A TTUALITÀ R U B R I C H E di Ester Masarati Simona Mapelli Giovanni Muttillo Infermieri italiani in USA. Il Collegio di Milano-Lodi pone le basi per uno scambio culturale L anno scorso il collegio IPASVI di Roma ha organizzato un viaggio studio in Canada e, più precisamente a Montreal e a Toronto, al quale hanno partecipato anche alcuni iscritti di altri Collegi tra cui quello di Milano. Memori dell esperienza positiva, quest anno, per la prima volta, il Collegio interprovinciale di Milano-Lodi ha collaborato con il Collegio di Roma all organizzazione di un nuovo viaggio studio. Meta del viaggio: Stati Uniti d America, ed in particolare le tre grosse capitali statunitensi che la storia vuole come le tre capitali degli U.S.A.: Philadelphia, New York e Washington. La tappa a Philadelphia è stata prettamente turistica, un intermezzo tra New York e Washington dove si sono concentrate le nostre visite e gli incontri con i responsabili infermieristici di ospedali ed associazioni. Un grosso input che ha motivato questo viaggio è stato proprio legato ad una valutazione di come la professione infermieristica viene considerata di primaria importanza all interno del sistema sanitario americano, un sistema che sta influenzando molti aspetti della nostra sanità come ben esprime la trasformazione degli ospedali in azienda e gli ormai noti DRG. Ma soprattutto nella cultura infermieristica italiana ci sono sempre esempi, modelli e teorie di infermiere anglosassoni ed in particolare degli Stati Uniti. Per meglio comprendere i diversi aspetti dell organizzazione infermieristica degli U.S.A. si reputa doveroso descrivere brevemente il sistema sanitario americano. L assistenza sanitaria è fornita attraverso un sistema privatistico dove la maggior parte dei finanziamenti proviene da compagnie assicurative alle quali il cittadino si rivolge per stipulare delle polizze sulla salute. Solo una piccola parte di finanziamenti proviene dagli organismi federali. Da ciò ne deriva una forte competitività tra le diverse strutture sanitarie, dove il rapporto tra qualità e costi deve raggiungere i massimi livelli. Protagonista di questo sistema è il malato che diventa un vero e proprio cliente perché sceglie la struttura sanitaria che meglio soddisfa le sue esigenze di salute e di assistenza. Per rendere più chiara la descrizione del mondo infermieristico americano abbiamo voluto suddividere il presente lavoro in quattro aspetti fondamentali facendo, talvolta, alcuni riferimenti 8
alla realtà canadese: la qualità e l accreditamento dell assistenza la formazione infermieristica la struttura e l organizzazione del Nursing le associazioni infermieristiche La qualità e l accreditamento dell assistenza All osservatore europeo il sistema di vita degli Stati Uniti appare uniforme, sintomo di una diffusione generale della ricchezza. La superiorità del livello di vita statunitense si spiega con la concomitanza di diversi fattori favorevoli come i fattori naturali e i fattori demografici. Anche i fattori sociali ed istituzionali hanno contribuito all espansione di questa grossa nazione. L americano cambia facilmente occupazione e residenza se intravede la possibilità di migliorare la propria posizione; un esempio è proprio fornito dal fatto che molti infermieri si sono avvicinati a questa professione secondariamente tantè che l età media è di circa 45 anni. Questa mobilità incoraggia le iniziative individuali e concorre quindi al dinamismo della vita americana. In vari settori dunque è facile far accettare una sorta di mobilità e continua trasformazione organizzativa che trova spazio anche all interno del servizio sanitario americano. Inoltre la società americana è sempre tesa a forme di competizione per migliorarsi e raggiungere la qualità. All interno di uno stato così ricco è sicuramente la salute il bene più prezioso, tanto da diventare oggetto di quelle forme di assicurazione (Managed Care Company) che gestiscono e decidono in toto il costo della malattia e del recupero di salute del cittadino malato. Mossi dalla concorrenza gli ospedali e le università ospedaliere cercano di raggiungere maggior accreditamento possibile sia sul piano strutturale che professionale. Abbiamo avuto occasione di visitare i migliori ospedali di New York e Washington e abbiamo constatato una valida struttura architettonica che ben risponde alle esigenze sanitarie di quest epoca; l introduzione di un sistema informatico permette