Disidratazione dell anziano Quale è la funzione dell acqua per l organismo?...2 Come viene mantenuto il bilancio idrico?...4 Che cos è la disidratazione?...6 Quali sono i fattori di rischio e i segni della disidratazione?...8 Come si previene e si tratta la disidratazione?...12 Quesiti Clinico-Assistenziali anno 2, n.2, febbraio 2012 Editore Zadig via Ampére 59, 20131 Milano Direttore: Pietro Dri www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Nicoletta Scarpa
1. Quale è la funzione dell acqua per l organismo? Punti chiave Distribuzione dell acqua nell organismo Principali funzioni dell acqua In sintesi Il nostro organismo è formato principalmente da acqua, indispensabile per la nostra sopravvivenza. Basti pensare che l acqua interviene nello svolgimento di tutti i principali processi fisiologici e in tutte le reazioni biochimiche. Mantenere un corretto bilancio idrico è quindi fondamentale per mantenere un buono stato di salute a breve e a lungo termine. Il nostro organismo è formato principalmente da acqua: basti pensare che circa il 75% dei muscoli e degli organi interni sono costituiti da acqua. Nel neonato l acqua costituisce il 75% circa del peso corporeo, ma que - sta frazione si riduce progressivamente fino a stabilizzarsi intorno al 55-60% del peso corporeo nell età adulta. Nell anziano si ha un ulteriore riduzione della quantità di acqua totale corporea, sia come valore assoluto sia come frazione percentuale. Nelle donne la percentuale di acqua è minore in quanto è maggiore la percen - tuale di tessuto adiposo (povero di acqua). Distribuzione dell acqua nell organismo Lo scheletro è costituito per oltre il 30% da acqua. I muscoli e gli organi interni sono costituiti per il 75% da acqua Il tessuto adiposo è costituito per il 10% da acqua Il 66% del totale dell acqua presente nel nostro organismo è localizzato all interno delle cellule e ne determina il volume e il turgore. Il 6-7% è presente nel plasma, il 2% nella linfa e il 23-25% è acqua extracellulare, localizzata negli spazi esistenti tra le cellule. L acqua è indispensabile per lo svolgimento di tutti i processi fisiologici e le reazioni biochimiche: agisce da solvente per la maggior parte dei nutrienti (minerali, vitamine idrosolubili, aminoacidi, glucosio), interviene attivamente nei processi di digestione, assorbimento, trasporto, utilizzo di nutrienti, oltre che per l eliminazione delle scorie metaboliche. L acqua è anche fondamentale per la regolazione della temperatura corporea, mantiene compatta la pelle e le mucose, agisce come ammortizzatore e lubrificante nelle articolazioni. Regola la temperatura corporea Lubrifica le articolazioni Mantiene compatta la cute Protegge gli organi interni e i tessuti Aiuta a prevenire la stitichezza Elimina dall organismo le sostanze tossiche Principali funzioni dell acqua Mantenere un buon bilancio idrico è quindi fondamentale per un buono stato di salute a breve e a lungo termine. Una buona idratazione infatti prevenire alcune patologie (vedi box a pagina seguente). 4-2 -
Vantaggi di una buona idratazione 4 Una buona idratazione riduce il rischio di: lesioni da decubito perché la disidratazione provoca vasocostrizione superficiale e ridotta irrorazione dei tessuti; stitichezza perché la disidratazione aumenta l assorbimento di acqua dal colon e causa indurimento delle feci; infezioni delle vie urinarie perché i soggetti disidratati urinano poco, hanno urine concentrate con un aumento della proliferazione batterica; calcoli renali perché nei soggetti disidratati le urine sono concentrate con un aumento della possibilità di precipitati; ipertensione perché in caso di disidratazione si manifesta vasocostrizione e aumento dell ematocrito e delle resistenze periferiche; disorientamento e difficoltà cognitive; non sono ben noti i meccanismi ma una perdita dell 1,5% del volume di acqua nell organismo può modificare il tono dell umore e alcune funzioni cognitive. Bibliografia 1. INRAN. Linee guida per una sana alimentazione - Bevi ogni giorno acqua in abbondanza. INRAN 2003. 2. Mayo clinic health letter. Water: how much should you drink every day? 3. Woodward M. Guidelines to effective hydration in aged care facilities. Heidelberg Repatriation Hospital 2007. 4. Water UK. Water for Healthy ageing: hydration best practice toolkit for care homes. Water UK 2005. - 3 -
