mod. 1 llegto B DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ELENCO APERTO DI OPERATORI PER L EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE DEGLI SCUOLABUS DEL COMUNE DI MONTOPOLI DI SABINA (d restituire in crt liber debitmente compilt e sottoscritt) STAZIONE APPALTANTE Comune di Montopoli di Sbin Pizz Comunle, 2 02034 MONTOPOLI DI SABINA (RI). OGGETTO Procedur per l costituzione di un elenco perto di fornitori per il servizio di mnutenzione e riprzione degli scuolbus del Comune di Montopoli di Sbin Domnd di iscrizione e utocertificzione rigurdnte il possesso dei requisiti di cpcit generle Io sottoscritt_ nt_..... il (codice fiscle n....) residente..... (Prov.. ) vi/pizz.. n. (CAP ) nell mi qulità di (brrre l csell che interess) Legle Rppresentnte dell impres C.F. n... prtit I.V.A. n... con sede legle in. ( Prov.) vi/pizz... n.... (CAP ) tel. n.... fx n.. e sede Amministrtiv in. (Prov...) vi/pizz. n... (CAP.) tel. n..... fx n.... e-mil..... CHIEDE Con l presente, di essere iscritto ll elenco perto degli opertori economici del Comune di Montopoli di Sbin per l erogzione del servizio di mnutenzione e riprzione degli scuolbus del Comune di Montopoli di Sbin. A tl fine, i sensi degli rticoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., conspevole del ftto che, in cso di mendce dichirzione, verrnno pplicte nei suoi rigurdi, i sensi dell rt. 76 del DPR n. 445/2000, le snzioni previste dl codice penle e dlle leggi specili in mteri di flsità negli tti e dichirzioni mendci, oltre lle conseguenze mministrtive previste per le procedure reltive gli pplti pubblici di servizi e forniture 1
D I C H I A R A (indicre i dti richiesti e brrre l csell interesst): 1) che l impres (se itlin o strnier residente in Itli) è iscritt nel registro delle imprese dell Cmer di Commercio, Industri Agricoltur e Artiginto di.. Numero di iscrizione:...... Dt Iscrizione... REA n. Codice ttività economic.. Form giuridic dell Ditt (brrre l csell che interess) impres individule società in nome collettivo società in ccomndit semplice società per zioni società in ccomndit per zioni società responsbilità limitt società coopertiv società coopertiv responsbilità limitt che i titolri, soci, direttori tecnici, mministrtori muniti di rppresentnz, soci ccomndtri sono i seguenti (indicre nome, cognome, dt e luogo di nscit, qulific ricopert): qulific qulific qulific qulific 2) di non trovrsi in un delle cuse di esclusione di cui ll rt. 80 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i.: ) che l impres non si trov in stto di fllimento, di liquidzione cott, di concordto preventivo, né h in corso un procedimento per l dichirzione di un di tli situzioni; b) che nei confronti dei legli rppresentnti, mministrtori muniti di rppresentnz, soci e direttori tecnici indicti l precedente punto 1) non è stt pronuncit sentenz di condnn psst in giudicto, o emesso decreto penle di condnn divenuto irrevocbile, oppure sentenz di ppliczione dell pen su richiest, i sensi dell rt. 444 del codice di procedur penle, per: 2
- delitti, consumti o tentti, di cui gli rticoli 416, 416-bis del codice penle ovvero delitti commessi vvlendosi delle condizioni previste dl predetto rticolo 416-bis ovvero l fine di gevolre l'ttività delle ssocizioni previste dllo stesso rticolo, nonché per i delitti, consumti o tentti, previsti dll'rticolo 74 del decreto del Presidente dell Repubblic 9 ottobre 1990, n. 309, dll'rticolo 291-quter del decreto del Presidente dell Repubblic 23 gennio 1973, n. 43 e dll'rticolo 260 del decreto legisltivo 3 prile 2006, n. 152, in qunto riconducibili ll prtecipzione un'orgnizzzione criminle, qule definit ll'rticolo 2 dell decisione qudro 2008/841/GAI del Consiglio; - delitti, consumti o tentti, di cui gli rticoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quter, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penle nonché ll'rticolo 2635 del codice civile; - frode i sensi dell'rticolo 1 dell convenzione reltiv ll tutel degli interessi finnziri delle Comunità europee; - delitti, consumti o tentti, commessi con finlità di terrorismo, nche internzionle, e di eversione dell'ordine costituzionle reti terroristici o reti connessi lle ttività terroristiche; - delitti di cui gli rticoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penle, riciclggio di proventi di ttività criminose o finnzimento del terrorismo, quli definiti ll'rticolo 1 del decreto legisltivo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificzioni; - sfruttmento del lvoro minorile e ltre forme di trtt di esseri umni definite con il decreto