poi una facile e veloce trasmissione dei dati, dati che al Mount Sinai Hospital di New York e al Bethesda Naval Hospital di Washington sono esclusivamente di tipo informatico con la quasi esclusione dei dati cartacei. Sicuramente un ambiente confortevole e ben attrezzato favorisce una propensione al lavoro ma come ha affermato una portavoce della cultura infermieristica americana, Kathi Cambareri, Registred Nurse- Manager del George Washington University Hospital, non sono l edificio, l infrastruttura, l atmosfera che rendono una organizzazione sanitaria di successo ma la gente e gli operatori che vi lavorano. Ed ecco considerare l importanza della formazione di base infermieristica che continua sistematicamente e in modo permanente tanto che gli infermieri sono sottoposti ad un aggiornamento continuo all interno dell ospedale e, in alcuni Stati, ad una certificazione ogni 5 anni. Ogni anno devono poi sottoporsi ad un test di competenza che certifichi il livello di conoscenza dell infermiere. segue» 9 A T T I V I T À C O L L E G I O
R U B R I C H E Gli esami di certificazione sono offerti da diverse organizzazioni come la ANCC (American Nurses Credentialin College) e altre associazioni di assistenza specialistica. La crescita professionale dell infermiere negli Stati Uniti trova poi nutrimento su un elemento importante quale la ricerca. La ricerca è diffusa a livello capillare in ogni centro ospedaliero e viene considerata uno dei principali strumenti per la valutazione del proprio agire professionale e per lo sviluppo ed il confronto della professione. L attenzione che viene posta alla ricerca è legata alla promozione della cultura infermieristica ma trova spiegazione anche nel mercato capitalistico della società americana; la ricerca porta a sviluppo, lo sviluppo deve protendere alla qualità, la qualità richiama attenzione e quindi clientela e di conseguenza soldi. Mossi da questo interesse economico i sistemi sanitari pronosticano addirittura i bisogni futuri del cliente malato. Questo spiega quindi l inserimento all interno degli organismi sanitari di personale infermieristico che si occupi solo ed esclusivamente di reperire fondi economici per finanziare i progetti di ricerca; solitamente sono i Dirigenti Infermieristici a coordinare i vari lavori anche se quasi tutti i Registred Nurses e i Chief Nurses ne sono capaci, anche perché il titolo di Phisician Degree (Dottorato di ricerca) è ottenuto solo dall 1% della classe infermieristica. Molte sono le modalità con cui viene svolta la ricerca: al Mount Sinai Hospital, ad esempio, si eseguono delle telefonate a casa su un campione randomizzato di clienti malati e si redige un rapporto ogni tre mesi sullo specifico oggetto del progetto di ricerca. Uno degli aspetti principali della ricerca è la dimostrazione di qualità attraverso la definizione di standard infermieristici. Questi standard costituiscono il fondamento per l attività assistenziale, per la misurazione, la valutazione ed il miglioramento delle strutture assistenziali, dei processi e degli esiti. Lo sviluppo di questi standard è uno sforzo di collaborazione degli infermieri attraverso i comitati infermieristici e include, se necessario, la collaborazione con altri collegi o ordini interdisciplinari. La formazione infermieristica Esiste attualmente negli Stati Uniti, una formazione infermieristica sia a livello di scuola superiore che di università. Gli infermieri, a seconda della loro formazione, vengono suddivisi in tre categorie: 1. Licensed Practical Nurse (LPN) / Licensed Vocation Nurse (LVN). Questa figura fu istituita durante la Seconda Guerra Mondiale per sopperire alla grave carenza di assistenza ai soldati; al termine della guerra questi programmi avrebbero dovuto essere interrotti, ma attualmente, negli USA, ne esistono ancora circa 1100. La durata di questi programmi è di un anno o un anno e mezzo e la formazione avviene direttamente negli ospedali. Si tratta di una figura non paragonabile a quella dell infermiere professionale (Registred Nurse) in quanto ha minori responsabilità oltre ad un inferiore riconoscimento economico; questi infermieri hanno la funzione di assistere gli infermieri professionali. 10