2. Come viene mantenuto il bilancio idrico? Punti chiave Quantità di liquidi raccomandata Contenuto di acqua dei principali alimenti In sintesi Nel corso della giornata l organismo perde circa 2.500 ml di liquidi (con le urine, le feci, la respirazione e la traspirazione della cute). Per mantenere il bilancio idrico la quantità di liquidi che viene persa dovrebbe essere reintegrata quotidianamente. Ogni giorno bisognerebbe bere circa un litro e mezzo di liquidi (acqua e bevande). La bevanda da preferire è l acqua. Si ricorda infine che parte dei liquidi vengono assunti anche con l alimentazione. In particolare frutta, verdura, ortaggi e latte sono gli alimenti più ricchi di acqua (fino al 85%). Nel corso della giornata l organismo perde notevoli quantità di acqua: circa 1.500 ml di acqua vengono persi con le urine, 100-300 ml con le feci, 500 ml con la respirazione e 200 ml con la traspirazione cutanea. Le perdite legate alla sudorazione sono in genere trascurabili ma possono diventare rilevanti in caso di febbre o nella stagione calda. 1 Le due principali fonti di acqua sono le bevande e gli alimenti. Si acquisiscono invece circa 250 ml di acqua in seguito ai processi metabolici (acqua endogena) e 750 ml con il cibo. 1,2 L assunzione di liquidi deve reintegrare sia la perdita dei liquidi quantificabili (urine o feci) sia di quelli non quantificabili cioè la perdita di liquidi che si ha con la respirazione e attraverso la cute (perdite insensibili). L equilibrio idroelettrolitico è regolato dall attività combinata di vari ormoni: la vasopressina che riduce drasticamente la diuresi aumentando il riassorbimento del 90-99% a livello del filtrato glomerulare; l aldosterone che favorisce il riassorbimento tubulare del sodio; il sistema renina-angiotensina che si attiva quando cè una riduzione del volume plasmatico e di conseguenza un aumento della produzione di aldosterone; il fattore natriuretico atriale che interviene in caso di aumento del volume plasmatico promuovendo lescrezione di sodio e acqua attraverso il rene; infine, il centro ipotalamico della sete che funge da regolatore. L equilibrio idrico è particolarmente importante per la salute dell anziano e richiede un attento controllo, spesso infatti la disidratazione è un problema sottovalutato. In condizioni normali il fabbisogno idrico giornaliero è di circa 30 ml per chilo di peso corporeo oppure 1 ml per ogni caloria assunta. In pratica ogni giorno bisogna bere circa un litro e mezzo di liquidi con le bevande (preferibilmente acqua), la restante porzione va assunta con gli alimenti. In condizioni particolari (vedi box sotto) tali quantità vanno aumentate fino a raddoppiarle. Una formula utilizzata per calcolare la quantità di liquidi necessaria è la seguente: - 100 ml di liquidi per ogni chilo di peso corporeo per i primi 10 kg; - 50 ml di liquidi per kg per i successivi 10 kg; - 15 ml di liquidi per ogni kg dopo i 20 kg. 1 Il fabbisogno di liquidi nell anziano deve essere personalizzato per evitare il rischio di iperidratazione, a causa della ridotta funzionalità renale. 