Lenti a contatto morbide e presbiopia

Lenti a contatto morbide e presbiopia Giorgio Parisotto Istituto B. Zaccagnini, sede di Cividale del Friuli (UD) - Optometrista S.Opt.I La prima domanda che un contattologo deve porsi è: perché applicare lenti a contatto ai soggetti presbiti? La risposta è semplice: primo perché i pazienti presbiti lo richiedono, secondo perché un gran numero di loro riuscirà a soddisfare completamente le proprie esigenze visive. Le lenti a contatto per la presbiopia possono essere di estrema soddisfazione per le esigenze di tutti quei portatori che iniziando ad avvicinarsi alla presbiopia desiderano continuare l uso delle lenti a contatto senza dover utilizzare altre forme di compensazione aggiuntive. Le statistiche indicano come molti degli attuali portatori stiano avvicinandosi alla soglia della presbiopia, è nostro preciso dovere offrire delle opportunità compensative che non si discostino dal mezzo utilizzato fino a questo momento. Le lenti a contatto per la presbiopia possono offrire un importante metodo di compensazione anche alle persone che si avvicinano a questa delicata fase anche in assenza di vizi refrattivi. È chiaro, e basta guardarsi attorno, come la fascia di persone dai 40 ai 50 anni sia una popolazione molto dinamica, sportiva, attenta 11

professione, sull ambiente di lavoro, la distanza di maggior utilizzo della visione prossimale, ed il grado di illuminazione ambientale. Se queste sono compatibili con le modalità di compensazione offerte dalle lenti a contatto, sicuramente l applicazione avrà successo con estrema soddisfazione del nostro portatore. Fig. 1 ai bisogni quotidiani e con personalità estremamente giovane, che richiede la consulenza di professionisti con le capacità di soddisfare tutte queste esigenze. Oltre alle motivazioni estetico-funzionali, dobbiamo tenere presente che dividendo la popolazione europea in due fasce, minori e maggiori di 40 anni, la quantità di persone è la medesima, in Italia la popolazione tra i 45 e i 65 anni è di circa 14 milioni di persone, il 25% dell intera popolazione nazionale, e proprio in questa fascia abbiamo una popolazione altamente impegnata in un attività lavorativa. Quello che stupisce è che solo l 1% fa uso di lenti a contatto per la compensazione della presbiopia. Dobbiamo quindi richiamare l attenzione dei portatori abituali e dei nuovi portatori (giovani presbiti) alle grandi opportunità offerte da questa tipologia di correzione (Fig. 1). Selezione del portatore Una delle principali chiavi di successo in qualsiasi pratica clinica, è la selezione del portatore. Il requisito fondamentale è la motivazione che deve essere seguita da una chiara esemplificazione delle possibilità correttive delle lenti a contatto. Una prima selezione sul candidato ideale si può eseguire partendo da questo questionario: a) Portatore abituale o nuovo portatore? b) Presenza o meno di astigmatismo, necessità di un addizione bassa o alta? c) Uso giornaliero delle lac o part-time? d) Usa il computer? e) Fa sport, Hobbies particolari? f) Le condizioni oculari? Vanno attentamente valutate le reali richieste visive del soggetto, dobbiamo raccogliere informazioni sulla Particolare importanza riveste anche la motivazione del contattologo, fase purtroppo molto spesso trascurata, dobbiamo chiederci se nella nostra attività professionale la compensazione della presbiopia con lenti a contatto, rientra tra quelle pratiche optometriche e contattologiche in cui abbiamo investito gli adeguati strumenti per determinarne il successo. Questi strumenti sono le conoscenze tecniche e la possibilità di supportare il paziente con il necessario numero di lenti diagnostiche. Dobbiamo considerare che l approccio alla prescrizione di lenti a contatto per la presbiopia, è un servizio molto specializzato con impiego notevole di tempo e quindi necessita di un compenso più elevato per l applicazione. In questo rientra anche la preparazione dello staff che ci affianca, molto spesso il contattologo non è la prima persona con cui viene a contatto il soggetto