Da anni le associazioni infermieristiche e le università lottano per l abolizione di queste figure. La convivenza con gli infermieri professionali è alquanto difficoltosa e il livello di assistenza non può essere mantenuto sugli stessi standard di qualità. I due principali ostacoli all abolizione di questo tipo di formazione sono rappresentati dalla forte opposizione dei sindacati e dal minor costo di questi infermieri. 2. Registred Nurses (RNs): Diploma, AD, BS. Per quanto riguarda il Diploma esso viene conseguito con una formazione della durata di circa tre anni che avviene all interno degli ospedali. In tutti gli Stati Uniti esistono ancora circa cento programmi di questo tipo. Si consegue il titolo di infermiere tecnico. Si tratta dell unico titolo non accademico che permette di essere infermiere registrato. L AD (Associate Degree Nursing) ha la durata di due anni circa, ha come sede didattica le università comunitarie e permette anch esso il conseguimento del titolo di infermiere tecnico. Esistono ancora circa 900 programmi negli USA. Il BS (Baccalaureate Nursing) rappresenta il primo livello per conseguire il titolo di infermiere professionale. La formazione avviene nelle università e la durata è di circa 4 anni, 120 i crediti tra attività teorica e tirocinio clinico, ogni credito è costituito da 15-20 ore di didattica frontale; 40-45 ore di studio guidato / autoformazione / seminari. Comparando la formazione in Europa il riferimento è dato dalle 4600 ore secondo l accordo di Strasburgo. In Italia l attuale ordinamento didattico (Tab. XVIII ter) prevede per i tre anni di corso un ammontare complessivo di 92/94 crediti secondo l autonomia didattica degli atenei. Attualmente i programmi di Baccalaureate sono circa 500 ma sono in continuo aumento. INTERNATIONAL NURSING COLLABORATION BETWEEN COLLEGI IPASVI MILANO-LODI/ROMA & GEORGE WASHINGTON UNIVERSITY HOSPITAL JUNE 7, 1999 A T T I V I T À CR OU BL LR EI GC HI OE 3. Advanced Practice RNs: Master, Doctorally prepared. Si tratta della formazione universitaria post-base. Per quanto riguarda i Master, essi hanno la durata di circa due anni a tempo pieno o quattro a tempo parziale. Si distinguono tre indirizzi: Pratica clinica Nurse Practitioners (NPs): infermieri altamente specializzati che, sotto la supervisione del medico, hanno la possibilità di prescrivere determinati farmaci e di fare diagnosi medica. Si tratta di una figura piuttosto in contrasto con il concetto di autonomia professionale, nata per sostituire il medico soprattutto nelle provincie delle grandi città dove i medici non desiderano svolgere la loro professione. segue» 18 11
R U B R I C H E Clinical Nurse Specialists (CS): infermieri clinici specializzati Nurse Midwives: ostetriche Insegnamento presso gli ospedali presso le università nei programmi di AD, BS e Master Amministrazione presso gli ospedali presso le università nei programmi di AD e BS Il dottorato in infermieristica è il più alto livello formativo: prepara alla ricerca e all insegnamento universitario a tutti i livelli oltre alla copertura dei più alti livelli dirigenziali all interno delle strutture ospedaliere e universitarie. La sua durata varia da due a sei anni. I diversi corsi universitari sono quantificati in crediti, i percorsi formativi sono diversificati e, fatto fondamentale, la docenza è interamente costituita da infermieri. Soprattutto per quanto riguarda la ricerca vi è un grande scambio e collaborazione tra le diverse università degli Stati Uniti e vi sono diversi programmi di interscambio con l estero. La struttura e l organizzazione del Nursing negli Stati Uniti Come si è detto nell introduzione, gli Stati Uniti hanno un sistema sanitario di tipo privato. Questo determina la necessità di ridurre al minimo le spese sanitarie che sono particolarmente alte quando si parla di ospedalizzazione. Questo fenomeno, insieme ad altri quali l aumento dell età media sta portando ad un progressivo aumento dell assistenza territoriale e domiciliare, riservando l ospedalizzazione alle sole fasi acute della malattia. Di conseguenza anche l impiego degli infermieri, a tutti i livelli di formazione, si è spostato verso il territorio al punto che oggi circa il 65% degli infermieri lavora in ambito domiciliare e territoriale. Per rendere continuativa l assistenza dalla fase di ospedalizzazione a quella domiciliare esiste un modello organizzativo che si basa su tre principi fondamentali: primary nursing: gli infermieri sono 12
