Dott. Fabio Carboncini, Dott. Tommie Van de Velde Relazione a cura della D.ssa Costanza Micarelli Tomografia Computerizzata (CT): elaborazione digitale grazie alla quale si generano immagini 3D dell interezza di un oggetto, partendo da una vasta serie di immagini radiografiche a 2 dimensioni registrate intorno ad un asse di rotazione. CT convenzionale: sezioni assiali di 0,5-1 mm, che vengono riformattate in visioni diverse: Panoramica (sezione sul piano verticale) Cross-sectional (sezioni sui vari piani che intersecano il piano verticale) Accuratezza di misurazione della CT: Cavalcanti et al 2002-2004 (1) Misurazioni fisiche confrontate alle misure registrate dalla CT convenzionale: Differenza media 0,25 mm Errore standard: 0,45-1,44% Nessuna differenza significativa Minchkowski et al 2007 (2) Errore medio di misurazione di TC convenzionali e Cone Beam: TC convenzionale: 0,18 mm TC Cone Beam: 0,26 mm Nessuna differenza significativa CT CONVENZIONALE VERSUS CT CONE BEAM CT CONVENZIONALE CONE BEAM Fascio radiante sottile (sorgente estremamente collimata) Fascio a cono molto grande Tante rotazioni attorno alla testa del paziente con piccoli avanzamenti (0,5-1 mm) ad ogni rotazione 1 sola rotazione intorno alla testa del paziente Tempo di esposizione direttamente proporzionale alle dimensioni della zona da esaminare Anche per regioni grandi il tempo di esposizione è basso perché la macchina fa una sola rotazione
Quindi se dal punto di vista di affidabilità non si riscontrano differenze, ci sono invece notevoli margini di differenza nell esposizione radiante del paziente: - TC convenzionale=60-70 panoramiche digitali - TC cone beam=3-4 panoramiche digitali Le tecniche di imaging avanzate consentono di utilizzare dei software di analisi con i quali è possibile: Effettuare misurazioni Misurare la densità ossea Visualizzare oggetti 3D Visualizzare le strutture anatomiche Progettare l inserimento impiantare con procedure di chirurgia guidata con dime Con queste tecniche tridimensionali, che hanno indubbiamente un alto valore diagnostico, è possibile eseguire procedure chirurgiche senza lo scollamento di lembi mucosi (FLAPLESS), e con quale prevedibilità? Alcuni lavori del dottor Van de Velde hanno indagato possibilità e limiti delle tecniche chirurgiche flapless: De Bruyn H, Atashadek M, Cosyn J, Van der Velde T: Ciinical outcome and bone preservation of single Ti-unite implants installed with flapless or flap surgery. Clin Implant Dent and Relat Res, accepted for publication. Conclusioni: Nessuna differenza significativa tra i due approcci in termini di successo clinico degli impianti. Van der Velde T, Glor F, De Bruyn H. A model study on flapless implant placement by clinician with a different level in implant surgery. Scopo dello studio: analizzare le deviazioni nell inserzione implantare in tre gruppi di clinici con procedure guidate e a mano libera su modello. Tre gruppi: chirurghi, dentisti generici, studenti, che inserirono impianti in un modello con procedure computer guidate e con procedure a mano libera. Vennero registrati i seguenti parametri: 1.Deviazioni rispetto al gold standard (deviazione globale, deviazione in profondità, deviazione orizzontale, deviazione angolare) 2.Perforazioni (deiscenze o fenestrazioni)
Risultati: Vi erano deviazioni importanti nell asse degli impianti con tecnica "cieca", indipendenti dal grado di esperienza degli operatori. La percentuale di perforazioni era tra il 54% (chirurghi e generici) ed il 66% (studenti) Conclusioni: Le tecniche flapless deviano significativamente la posizione dell impianti rispetto alla posizione ideale, creando potenziali complicazioni estetiche, fonetiche e biologiche. Sono INDISPENSABILI PRECISE MISURAZIONI DEI TESSUTI MOLLI se si vogliono usare tecniche flapless, o strumenti di guida affidabili e precisi. Van der Velde T, Sennerby L, De Bruyn H. Guided surgery and immediate loading versus the classical protocol: a RCT. Clin Oral Impl Res: submitted. Il lavoro paragona I risultati di impianti posizionati con procedure flapless a carico immediato a quelli di impianti one-stage con carico precoce (6 settimane), con un protocollo "split mouth" in 14 pazienti con mascellari edentuli ; l antagonista era una protesi fissa o denti naturali. Sugli impianti inseriti con tecnica flapless tramite dima chirurgica veniva ribasato un provvisorio prechirurgico. Il provvisorio va obbligatoriamente ribasato in bocca per compensare le inevitabili discrepanze tra l asse di inserzione pianificato al computer e quello reale. Risultati: 70 impianti sui quali vennero misurati %u2013 Perdita ossea %u2013 Altezza della mucosa %u2013 Opinione dei pazienti su scala VAS. Fallimento impiantare: 1,44% (1 impianto) a 30 giorni, 0% a 30 mesi.