1,2 L equilibrio idrico va mantenuto bevendo preferibilmente acqua. Bevande (come aranciate, bibite di tipo cola, succhi di frutta, caffè, tè) oltre a fornire acqua apportano anche altre sostanze che aumentano l apporto calorico (per esempio zuccheri semplici) o farmacologicamente attive (come per esempio la caffeina). Una o due tazze di caffè, tè o un paio di bicchieri di vino non provocano disi - dratazione, quantità più elevate invece possono avere effetto diuretico soprattutto se assunte contemporaneamente e non frazionate nell arco della giornata. Non ci sono controindicazioni all assunzione di acqua gasata o di rubinetto. 2 L apporto quotidiano di acqua viene assunto anche con gli alimenti. Il contenuto di acqua degli alimenti è estremamente variabile: frutta, ortaggi, verdura e latte sono costituiti per oltre l 85% da acqua. Tra la frutta e le verdure a più elevato contenuto di acqua (>90%) ci sono: asparagi, broccoli, cavolfiori, lattuga, fragole, pomodori, anguria e melone, cetrioli, sedano. Aggiungere uno di questi alimenti alla dieta aumenta l apporto di liquidi. Carne, pesce, uova, formaggi freschi ne contengono il 50-80%; pane e pizza sono costituiti per il 20-40% da acqua; pasta e riso cotti ne contengono il 60-65%. Infine, biscotti, fette biscottate, grissini e frutta secca ne contengono meno del 10%. Sono pochi gli alimenti che non contengono acqua (olio, zucchero). 2-4 -
Bibliografia 1. INRAN. Linee guida per una sana alimentazione - Bevi ogni giorno acqua in abbondanza. INRAN 2003. 2. Regione Veneto. Linee di indirizzo per la ristorazione nelle strutture assistenziali extraospedaliere. Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione delle Aziende U.L.S.S. del Veneto 2008. - 5 -
3. Che cos è la disidratazione? Punti chiave Definizione di disidratazione Tipi di disidratazione Frequenza della disidratazione dell anziano In sintesi Non esiste una definizione di disidratazione condivisa. La disidratazione può essere definita come una riduzione del volume corporeo di acqua, oppure un alterazione del rapporto tra acqua ed elettroliti che insorge per perdita di acqua o per perdita di sodio accompagnata da acqua o come una condizione nella quale l osmolarità del sodio nel siero è uguale o superiore a 148 mmol/l. Esistono tre forme di disidratazione: ipertonica, ipotonica e isotonica. Nelle persone anziane la disidratazione ipertonica, se non ci sono altre ragioni di natura fisiologica, può essere segno di scarsa assunzione di liquidi. Non esiste una definizione universale di disidratazione. La disidratazione può essere definita come una riduzione del volume corporeo di acqua, è grave quando viene perso il 3% del peso corporeo. 1 Oppure come un alterazione del rapporto tra acqua ed elettroliti che insorge per perdita di acqua o per perdita di sodio accom - pagnata da acqua. O infine con termini biochimici: condizione nella quale l osmolarità (cioè la concentrazio - ne di osmoli per litro di acqua) del sodio nel siero è uguale o superiore a 148 mmol/l o ancora il rapporto tra azotemia e creatinina è uguale a 25. 1,2 A seconda che la riduzione del contenuto in acqua sia o meno accompagnata da riduzione del patrimonio salino, la disidratazione può essere distinta in tre forme: ipertonica (o ipernatriemica); normotonica (o isotonica); ipotonica. La disidratazione ipertonica o ipernatriemica (o intracellulare) è caratterizzata da una riduzione del contenuto totale in acqua del corpo. Si manifesta quando l introito di liquidi non è sufficiente a compensare le perdite e/o l organismo elimina più acqua che sali minerali (per esempio febbre, e quindi infezioni, aumento dell eliminazione da cute e polmoni - clima secco, attività intensa - scarsa assunzione di liquidi e si verifica in particolare durante i periodi caldi). L osmolarità del plasma, cioè la concentrazione delle molecole presenti nel sangue, aumenta con valori superiori a 148 mmol/l. 2-3 I segni clinici di disidratazione ipertonica sono sete, confusione mentale, secchezza delle mucose e talvolta febbre. La disidratazione normotonica o isotonica è una perdita equilibrata di acqua e