Presidenza generale Vicepresidenza generale Vicepresidenza del nursing Direttori clinici di dipartimento Direttore dei programmi pratici e informatici Direttore della formazione e delle assunzioni Amministratore finanziario Assistente amministrativo Manager clinico Coordinatore amm.vo Manager per le assunzioni Specialisti formatori Analisti finanziari Direttore dell'"agenzia" di assistenza domiciliare R U B R I C H E Infermieri clinici manager Coordinatori clinici Infermieri clinici Infermieri tecnici Infermieri associati Nurse practitioners Nurse clinicians Assistenti amm.vi Direttore associato ospedaliero Assistente amministrativo Direttori (servizi, sviluppo, management, relaz. sanitarie) Loro assistenti amm.vi Managers (clinici, formazione, servizi informatici,...) Pianificatori e operatori sociali, coordinatori di equipes supervisori,... professionisti responsabili della direzione, della pianificazione, del coordinamento, della somministrazione e della valutazione delle cure del paziente; la struttura decentralizzata: ogni ambito infermieristico è clinicamente autonomo e gestito da un manager (infermiere in possesso di un master); collaborazione interdisciplinare: consiste in un ampio scambio tra i diversi dipartimenti intra ed extra ospedalieri. Prendendo come esempio il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York vediamo che esiste un programma di pianificazione dell assistenza che inizia con l accettazione del malato in ospedale, seguita da una degenza della durata minima, continuata con l assistenza domiciliare e che si conclude con la guarigione del malato. segue» 13
R U B R I C H E Questo modello organizzativo ha come scopo fondamentale di garantire un alto livello della qualità dell assistenza e, allo stesso tempo, di soddisfare l infermiere nella pratica lavorativa. Per rendere continuativa la qualità delle cure anche al domicilio risulta fondamentale il coinvolgimento delle famiglie nel piano assistenziale. A tal fine esistono programmi di sostegno psicologico e di educazione sanitaria specifici per i familiari dei pazienti. In questo modello organizzativo sono attivamente coinvolte le diverse figure infermieristiche esaminate nella formazione con la seguente struttura gerarchica (esempio tratto dal Mount Sinai Hospital, NY). Vengono ora brevemente descritte le funzioni principali delle diverse figure trattate. Infermieri tecnici/associati: hanno la funzione di prestare assistenza di base, non sono infermieri professionali e non ricoprono ruoli di responsabilità. Infermieri clinici: infermieri professionali in possesso della formazione universitaria di base (Baccalaureate). In quanto professionisti sono responsabili di assicurare una appropriata scelta delle cure nell interesse del paziente. Collaborano con gli esperti e con tutti i membri del team sanitario per pianificare le strategie di cura del paziente e della sua famiglia. Si aggiornano e fanno ricerca per mantenere alto il livello di assistenza. Coordinatori clinici: infermieri professionali che collaborano con gli infermieri manager nel coordinamento e nella gestione economica, amministrativa e organizzativa del dipartimento clinico. Infermieri clinici manager: infermieri professionali in possesso di formazione universitaria postbase a livello di Master. Hanno la funzione di instaurare un collegamento attivo fra il loro dipartimento e gli altri servizi dell ospedale, partecipano allo sviluppo dei programmi assistenziali a breve e lungo termine, stabiliscono il livello di qualità delle cure, favoriscono i rapporti interpersonali fra le diverse figure coinvolte nella cura del paziente, gestiscono il reclutamento del personale in base alle necessità giornaliere, mantengono il dipartimento economicamente in attivo, si occupano dell utilizzo delle risorse e dei presidi, partecipano ai processi disciplinari con il dipartimento delle risorse umane, definiscono le esigenze formative del reparto, partecipano alle riunioni di tutto l ospedale per verificare che le decisioni riguardanti la propria unità siano in armonia con quelle del resto dell ospedale, partecipano agli incontri con le famiglie. Direttori di dipartimento: infermieri professionali in possesso di formazione universitaria a livello di Master e Dottorato, hanno la funzione di supervisionare l operato dei manager del loro dipartimento. Direttori dei programmi pratici ed informatici: infermieri in possesso di master o dottorato, hanno la funzione di organizzazione della rete informatica e dei data-base. Direttori della formazione e del reclutamento: infermieri in possesso di Master o Dottorato. Coordinano i programmi di formazione permanente e il reclutamento del personale infermieristico. 14