- Perdita di osso marginale paragonabile. Nel primo periodo la soddisfazione dei pazienti risultò più alta per il gruppo test (flapless a carico immediato), poi i risultati si livellarono e anzi a 30 mesi la soddisfazione estetica era maggiore per il gruppo trattato convenzionalmente. Conclusioni: elevata percentuale di successo della tecnica flapless a carico immediato risultati a lungo termine paragonabili la tecnica flapless riduce l edema della mucose nel periodo di guarigione INDICAZIONI E LINEE GUIDA- Evidenze in base alla letteratura: Nessun segno di intrusione dei tessuti (Becker 2006) Meno dolore postoperatorio (Fortin 2006) Frequenti complicazioni (Komiyama et al 2008) Successo comparabile alle procedure convenzionali (Van de Velde, submitted) Migliore guarigione delle mucose (Van de Velde, submitted)
GUIDED SURGERY- Evidenze in merito all accuratezza nelle tecniche di chirurgia guidata: D Haese J, Van der Velde T, Elaut L, De Bruyn H. (3) Chirurgia flapless in mascellari completamente edentuli 78 impianti Deviazione della direzione di entrata degli impianti: 0,29-2,45, media 0,91. Deviazione apicale: 0,32-3,01, media 1,13. Il dottor Carboncini a tale proposito presenta due revisioni: Jung R, Schneider D, Ganeles J, Wismajer D, Zwahlen M, Hammerle C, Tahmaseb A. Computer technology application in surgical implant dentistry: a systematic review J Oral Maxillofac Impl 2009(24):92-109 Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung R. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Impl Res 2009(20):73-86 Risultati: Vari sistemi per la chirurgia guidata Differenti tipi di software, produzione e stabilizzazione template Vari protocolli chirurgici e protesici Metanalisi di studi in vitro, su cadavere e clinici Deviazione media punto di ingresso: 1,07 Deviazione media all apice dell impianto: 1,63 Alte deviazioni standard dei valori (valori di deviazione massima pericolosi) Complicanze chirurgiche immediate 9,1% Complicanze protesiche immediate 18,8% Complicanze protesiche successive 12% Sopravvivenza impianti a 12 mesi: 91-100% Conclusioni: Non esiste evidenza scientifica a supporto della superiorità della chirurgia
computer assistita rispetto alle procedure convenzionali, in termini di: Sicurezza Morbidità Efficacia Risultati Indicazioni alle procedure computer guidate secondo il dottor Van der Velde: Procedure chirurgiche facilitate, a patto di evitare strutture anatomiche sensibili Procedure flapless vantaggiose nei pazienti compromessi (in terapia anticoagulante, irradiati, diabetici..) e nei pazienti ansiosi Il dottor Carboncini esprime l opinione che sia rischioso indicare come "facilitate" le procedure flapless computer guidate, e che sia invece necessario disporre di una notevole competenza chirurgica per attuarle in sicurezza, in proposito cita una revisione sistematica: Nadine Brodala Flapless surgery and its effect on dental implant outcomes JOMI 2009 (24), 118-125 VANTAGGI Riduzione delle sequele postop. Riduzione del sanguinamento Riduzione dei tempi chirurgici Nessuna sutura Preservazione dei tessuti duri e molli Mantenimento dell apporto sanguigno SVANTAGGI Impossibilità di visualizzare i riferimenti anatomici Potenziale aumento del trauma termico
Nessuna visualizzazione del punto di arresto dell impianto Accesso difficile al contorno osseo Impossibilità di manipolare i tessuti molli Nota del redattore: nelle esposizioni successive e nella tavola rotonda verrà ripreso in modo piuttosto forte il tema della pericolosità insita nel sottovalutare quanto sia importante disporre di una notevole esperienza chirurgica per poter usare con sicurezza la chirurgia guidata Raccomandazioni cliniche 1.In considerazione che la deviazione alla spalla dell impianto può arrivare a 2,3 mm si consiglia di evitare l esecuzione della protesi definitiva prima della fase chirurgica. 2.In caso di carico immediato si consiglia quindi di registrare un impronta al termine della chirurgia o di ribasare provvisori prechirurgici. 3.Dal momento che la deviazione all apice dell impianto può arrivare fino a 2,4 mm evitare di avvicinarsi a strutture anatomiche sensibili 4.In caso di scarsa quantità di gengiva aderente si consiglia l esecuzione di piccoli lembi. Referenze bibliografiche (oltre quelle dettagliate nel testo): 1. Cavalcanti MG, Rocha SS, Vannier MW. Craniofacial measurements based on 3D-CT volume rendering: implications for clinical applications. Dentomaxillofac Radiol. 2004 May;33(3):170-6. 2. Mischkowski RA, Ritter L, Neugebauer J, Dreiseidler T, Keeve E, Zöller JE Diagnostic quality of panoramic views obtained by a newly developed digital volume tomography device for maxillofacial imaging. Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):763-72 3. D'haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 May 11.