Istituto Comprensivo G. Marconi Scuola infanzia-primaria Secondaria I Grado Via Della Fiera 6/n 57021 - VENTURINA TERME (LI) Tel.0565/851467 Fax0565/857764 e-mail:liic81000c@istruzione.it www.istituto-marconi.gov.it liic81000c@pec.istruzione.it DOMANDA ISCRIZIONE SCUOLA INFANZIA A.S 2019 / 2020 AL DIRIGENTE SCOLASTICO.I SOTTOSCRITT. IN QUALITA DI: - GENITORE / ESERCENTE LA RESPONSABILITA GENITORIALE - TUTORE - AFFIDATARIO CHIEDE L ISCRIZIONE PER L ANNO SCOLASTICO 2019/2020 DEL BAMBIN. (nome e cognome) INDICARE SE MASCHIO O FEMMINA ALLA SCUOLA INFANZIA DI (indicare la scelta con X) VENTURINA TERME ARCOBALENO oppure ARCA CAMPIGLIA MARITTIMA SUVERETO LE BIRBE PER L ISCRIZIONE ALLE SEZIONI DELL ARCA DI VENTURINA HANNO LA PRECEDENZA I BAMBINI CHE HANNO FREQUENTATO I NIDI: ARCA E I COLORI DEL MONDO DI VENTURINA TERME. A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attivita amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, che: L ALUNNO/A CODICE FISCALE (ALLEGARE LA FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE) NATO/A A PROV. IL CITTADINANZA RESIDENTE A (comune) EVENTUALE FRAZIONE PROVINCIA
VIA/PIAZZA N ATTUALMENTE DOMICILIATO A (comune) EVENTUALE FRAZIONE PROVINCIA VIA N TELEFONO N CELLULARE N INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA: DEL PADRE DELLA MADRE DEL TUTORE E STATO SOTTOPOSTO /A ALLE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE: BARRARE SI OPPURE NO ******GLI ALUNNI CON DISABILITA DEVONO PRESENTARE ALLA SCUOLA LA CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLA A.S.L. DI COMPETENZA I SOTTOSCRITTI DICHIARANO CHE LA PROPRIA FAMIGLIA OLTRE ALL ALUNNO/A E COMPOSTA DA: Indicare nome e cognome Luogo e data di nascita Grado di parentela 1) 2) 3) 4) 5) 6) ATTENZIONE DA SOTTOSCRIVERE AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA ALLA SCUOLA. Firma di autocertificazione del padre della madre del tutore dell affidatario (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto, presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali
propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30/06/2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 07/12/2006, n.305). Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell istituzione scolastica sia stata condivisa. SCELTA OPPORTUNITA FORMATIVA I SOTTOSCRITTI GENITORI /PADRE / MADRE / TUTORE /AFFIDATARIO SULLA BASE DELLE OPPORTUNITA EDUCATIVE E ORGANIZZATIVE OFFERTE DALLA SCUOLA CHIEDONO CHE IL /LA BAMBINO/A VENGA AMMESSO/A ALLA FREQUENZA DELLA SCUOLA DELL INFANZIA SECONDO IL SEGUENTE ORARIO GIORNALIERO: --- ORARIO RIDOTTO DELLE ATTIVITA EDUCATIVE CON SVOLGIMENTO NELLA FASCIA DEL MATTINO PER 25 ORE SETTIMANALI OPPURE --- ORARIO ORDINARIO DELLE ATTIVITA EDUCATIVE PER 40 ORE SETTIMANALI CHIEDE ALTRESI DI AVVALERSI - DELL ANTICIPO, (PER I BAMBINI CHE COMPIONO IL TERZO ANNO ENTRO IL 30/04/2020) SUBORDINAMENTE: - ALLA DISPONIBILITA DI POSTI A ALLA PRECEDENZA DEI NATI CHE COMPIONO TRE ANNI ENTRO IL 31/12/2019. - ALL EVENTUALE ESAURIMENTO DELLE LISTE D ATTESA; - ALLA DISPONIBILITA DI LOCALI E DOTAZIONI IDONEE SOTTO IL PROFILO DELL AGIBILITA E FUNZIONALITA, TALI DA