Come si può notare esistono negli Stati Uniti molte figure assistenziali. Questo crea notevoli problemi soprattutto a livello di assistenza di base in quanto spesso gli infermieri tecnici (in possesso di una formazione di massimo due anni) vengono spesso confusi con gli infermieri professionali (che hanno una formazione universitaria di quattro anni). Per quanto riguarda invece il personale che ricopre cariche dirigenziali esiste una distribuzione omogenea di personale infermieristico proprio grazie ai molteplici indirizzi formativi presenti nella formazione di Master e Dottorato. Le associazioni infermieristiche Le principali associazioni infermieristiche statunitensi sono: 1. ANA (American Nurses Association) 2. Accademia Infermieristica 3. Istituto delle Credenziali Infermieristiche 4. Fondazione delle Infermiere 1. L Associazione degli Infermieri Americani è stata fondata nel 1896 ed è strutturata su modello Federativo. È la prima delle associazioni infermieristiche degli U.S.A. Essa rappresenta 250.000 infermieri diplomati distribuiti nei 53 Stati Americani, con 860 gruppi. I membri dello staff sono 175 e sono stati scelti nei vari Stati. L ANA pubblica da 12 anni The American Nurses e dà informazioni su tutte le attività del mondo infermieristico. Gli sponsor sono: American Academy of Nursing Center for ethics and human rights Ethnic/racial minority fellowship programs American nurses credentialing center È affiliata con l International Council of Nurses (Consiglio Internazionale delle Infermiere). L associazione ha un approccio multiplo per i problemi che insorgono nel settore infermieristico. Tra i vari programmi sono stati particolarmente considerati: gli aspetti etici; le attività politiche per lo sviluppo, la discussione e distribuzione di standard di attività degli infermieri. Una iniziativa promossa negli ultimi 4 anni ha posto l enfasi sulla qualità del servizio degli infermieri e ha cercato di dimostrare con prove inconfutabili che è maggiore il numero degli infermieri professionali (e non tecnici) per paziente, migliore è il risultato di salute del cittadino; la promozione di raccolta dati per organismi di certificazione; la promozione di linee guida per l assistenza nei reparti, linee guida propositive che gli ospedali definiscono poi in funzione dei loro standard; la promozione di esposti legislativi, come da ultimo la Legge sulla sicurezza del malato. In merito a questo ogni ospedale ha definito un referente infermiere che si occupi di sicurezza ambientale e infezioni nosocomiali; la collaborazione con enti governativi al fine di rappresentare gli infermieri nei vari negoziati riguardanti la professione; segue» 18 15 A T T I V I T À CR OU BL LR EI GC HI OE
R U B R I C H E le relazioni sindacali; la promozione della ricerca per definire parametri e indicatori della qualità del servizio. Nel 1995 sono stati elaborati 10 indicatori della qualità tra cui citiamo come esempio: soddisfazione del paziente attraverso un processo di educazione soddisfazione complessiva dell assistenza da parte del paziente soddisfazione del malato in relazione all assistenza infermieristica infezioni nosocomiali soddisfazione espressa dagli infermieri in merito al loro lavoro 2. Accademia degli Infermieri. È una associazione che riconosce la qualità del singolo professionista attraverso una domanda presentata dall infermiere. Tra le sue funzioni vi è un servizio offerto alla famiglia degli infermieri. 3. Istituto delle Credenziali Infermieristiche (American Nurses Credential Center). È un associazione che emana e certifica le credenzialità per gli infermieri. La certificazione di questa associazione ha un grosso peso ed è un ottima pubblicità per il professionista. Vengono anche rilasciati attestati di riconoscimento della qualità degli ospedali. 4. Fondazione delle Infermiere. La Fondazione americana permette di raccogliere fondi economici, lasciti per investire nella ricerca e nei progetti infermieristici. Conclusioni L esperienza di questo viaggio è stata sicuramente positiva. Traspare una grande valutazione del professionista infermiere a livello sociale anche se ancora poche sono le persone che si avvicinano a questa professione, ma ciò è legato alle molteplici attività occupazionali che offrono gli Stati Uniti. 16