sodio. Si verifica per esempio in caso di diarrea o vomito. L osmolarità del sangue in questo caso rimane costante perché l organismo perde contemporaneamente sia acqua che sali. La disidratazione ipotonica (o extracellulare) si verifica quando l organismo perde in proporzione più sali che acqua (natriemia <135 mosm/l e osmolarità <28 mosm/l). La causa principale è l uso eccessivo di diuretici, ma può essere causata anche da un insufficienza renale o un diabete mellito non controllato. I sintomi e segni più frequenti sono aumento della proteinemia e dell ematocrito, ipotensione ortostatica, calo ponderale, perdita del turgore cutaneo, urine concentrate. 1-3 La disidratazione è il disturbo idroelettrolitico dell anziano più frequente. 4 Molti anziani che vengono ricoverati sono disidratati. La disidratazione è associata a un aumento del tasso di ricoveri e a un aumento della mortalità (la mortalità per disidratazione è intorno al 40-46%). 3 In particolare la disidratazione aumenta la mortalità nei soggetti ricoverati per ictus e aumenta la permanenza in ospedale nei soggetti ricoverati per polmonite. 5 In alcuni casi è proprio la disidratazione a essere la causa del ricovero, o il motivo del trasferimento di un anziano da una RSA all ospedale. 1 Secondo uno studio, sono disidratati il 31% dei soggetti residenti in RSA da 6 mesi e fino al 98% degli anziani assume un apporto di liquidi inferiore alla quantità raccomandata giornalmente. 1 Uno studio condotto su anziani ospiti in casa di riposo e poi ricoverati per disturbi acuti ha riscontrato che il 34% dei soggetti era disidratato. 2 Negli Stati Uniti circa un quarto degli anziani ricoverati in una nursing home sono disidratati e il numero aumenta durante i periodi cal - di. 6,7-6 -
Bibliografia 1. Woodward M. Guidelines to effective hydration in aged care facilities. Heidelberg Repatriation Hospital 2007. 2. The Joanna Briggs Institute for evidence based Nursing and Midwifery. Maintaining oral hydration in older people. best practice 2001;5:1-6. 3. Zanetti E. Caldo che fare? Sinergie vincenti contro la disidratazione. Assistenza anziani 2006 4. Manuale Merk. Malattie metaboliche ed endocrine. Disturbi dell equilibrio idrico ed elettrolitico. Metabolismo dell ac - qua e del sodio. MSD http://www.msd-italia.it/altre/geriatria/sez_8/sez8_57.html 5. Water UK. Water for Healthy ageing: hydration best practice toolkit for care homes. Water UK 2005. 6. Lavizzo-Mourney R, Johnson J, Stolley P. Risk factors for dehydration among elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1988;36:213-8. 7. Molaschi M, Ponzetto M, Massaia M et al. Hypernatremic dehydration in the elderly on admission to hospital. J Nutr Health Aging 1997;1:156-60. - 7 -
4. Quali sono i fattori di rischio e i segni della disidratazione? Punti chiave Fattori di rischio Segni e sintomi della disidratazione In sintesi Nell anziano si verificano una serie di cambiamenti fisiologici che aumentano il rischio di disidratazione. A questo si aggiungono alcuni fattori di rischio che possono essere di natura clinica (febbre, diarrea, vomito e demenza), ambientale (l isolamento, la mancanza di supporto familiare, l allettamento e le condizioni climatiche) o iatrogena (la dipendenza dagli operatori sanitari per alimentarsi e bere). Riconoscere i segni di disidratazione nell anziano non è semplice. L operatore sanitario deve sospettare una disidratazione in caso di perdita di peso significativa e repentina, febbre, vomito, ipotensione posturale, polso superiore a 100 battiti al minuto e/o pressione sistolica inferiore a 100 mmhg, cambiamenti dello stato mentale, secchezza degli occhi e/o bocca, infezioni delle vie urinarie, stato di confusione. Va precisato tuttavia che talvolta nell anziano le manifestazioni indicate si presentano anche in assenza di disidratazione e viceversa la