presbite, quindi ogni membro dello staff deve essere in grado di fornire le giuste indicazioni sulla possibilità di compensazione con lenti a contatto, generando le giuste motivazioni e le giuste aspettative, ricordando che la compensazione con lenti a contatto può essere un alternativa all occhiale, ma molto più spesso è una metodologia compensativa che si affianca al tradizionale occhiale per lettura, con notevoli vantaggi. Selezione del paziente Esame obiettivo: - Ispezione del segmento anteriore. - Cheratometria e topografia corneale. - Pupillometria: molte delle misure oculari sono importanti nella prescrizione di lac, ma la misura della pupilla è una delle chiavi del successo applicativo nelle lenti per la presbiopia. Non essendo il pupillometro ad infrarossi uno strumento ad alta diffusione, possiamo eseguire ma misurazione della pupilla in condizioni fotopiche in lampada a fessura con luce bianca, e simulare le condizioni scotopiche, anteponendo il filtro blu cobalto e riducendo al massimo l intensità luminosa. Oggi la maggior parte dei design delle lenti multifocali si basano sulla visione simultanea con 12

la porzione di lettura localizzata al centro della lente. Un paziente con pupilla stretta utilizzerebbe prevalentemente la zona da vicino anche durante la visione a distanza, mentre ad un paziente con pupilla larga, la porzione della lente che permette la visione a distanza andrebbe ad interferire con la visione prossimale. In genere si ha quindi la tendenza a prescrivere per pupille superiori a 5 mm lenti con design Centro-vicino e per pupille piccole lenti con design Centro-lontano. - Esame al biomicroscopio della congiuntiva e della cornea. - Esame del film lacrimale, con controllo dei menischi lacrimali, test di Schirmer, B.U.T. Va riposta particolare attenzione alla valutazione del film lacrimale, soprattutto in quanto persone in fase presbiopica, molto spesso assumono farmaci che possono interferire nella produzione e nella qualità del film lacrimale. - Refrazione: la refrazione deve essere fatta in maniera accurata, determinando la correzione totale del difetto visivo e dell addizione necessaria per la distanza prossimale. Nella determinazione dell addizione, eseguire la verifica dell accomodazione relativa, positiva e negativa, per valutare la flessibilità soggettiva e determinare il valore minimo dell addizione che consente un adeguata visione prossimale. - Ricercare la dominanza oculare, sia prima della correzione, o con quella in uso abitualmente. - Esame della visione binoculare, con valutazione delle forie sia a distanza infinita che prossimale, della stereopsi e della motilità oculare estrinseca. - Esame della sensibilità al contrasto: l esame della sensibilità al contrasto è uno degli esami che dovrebbero rientrate nella routine optometrica. Sono disponibili vari ottotipi con caratteristiche diverse, Pelli-Robson, Vistech, tavole di Arden e sistemi computerizzati. Al nostro scopo risulta utile ed altamente efficace la tavola di sensibilità al contrasto proposta da Anto Rossetti, che permette una valutazione estremamente pratica pre e post applicativa (per informazioni www.optometria.it e www.sopti.it). Opzioni di correzione per i pazienti presbiti Occhiale da lettura È il metodo di compensazione più utilizzato e più semplice. Non è un opzione da eliminare per i pazienti che desiderano usare lenti a contatto, ma molto spesso si affianca ad esse ad esempio alla rimozione delle lenti a contatto, a volte è necessario considerare una prescrizione da utilizzare assieme alle lenti in tutte quelle condizioni in cui la compensazione può risultare di non completa soddisfazione. In alcune attività prossimali particolari, ad esempio un orologiaio, possiamo consigliare di utilizzare un occhiale adeguatamente predisposto assieme alle lenti, durante l esecuzione di riparazioni, e solo le lenti a contatto nella fase commerciale del lavoro. Monovisione Il principio della monovisione si basa sulla compensazione con lenti a contatto monofocali sferiche ed anche toriche, dell ametropia