L assistenza infermieristica cerca di distinguersi per qualità, promossa e controllata ad ogni livello di esercizio attraverso l utilizzo di linee guida, protocolli e progetti di ricerca. Anche in questo settore c è un influsso della lobby economica che stimola e muove il mondo infermieristico verso la qualità. Si denota una impronta capitalistica ben diversa da quella dei vicini canadesi in cui l aspetto della qualità è un valore insito nella loro cultura, un valore irrinunciabile per la soddisfazione dell utenza e del professionista non condizionato dal dollaro. In Italia sarebbe ideale che la qualità dell assistenza infermieristica si sviluppasse su questi due fronti, di valore etico ed economico, per premiare gli aspetti di autonomia, di responsabilità, di competenza che finalmente la professione sta cercando di raggiungere. È inoltre molto attivo lo scambio informativo non solo tra i diversi Stati Americani ma anche con altri Paesi come il Canada e non ultima l Italia. A confronto con gli U.S.A. in Italia non è ancora possibile mettere in pratica la ricerca perché da una parte non viene abbastanza considerata la sua importanza e dall altra esiste ancora un incapacità legata alla sua applicazione. Ruolo fondamentale per conoscere ed implementare i progetti di ricerca è ricoperto dalla formazione. Infatti sia negli Stati Uniti che in Canada la metodologia della ricerca è inserita nei programmi didattici a livello di Master negli Stati Uniti e fin dal primo anno di corso di formazione di base in Canada. Nella nostra formazione possiamo però vantarci che l infermiere viene educato solo ed esclusivamente a livello universitario mentre negli U.S.A. esistono ancora scuole non universitarie che determinano una formazione diversificata. Inoltre in Italia c è un aspetto di accreditamento per il professionista infermiere che è dettato dall obbligatorietà di iscrizione all albo per l esercizio professionale. Come similarmente avviene in Canada dove l esercizio della professione è vincolato all iscrizione all ordine professionale presente in ogni Provincia del Paese. Negli U.S.A. non esiste un vero e proprio albo, un organismo che faccia da garante per gli infermieri; facoltà del singolo infermiere associarsi a quella che è la maggiore e più antica associazione infermieristica quale l ANA. L iscrizione facoltativa ha portato ad iscriversi solo 250.000 infermieri registrati contro i 2 milioni e mezzo di infermieri di tutti gli U.S.A. che esercitano la professione. L obiettivo fondamentale che in Italia bisogna raggiungere è oggi quello della Dirigenza Infermieristica che in America è in line con la Direzione sanitaria capitanata dai medici. Purtroppo gli ultimi sviluppi parlamentari hanno completamente trascurato l articolo 17 quater della riforma Bindi ter, ma soprattutto i 320.000 infermieri italiani che ogni giorno esprimono la loro professionalità e contribuiscono a garantire il servizio sanitario. Ci auguriamo che l esperienza di questo viaggio possa essere diffusa al fine di prendere consapevolezza di quanto sia importante la figura dell infermiere cosicchè anche in Italia come negli Stati uniti e in Canada la professione infermieristica possa trovare il giusto riconoscimento sociale ed economico. Un ringraziamento di vero cuore va ai colleghi delle principali istituzioni in elenco per l eccellente accoglienza offerta in occasione dei seminari di studio. segue» 18 17 A T T I V I T À CR OU BL LR EI GC HI OE
R U B R I C H E MOUNT SINAI HOSPITAL Departement of Nursing (box 1168) One Gistave L. Levy Place New York, Ny 10029-6574 (Thomas Smith, MS, RN Vice President, Nursing box 1051 tel. (212) 241-8943 fax (212) 423-1083 internet # Thomas.Smith@smtplink.mssm.edu) MEMORIAL SLOAN-KETTERING CANCER CENTER 1275 York Avenue New York, New york 10021 1 800 525-2225 NEW YORK UNIVERSITY School of Education Division of nursing Shimkin hall Room 429 50 west 4 th street New York, NY 10012-1165 http://www.nyu.edu/education/nursing/ THE GEORGE WASHINGTON UNIVERSITY HOSPITAL 901 23 rd street, NW Washington, DC 20037 (202) 994-1000 fax (202) 994.8463 (Kathi Cambareri, MSN, RN, CS, Manager Professional Development & Education) NATIONAL NAVAL MEDICAL CENTER Nursing Service 8901 Wisconsis Avenue Bethesda, Meryland 20889-5000 (301) 295-2220 FAX: (301) 295-4825 Beverly Malone Presidente ANA American Nurses Association 600 Mariland Avenue, SW suite 100 west washington, DC 20024-2571 http://wwwnursingworld.org internet:cpeterson@ana.org 202 651-7089 fax 202 651-7001 18