disidratazione può mancare di segni clinici definiti. Nell anziano si verificano una serie di cambiamenti fisiologici che aumentano il rischio di disidratazione. In particolare con l avanzare dell età si osserva: riduzione della massa magra/muscolare (che contiene il 75% di liquidi) e quindi riduzione della riserva di acqua; riduzione del senso della sete e dell appetito che porta a bere e a mangiare di meno (con minore introduzione dei liquidi). Probabilmente questo è dovuto a un alterazione della percezione dei cambiamenti di osmolarità e a squilibri ormonali. Quando un anziano percepisce sete in genere la disidratazione è già avanzata; modificazione del metabolismo dei liquidi con riduzione della capacità dei reni di trattenere acqua e sodio, per perdita della capacità di filtrazione glomerulare, dei livelli di renina e aldosterone e della sensibilità renale all ADH (ormone antidiuretico). A questi fattori si aggiunge il fatto che molti anziani non bevono perché hanno problemi di deglutizione, problemi motori e quindi non riescono a raggiungere e a versarsi da bere in autonomia oppure non bevono per evitare episodi di incontinenza. La presenza di patologie e il trattamento con più farmaci incrementano questi sintomi fisiologici soprattutto in caso di infezioni e durante la stagione più calda. 3 Questi cambiamenti, più pronunciati nei soggetti con malattia di Alzheimer, rendono i soggetti anziani più sensibili al rischio di disidratazione. 1,2 La diagnosi di disidratazione nell anziano è particolarmente complessa perché alcuni segni tipici della disidratazione come la secchezza delle mucose possono mancare o essere di difficile valutazione. La valutazione del turgore cutaneo non è un reale indicatore di disidratazione in quanto la perdita di elasticità della cute è un fattore fisiologico dell invecchiamento. Analogamente la riduzione della sudorazione non è un sintomo patognomonico. 7,8 Inoltre alcuni segni possono anche essere dovuti all uso di farmaci o ad altre cause e non necessariamente alla riduzione di liquidi: 3 l ipotensione ortostatica può essere dovuta a problemi vascolari e non necessariamente a disidratazione così come un allettamento prolungato può provocare ipotensione anche in assenza di disidratazione. 3 Il peso specifico delle urine, generalmente il metodo più semplice e accurato per determinare lo stato di idratazione del paziente, non è sempre un indicatore affidabile. Con un apporto di liquidi inadeguato il rene concentra le urine aumentando il peso specifico fino a valori di 1.025-1.030, e lo riduce con un abbondante introito di liquidi, fino a valori prossimi al peso specifico dell acqua. 5 Purtroppo negli anziani la funzionalità renale è spesso ridotta. 5 Per confermare la diagnosi di disidratazione non sono sufficienti i parametri clinici ma occorre controllare alche alcuni parametri biochimici quali elettroliti, funzionalità renale (un aumento dell'azotemia può essere segno di disidratazione), equilibrio acido-base, glicemia. 1,2-8 -
I fattori che possono aumentare il rischio di disidratazione possono essere di natura clinica o ambientale. Sono fattori clinici la demenza o il deficit cognitivo, la febbre, la diarrea e il vomito, la sudorazione eccessiva, la disfagia, l iperventilazione, il sanguinamento gastrointestinale le infezioni e la presenza di polipatologie, precedenti episodi di disidratazione e la depressione. l assunzione di farmaci (diuretici lassativi). 1,2 I fattori ambientali comprendono l isolamento, la mancanza di sostegno familiare, l allettamento, la contenzione fisica e le condizioni climatiche. 