RISPONDERE ALLE DIVERSE ESIGENZE DEI BAMBINI/E DI ETA INFERIORE AI TRE ANNI; - ALLA VALUTAZIONE PEDAGOGICA E DIDATTICA DA PARTE DEL COLLEGIO DEI DOCENTI DEI TEMPI E DELLE MODALITA DELL ACCOGLIENZA. IN CASO DI GENITORI SEPARATI INDICARE SE UNO DEI GENITORI AFFIDATARIO O NON AFFIDATARIO E DECADUTO DALLA POTESTA GENITORIALE IN BASE A PROVVEDIMENTO DEL GIUDICE, AI SENSI. C.C. DEGLI ARTT. 330 E SS. C.C. : INDICARE IL NOME E IL COGNOME DEL GENITORE: E ALLEGARE COPIA DEL PROVVEDIMENTO.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46, D.P.R. 445 del 28/12/2000) IL SOTTOSCRITTO PADRE O TUTORE O AFFIDATARIO (Nome) (Cognome) CODICE FISCALE (ALLEGARE FOTOCOPIA) NATO A PROV IL TITOLO DI STUDIO RESIDENTE A IN VIA N TEL. CELL OPPURE DOMICILIATO A IN VIA N INDIRIZZO DI POSTA ELETTR. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, DICHIARA di svolgere la seguente PROFESSIONE e che l attività lavorativa è: (indicare se continuativa o saltuaria ) e si svolge dalle ore alle ore presso la Ditta: (denominazione) con sede in Via/Piazza N TEL. Venturina Terme, FIRMA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46, D.P.R. 445 del 28/12/2000) LA SOTTOSCRITTA MADRE (Nome) (Cognome) CODICE FISCALE (ALLEGARE FOTOCOPIA) NATA A PROV. IL TITOLO DI STUDIO RESIDENTE A IN VIA N TEL. CELL. OPPURE DOMICILIATA A IN VIA N INDIRIZZO POSTA ELETTR. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, DICHIARA di svolgere la seguente PROFESSIONE e che l attività lavorativa è: (indicare se continuativa o saltuaria ) e si svolge dalle ore alle ore presso la Ditta: (denominazione) con sede in Via/Piazza N TEL. Venturina Terme, FIRMA
ULTERIORI DATI NECESSARI PER UN QUADRO COMPLETO DI INFORMAZIONI DA INSERIRE NEL FASCICOLO PERSONALE DELL ALUNNO. ALUNNO (nome e cognome) MEZZI USATI PER RAGGIUNGERE LA SEDE SCOLASTICA: _ NEL CASO DI AUTOBUS INDICARE LA FERMATA: USUFRUISCE DELLA MENSA SCOLASTICA: (indicare SI oppure NO) INDICAZIONI DIETOLOGICHE PER EVENTUALI INTOLLERANZE ALIMENTARI E O ALLERGIE: INDICAZIONI DIETOLOGICHE PER MOTIVI ETICO-RELIGIOSI: QUALORA IL/LO PROPRIO/A FIGLIO/A SOFFRISSE DI ALLERGIE O INTOLLERANZE ALIMENTARI, IL SOTTOSCRITTO GENITORE S IMPEGNA A COMUNICARE E DOCUMENTARE LE STESSE CON CERTIFICATO MEDICO PER CONSEGNARLO ALLA SEGRETERIA DELLA SCUOLA. MEDICO PEDIATRA CURANTE: (nome e cognome) TELEFONO DEL MEDICO: ASL DI APPARTENENZA GRUPPO SANGUIGNO DELL ALUNNO/A (indicare solo se sicuri)
AUTORIZZAZIONE / CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI IO SOTTOSCRITTO/A GENITORE DI INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DELL ART.4, COMMA 1, LETT.I d.l. GS. N. 196/03 (CODICE DELLA PRIVACY) AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI MIO/A FIGLIO/A, AI SENSI E NEL RISPETTO DELLE DISPOSIZIONI DEL D.L.gs. N. 169/03. FIRMA EVENTUALI COMUNICAZIONI : DATA FIRMA FIRMA
DA COMPILARE E CONSEGNARE ALLA SCUOLA I SOTTOSCRITTI: PADRE MADRE TUTORE AFFIDATARIO DELL ALUNNO - DICHIARANO DI AVER RICEVUTO L INFORMATIVA DI CUI ALL ART.13 DEL D.L.gs. n. 196/2003; - RICHIEDONO, COME PREVISTO DAL PUNTO 7 DELL INFORMATIVA, CHE I DATI RELATIVI AGLI ESITI SCOLASTIC DELL ALUNNO SIANO TRATTATI IN RELAZIONE ALLE FINALITA DI CUI ALL ART. 96 DEL D.Lgs. n. 196/2003 (comunicazione e/o diffusione, anche a privati, per la finalità di agevolare l orientamento, la formazione e l inserimento professionale, anche all estero, dell alunno). Data Firma Padre Firma Madre Firma Tutore Firma affidatario