a distanza per l occhio dominante e la correzione da vicino per l occhio non dominante. Quello che si viene a creare è una miopizzazione dell occhio non dominante tale da permettere la visione a distanza prossimale. La tecnica è stata proposta oltre 30 anni fa da Westsmith. Questa tipologia compensativa ha dei riflessi sulla visione binoculare, si è notata una leggera riduzione della stereopsi, anche se di entità minore rispetto ad un soggetto anisometrope corretto con lenti da occhiali, e della sensibilità al contrasto, con difficoltà soggettive ad esempio nella guida notturna. Ancora oggi il 50% dei presbiti corretti con lenti a contatto usa un sistema di monovisone (Holden 1988, Kirschen 1999). È possibile utilizzare la tecnica in maniera flessibile, adottando una terza lente con potere da lontano o da vicino da applicare in caso di richieste visive particolari come la guida notturna od un prolungata attività prossimale. La tecnica della monovisione consente la correzione del difetto della presbiopia anche associata ad astigmatismo. Con l avvento sul mercato delle lenti multifocali si è passati alla cosidetta monovisione modificata. Monovisione modificata Con la monovisione modificata, nell occhio dominante viene mantenuta una lente a contatto con correzione a distanza, mentre nel controlaterale viene applicata una lente a contatto multifocale. Questa metodica compensativa, consente un aumento delle performance visive e di stereopsi nella visione a distanza, ma può di conseguenza diminuire la qualità visiva a distanza prossimale. Un interessante miglioria alla tecnica, è consentita dall uso di lenti a contatto a 13

visione bifocali concentriche, utilizzando la lente con centro per lontano sull occhio dominante e la lente con centro da vicino sull occhio non dominante. Lenti a contatto multifocali Le lenti a contatto multifocali sono caratterizzate da un cambiamento del potere continuo partendo dalla zona centrale alla periferica o viceversa. La geometria della lente si basa su una curva asferica di valore e pari ad 1,6-1,8. Queste lenti presentano il vantaggio di fornire una visione sufficientemente chiara anche alle distanze intermedie. La maggior parte delle lenti in commercio attualmente si basano su questo principio. Determinare la refrazione Prima di eseguire la refrazione è necessario determinare l occhio dominante sia nella visione a distanza che nella visione prossimale con gli usuali metodi, test del foro per distanza e dello specchietto per vicino. La verifica della dominanza ci sarà utile nel caso dovessimo utilizzare per migliorare la qualità visiva la tecnica della monovisone modificata. La refrazione deve determinare la miglior correzione possibile utilizzando nel caso di piccoli astigmatismi la tecnica dell equivalente sferico, cioè il valore sferico della correzione per la lente a contatto è dato dal valore sferico determinato durante la refrazione soggettiva, a cui va addizionato la metà del valore cilindrico. Dopo la fase di refrazione è opportuno far leggere un ottotipo da vicino senza l addizione riscontrata e far notare al soggetto quale riga riesce a leggere, annotandone assieme a lui il riferimento. Determinati i valori refrattivi ed eventualmente calcolati i valori corretti per la distanza al vertice corneale, applicheremo la coppia di lenti diagnostiche, selezionate sia per geometria che per tipologia di materiali. Subito dopo l applicazione lo stesso ottotipo che abbiamo fatto leggere al paziente nella fase precedente senza correzione presbiopica, deve essere posto al soggetto, ed egli immediatamente potrà apprezzare l effetto multifocale delle lenti. Questo metodo consente di far apprezzare in modo chiaro ed immediato come le lenti a contatto aiutino in maniera determinante la visione prossimale, fino ad ora il contattologo ha spiegato a parole il funzionamento delle lenti, ma da questo momento il paziente può finalmente apprezarne l effetto in maniera pratica. L applicazione andrà quindi valutata dopo un adeguato tempo di adattamento, come per le altre tipologie