legisltivo 4 mrzo 2014, n. 24; - ogni ltro delitto d cui derivi, qule pen ccessori, l'incpcità di contrttre con l pubblic mministrzione; (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÈ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI): Che i legli rppresentnti, mministrtori muniti di rppresentnz, soci e direttori tecnici indicti l precedente punto 1) non hnno riportto ltre condnne definitive comprese quelle con beneficio dell non menzione, per delitti o reti diversi d quelli di cui l punto precedente ovvero Che le seguenti persone (legli rppresentnti, mministrtori muniti di rppresentnz, soci e direttori tecnici) tr quelle indicte l precedente punto 1) hnno riportto condnne definitive compreso quelle con beneficio dell non menzione:... nto il.. Condnn per............. nto il.. Condnn per.......... Che non vi sono soggetti cessti dll cric nel triennio ntecedente l dt di ggiudiczione; 3
c) di non incorrere in cuse di decdenz, sospensione o divieto di cui ll rt. 67 D. Lgs. n. 159/2011 d) di non ver violto il divieto di intestzione fiduciri di cui ll rticolo 17 dell legge 19.03.1990, n.55; h) di non ver commesso grvi infrzioni debitmente ccertte lle norme in mteri di slute e sicurezz sul lvoro; e) di non essere iscritto nel csellrio informtico tenuto dll Osservtorio dell Anc per ver presentto flse dichirzioni o fls documentzione i fini del rilscio dell ttestzione di qulificzione; f) di non ver commesso violzioni grvi, definitivmente ccertte, rispetto gli obblighi reltivi l pgmento delle imposte e tsse o dei contributi previdenzili, secondo l legislzione itlin; g) Che l'impres: (BARRARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE, LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÈ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI) è in regol con le norme che disciplinno il diritto l lvoro dei disbili, i sensi dell legge 12.3.1999, n.68. ovvero non è ssoggettt gli obblighi di ssunzioni obbligtorie di cui ll legge n.68/99, in qunto l'impres h lle dipendenze un numero di lvortori inferiori 15; non è ssoggettt gli obblighi di ssunzioni obbligtorie di cui ll legge n.68/99, in qunto l'impres h lle dipendenze un numero di lvortori d 15 35 senz nuove ssunzioni dl 18 gennio 2000; h) Che l impres e le persone (legli rppresentnti, mministrtori muniti di rppresentnz, soci e direttori tecnici) indicte l precedente punto 1), non sono oggetto dell ppliczione dell snzione interdittiv di cui ll rt. 9, comm 2 letter c), del decreto legisltivo 08.06.2001, n. 231 o ltr snzione che comport il divieto di contrrre con l pubblic mministrzione compresi i provvedimenti interdittivi di cui ll rt. 36 bis, comm 1, del D.L. 4.7.2006, n. 223, convertito con modificzioni nell legge 04.08.2006, n. 248; 3) che l impres mntiene le seguenti posizioni previdenzili e ssicurtive presso: I.N.P.S. Sede di...... Mtricol n........ I.N.A.I.L. Sede di.... Codice Ditt n....... PAT. N.... ) il contrtto pplicto i dipendenti (brrre, pen di esclusione, l csell che interess) è il seguente (specificre) b) l dimensione ziendle è l seguente (brrre, pen di esclusione, l csell che interess) 0-5 dipendenti 6-15dipendenti 4
16-50 dipendenti 51-100 dipendenti oltre 100 dipendenti di essere in possesso dell certificzione di sistem di qulità conforme lle norme europee dell serie UNI EN ISO 9000 e ll vigente normtiv nzionle, in corso di vlidità, di cui lleg originle o copi conforme, rilscit d soggetti ccreditti, i sensi delle norme europee dell serie UNI CEI EN 45000; 4) Che l impres ttest l vvenuto dempimento, ll interno dell propri ziend, degli obblighi di sicurezz previsti dll vigente normtiv. 5) che l impres h svolto ttività di utofficin per l tipologi dei mezzi di cui l bndo d lmeno cinque nni. L presente utocertificzione v sottoscritt dl legle rppresentnte e d ess v llegt l copi fotosttic di un documento di identità del sottoscrittore. In lterntiv è comunque mmess l sottoscrizione utentict i sensi di legge. Si rmment che l fls dichirzione comport l ppliczione di snzioni penli e costituisce cus di esclusione dll presente procedur di ggiudiczione e dll prtecipzione successive procedure....., lì... (firm del titolre o legle rppresentnte) Io sottoscritto dichiro di vere ricevuto le informzioni di cui ll rt. 13 del D.lgs. 196/2003 in prticolre rigurdo i diritti d me riconosciuti dll legge ex rt. 7 D.lgs. 196/2003, cconsento l trttmento dei miei dti con le modlità e per le finlità indicte nell informtiv stess, comunque strettmente connesse e strumentli ll gestione del rpporto contrttule....., lì... (firm del titolre o legle rppresentnte) 5