Documento da trattenere dalla famiglia ISTITUTO COMPRENSIVO MARCONI VENTURINA TERME (LI) INFORMATIVA ALLE FAMIGLIE DEGLI ALUNNI E AGLI ALUNNI STESSI (ex art.13 D.L.gs 196/2003) Questo Istituto, in relazione alle finalità istituzionali dell istruzione, della formazione, e ad attività ad esse strumentale, raccoglie, registra, elabora conserva e custodisce dati personali identificativi relativi agli alunni iscritti e alle famiglie ai sensi del regolamento relativo al trattamento dei dati sensibili e giudiziari del settore dell istruzione approvato dal MPI con Decreto n.305 del 7 dicembre 2006. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dello svolgimento dell attività istituzionale ed un eventuale rifiuto non consentirà la formalizzazione dell iscrizione stessa. Il trattamento dei dati potrà riguardare anche dati sensibili e/o giudiziari, qualora ciò fosse indispensabile per svolgere attività istituzionali che non possano essere adempiute medante acquisizione di adti anonimi o dati personali di misura diversa. In particolare, nell ambito dei dati idonei a rivelare lo stato di salute, il trattamento potrà essere relativo all adempimento di specifici obblighi o per eseguire specifici compiti previsti dalla normativa vigente in materia di tutela delle persone portatrici di handicap, di igiene e profilassi sanitaria della popolazione, di tutela della salute o per adempiere ad obblighi derivanti da contratti di assicurazione finalizzati alla copertura dei rischi per infortuni degli alunni. I dati personali forniti sono trattati sia attraverso i sistemi informatizzati, sia mediante archivi cartacei; in applicazione del D.L.gs 196/2003 e Decreto n.305 del 7 dicembre 2006, i dati personali sono trattati in modo lecito, secondo correttezza e con adozione di idonee misure di protezione relativamente: - All ambiente in cui vengono custoditi - Al sistema adottato per elaborarli - Ai soggetti incaricati del trattamento Il titolare del trattamento è il Dirigente Scolastico, quale rappresentante legale dell Istituto, incaricati del trattamento dei dati sono il personale addetto all Ufficio di Segreteria, i Docenti. I dati sono possono essere comunicati ai soggetti pubblici in relazione ad attività previste da norme di legge o dio regolamento o comunque quando la comunicazione sia necessaria per lo svolgimento di compiti istituzionali dell istituto o dei soggetti pubblici che ne facciano richiesta. Al fine di agevolare l orientamento, la formazione e l inserimento professionale, anche all estero, l istituto, previa richiesta degli interessati comunica e diffonde, anche a privati e per via telematica, dati relativi agli esiti scolastici (sia intermedi che finali) degli studenti o altri dati personali diversi da quelli sensibili o indiziari,
pertinenti in relazione alle predette finalità, quali il nome, cognome, data di nascita, indirizzo e simili. I dati relativi al profitto scolastico saranno comunicati solo ad entrambe i genitori dell alunno (anche per gli studenti maggiorenni in assenza di esplicito divieto da parte dell alunno) e a terzi solo in presenza di formale autorizzazione. In nessun caso i dati potranno essere comunicati a soggetti privati senza il preventivo consenso scritto dell interessato. A scopo esemplificativo e non esaustivo si informa che dati personali potranno essere oggetto di comunicazione a compagnie di assicurazione con cui l Istituto abbia stipulato contratti relativi agli alunni per attività scolastiche ed extra scolastiche, agenzie di viaggio e/o intermediari del turismo, alberghi,o altre strutture ricettive, musei, gallerie e simili, in occasione di visite guidate e viaggi di istruzione, enti certificatori, competenze linguistiche e informatiche. Al soggetto interessato sono riconosciuti il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti definiti dall art. 7 del D.L.gs196/2003. Data IL DIRIGENTE SCOLASTICO DANIELA TONINELLI Firma autografa omessa ai sensi art.3 del D-Lgs. 39/1993