di lenti a contatto. Da questo momento dobbiamo porre la nostra massima attenzione nell ascolto delle impressioni soggettive dell uso delle lenti a contatto, e porre rimedio ai fastidi eventualmente evidenziati dal soggetto, con le seguenti opzioni. Visione prossimale insoddisfacente a) Aggiungere binocularmente +0,25, se la visione è soddisfacente verificare che non comprometta la visione a distanza. Se la visione a distanza risulta compromessa, togliere 0,25 dall occhio dominante e lasciare lo 0,25 sul controlaterale. b) Se la tipologia di lac lo permette aumentare l addizione in entrambi gli occhi e verificare visus vicino e lontano. c) Verificare il visus utilizzando il metodo della visione modificata applicando una lente di addizione bassa sull occhio dominante ed una di addizione alta sull occhio non dominante. Visione a distanza insoddisfacente a) Aggiungere binocularmente -0,25 e verificare i miglioramenti, se la visione è soddisfacente, verificare la visione a distanza prossimale, se risulta compromessa lasciare -0,25 solo sull occhio dominante b) Ridurre il valore dell addizione sull occhio dominante e se ancora insoddisfacente applicare lenti con addizione più bassa in entrambi gli occhi, Verificare che non venga penalizzata la visione da vicino ed eventualmente aggiungere +0,25 sull occhio non dominante Tutte queste procedure devono essere attuate e valutate strettamente in visione binoculare. Se il risultato raggiunto è di soddisfazione per il paziente, sarà utile consegnare le lenti diagnostiche e programmare un ulteriore controllo, che permetterà al soggetto di valutare la qualità visiva nel suo ambiente di lavoro abituale. Nel caso in cui le varie metodiche non producano un risultato soddisfacente per il portatore, abbiamo la possibilità utilizzando una diversa geometria di ripetere l applicazione e rivalutare il caso. In questa fase è indispensabile la collaborazione della varie case costruttrici che metteranno a disposizione gli ade- 14

da lontano. Nei pazienti miopi, è necessario proporre una correzione con lenti multifocali fin dalla prima manifestazione della sintomatologia presbiopica per poterne favorire l adattamento con addizioni basse, ed eventualmente utilizzare il sistema della monovisione modificata. La valutazione delle dimensioni pupillari è uno dei fattori determinanti del successo, nel caso di miopi con pupilla molto stretta la zona principalmente usata è quella centrale, zona in cui la maggior parte delle lenti a contatto presentano la visione prossimale. L utilizzo prevalente della zona centrale, comporterà un decadimento della qualità visiva da lontano. Fig. 2 guati set diagnostici, solo con un adeguato numero di lenti e varie geometrie, saremo in grado di produrre il miglior risultato possibile. Lenti a contatto e ametropie associate alla presbiopia Emmetropia È probabilmente il soggetto che presenta la difficoltà di compensazione più elevata, in quanto mal tollera un piccolo decadimento della qualità visiva a distanza. Deve essere determinata la coppia di lenti che fornisce la miglior visone da lontano e l addizione aumentata di 0,25 alla volta, agendo soprattutto con il sistema della monovisione modificata. Ipermetropia Il giovane presbite che presenta un ametropia di tipo ipermetropico è probabilmente il soggetto ideale all uso di lac multifocali. Normalmente il soggetto si lamenta di un calo del visus a distanza prossimale, ma ad un attento esame avremo molto spesso accettazione di lente positiva anche a distanza, questo ci permetterà di prescrivere lenti ad addizione molto bassa, dato che la compensazione con lac risulta anche psicologicamente più accettata rispetto alla stessa compensazione con lenti oftalmiche. Miopia Nel caso della miopia ci troveremo nella condizione in cui molto probabilmente il soggetto è già portatore di lenti a contatto, quindi la motivazione sarà decisamente elevata. Anche con i pazienti miopi è determinante, come negli emmetropi, la qualità visiva Astigmatismo Nei soggetti affetti da astigmatismo dobbiamo considerare nella