in assenza dell'utente Intervento sui familiari insieme all'utente Invio ad altro servizio AUSL Invio ad altro servizio dipendenze Relazione Stesura progetto e contrattualità concordati con l'utente e con la sua fam Telefonata significativa con operatori Telefonata significativa con paziente o familiari Verifica programma riabilitativo presso struttura residenziale o semireside Visita sociale domiciliare