prescrizione l equivalente sferico, procedura che permette la correzione fino ad astigmatismi di 0,75-1,00 diottrie. Nel caso di astigmatismi superiori possiamo considerare la compensazione con la tecnica della monovisione utilizzando 2 lenti toriche con compensazione per lontano nell occhio dominante e per vicino nel controlaterale. Solo recentemente sono state proposte negli Stati Uniti delle lenti a contatto idrofile con compensazione della presbiopia e dell astigmatismo. In soggetti motivati o abituali portatori considerare la compensazione con lenti a contatto rigide gas-permeabili. Le opzioni sul mercato Numerosi sono i design presenti sul mercato, in questo lavoro vedremo le caratteristiche delle principali lenti diffuse sul territorio nazionale. Acuvue Bifocal Johnson&Johnson Vision Care La geometria dell Acuvue Bifocal presenta un design multi-concentrico denominato Pupil Intelligent Design con zona centrale per lontano, a seguire delle zone multiconcentriche alternate lontano-vicino ed una zona periferica per il lontano. Sono disponibili 4 addizioni +1,00, +1,50, +2,00, +2,50. Il materiale è L Etafilcon A con Idratazione 58%, curva base 8,50 e diametro 14,20. La lente presenta un filtro protettivo UV (Fig. 2). Biomedics 73 Multifocal Ocular Sciences La lente presenta una superficie anteriore asferica con 2 profili d addizione 1 (Bassa) e 2 (alta), la zona per vicino è posta al centro. Il materiale di costruzione è 15

giornaliera e mensile. La lente giornaliera è disponibile con curva base 8,60, diametro 13,80 mm, il materiale è il Nelfilcon A con idratazione 69,4%. La lente mensile è disponibile nel materiale Vifilcon A con idratazione 55% e 2 curve base 8,60 e 8,90 con diametro 14,00 mm (Fig.4). Fig. 3 il Surfilcon A con idratazione pari al 73%, curva base 8,60 e diametro 14,20 (Fig. 3). Focus Progressives Monthly e Dailies Ciba Vision La lente della Ciba è caratterizzata da una superficie esterna asferica con zona per vicino al centro. Il potere della lente a contatto da prescrivere deve essere calcolato in relazione al valore della refrazione e dell addizione, in quanto la lente non presenta diverse addizioni nominali. Il potere risultante è dato dal valore della refrazione da lontano (tenendo conto dell equivalente sferico) a cui deve essere sommata la metà del valore dell addizione. La lente è disponibile in 2 regimi di sostituzione, Frequency Multifocal Coopervison La geometria offerta dalla Coopervision è caratterizzata da due design completamente diversi per l occhio dominante e per l occhio non dominante. Questa filosofia costruttiva prevede per l occhio dominante una geometria che presenta nella parte centrale la zona riservata alla visione a distanza e, nell occhio non dominate, la zona centrale presenta l area di visione a distanza prossimale. Sono presenti tre tipologie di addizione che permettono la risoluzione delle varie fasi della presbiopia. Il raggio di curvatura è 8,70 con un diametro di 14,40 mm, il materiale è il Methafilcon A con Idratazione del 55%. Sono disponibili 4 varianti di addizione, 1,00-1,50-2,00-2,50 diottrie (Fig. 5). Soflens Multifocal Bausch&Lomb La lente della Bausch&Lomb presenta una superficie anteriore asferica in cui il potere della zona da vicino è posto al centro, sono presenti 2 varianti di addizioni: bassa e alta. Nella lente ad addizione Fig. 4 16

bassa la massima addizione si ha nel centro della lente ed il potere diminuisce fino a raggiungere la gradazione da lontano ad una distanza di 5,5 mm dal centro. Nella lente ad addizione alta, la zona centrale con potere da vicino ha un ampiezza di 2,4mm, oltre la quale la variazione di potere è la stessa della lente ad addizione bassa (Fig. 6). Fig. 5 Fig. 6 Le aberrazioni indotte dalle lenti multifocali È chiaro come le caratteristiche geometriche e dei materiali delle lenti a contatto presenti sul mercato siano profondamente diverse l una dall altra. Con questa premessa risulta evidente come sia ben difficile che un soggetto possa conseguire le stesse performance visive indipendentemente dalla lente applicata, nonostante il principio su cui si basano per ottenere la multifocalità sia praticamanete condivisibile da ogni geometria. È quindi interessante poter acquisire delle informazioni sulle caratteristiche ottiche di ogni lente. Lo studio delle aberrazioni con le lenti multifocali in uso ci permette di evidenziare in maniera ben chiara quelle che sono le caratteristiche di ognuna, anche se la prova finale che determina la qualità visiva è sempre la reazione individuale di ogni soggetto. Il controllo delle aberrazioni indotte dalle lenti a contatto multifocali, è stato eseguito con l aberrometro totale Nidek OPD Scan. Al soggetto sono state applicate varie lenti a contatto, seguendo i criteri consigliati dai produttori per un soggetto avente cor 17

Fig. 7 rezione plano a distanza con un addizione di +2,00 D a distanza prossimale. Nella figura 7 possiamo determinare le caratteristiche di un occhio privo di difetti ametropici a distanza e non caratterizzato da importanti valori di aberrazione sia di basso che alto ordine. Allo stesso soggetto sono state applicate in sequenza e misurate dopo un tempo adeguato di adattamento le aberrazioni indotte dalle lenti multifocali delle marche e tipologie descritte, considerando un diametro pupillare di 6 mm. Anche senza considerare uno per uno i valori di aber- Fig. 10 - Ocular Sciences Multifocal Profilo 2. Fig. 11 - Coopervision Multifocal D. Fig. 8 - Acuvue Bifocal. Fig. 12 - Coopervision Multifocal N. Fig. 9 - Ocular Sciences Multifocal Profilo 1. Fig. 13 - Bausch&Lomb Multifocal High. 18

essere in grado di cogliere quelli che sono i segnali che il portatore evidenzia e deve porne rimedio con la conoscenza tecnica delle lenti e della visione binoculare. Nessun tipo di geometria è esente da imperfezioni, ma il mercato ci offre una notevole varietà, sia di design che di materiali che insieme possono permetterci di eseguire applicazioni di successo su una grande percentuale di soggetti presbiti. Fig. 14 - Ciba Vision Focus Progressives. razioni indotte dalle lenti a contatto, possiamo anche visivamente, osservando le varie mappe, evidenziare come ogni geometria modifichi sostanzialmente la mappa aberrometrica in manierà diversa l una dall altra. Nel grafico (Fig.15) vediamo riportati i valori misurati con ogni lente in riferimento all aberrazione sferica. Questi valori non sono i valori assoluti dell aberrazione sferica indotta da ogni lente a contatto, ma la somma dell aberrazione sferica delle lenti e dell aberrazione sferica propria del soggetto in esame. La maggior conoscenza delle aberrazioni e la possibilità di eseguire le misurazioni con aberrometri totali, ed eventualmente anche a distanza prossimale, possono in futuro certamente aiutarci nella scelta preliminare della lente da utilizzare. Conclusioni Il successo di un applicazione di lenti a contatto multifocali, è determinato da svariati fattori che comprendono innanzitutto la motivazione e l aspettativa finale del paziente, ma soprattutto la conoscenza dell ottico-optometrista delle varie tipologie di lenti a contatto che il mercato offre. Il professionista deve Bibliografia - Andrew Gasson & Juduth Morris. The Contact Lens Manual Edizioni BH Seconda Edizione 1998 - Thomas G. Quinn, OD, MS. Correcting Presbiopia with soft contact lenses Contact Lens Spectrum 05/98 - Craig W. Norman. FCLSA 8 ways to maximize presbyopic contact lens fittine success Contact lens Spectrum - Harris OD, Kuntz OD, Morris OD, Faria Zardo OD. Use of presbyopic Contact lens corretions in optometria pratice Contact Lens Spectrum - Lorenzo Mannucci, Vuga Ana Grcic, Pierfrancesco Mirabelli, Giuliano Stramare. Cap. Lenti a contatto per la presbiopia in Contattologia Medica Edizioni SOI - Kenneth A Young, OD. Improve fitting Success for a soft toric multifocal lens Contact Lens Spectrum - Anto Rossetti, Pietro Gheller. Manuale di optometria e contattologia Seconda edizione Zanichelli Materiale tecnico delle aziende: Bausch&Lomb Ciba Vision Coopervision Johnson&Johnson Vision Care Ocular Sciences Fig. 15 19