1,2 Gli operatori sanitari dovrebbero prestare particolare attenzione alla quantità di liquida assunta dalle persone completamente o parzialmente dipendenti. Queste ultime infatti sono la categoria più a rischio in quanto seppur mantenendo una certa autonomia non riescono a idratarsi adeguatamente. Inoltre gli anziani incontinenti vanno valutati con regolarità in quanto potrebbero rifiutarsi di bere per evitare episodi di incontinenza. La capacità degli operatori sanitari nell assistere l anziano è considerato uno dei fattori che può influire sul rischio di disidratazione. 1,2 I soggetti a rischio di disidratazione devono essere quindi tenuti sotto controllo e va valutato con regolarità l apporto quotidiano di liquidi. L operatore sanitario deve sospettare una disidratazione se il soggetto manifesta: una perdita di peso significativa e repentina; febbre; vomito; ipotensione posturale; astenia (per la riduzione del volume intracellulare) polso superiore a 100 battiti al minuto; pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmhg; cambiamenti dello stato mentale; infezioni delle vie urinarie; problemi di vista stato di confusione. 1,2 Uno dei periodi in cui o prestare maggiore attenzione è quello estivo, dove il paziente dovrebbe bere di più. E anche il periodo in cui le badanti vanno in ferie, pertanto l anziano che vive solo è più esposto, anche per que - sto motivo, al rischio di disidratazione. Nella tabella sotto si riassumono i principali fattori di rischio di disidratazione. Fattori di rischio Tabella 1. Fattori di rischio di disidratazione 2 Sensazione di sete alterata lesione al sistema nervoso centrale ipodipsia associata all età uso di farmaci Funzioni cognitive alterate delirium demenza depressione sedazione diuretici Scarso apporto di liquidi per bocca disfagia incontinenza urinaria mobilità limitata necessità di assistenza continua Cause Perdita dei liquidi aumentata febbre diarrea e vomito uso di diuretici patologie che aumentano la perdita di urina (per esempio diabete instabile) Altri fattori sesso femminile età avanzata assunzione di più farmaci demenza patologie croniche I soggetti a rischio di disidratazione devono essere tenuti sotto controllo e deve essere valutato con regolarità l apporto quotidiano di liquidi. L operatore sanitario deve sospettare una disidratazione se il soggetto manifesta: una perdita di peso significativa e repentina; - 9 -
febbre; vomito; ipotensione posturale; polso superiore a 100 battiti al minuto; pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmhg; cambiamenti dello stato mentale; infezioni delle vie urinarie; stato di confusione. 1,2 La diagnosi di disidratazione non si può basare esclusivamente sull analisi degli aspetti clinici ma occorre verificare con esami di laboratorio (elettroliti, funzionalità renale, equilibrio acido-base, glicemia). 1,2 Il metodo più semplice e accurato per determinare lo stato di idratazione del paziente può essere la valutazione del peso specifico delle urine. Con un apporto di liquidi inadeguato costringe il rene a concentrare le urine aumentando il peso specifico fino a valori 1.025-1.030. Un abbondante introito di liquidi invece abbassa il peso specifi - co fino a valori prossimi al peso specifico dell acqua (1.000). 5 Tale parametro però è efficace solo se la funzionalità renale è mantenuta. 5 Sintomi della disidratazione 1,2,6 Il primo sintomo della disidratazione è la secchezza della bocca. Poi, a mano a mano che lo stato di disidratazione aumenta, sia la pelle sia le mucose (comprese quelle dell occhio) diventano secche e asciutte e compaiono senso di affaticamento, mal di testa, arrossamento della pelle, crampi muscolari, perdita di appetito, intolleranza al calore, apatia. Si osserva anche rapida riduzione del peso corporeo, associato a senso di confusione mentale con difficoltà a parlare ed emissione di urine molto concentrate di colore tendente al verde-marrone. Se lo stato di disidratazione è più grave, si possono avere vertigini, nausea e vomito, tachicardia, riduzione dell attenzione, della capacità di concentrazione e sdoppiamento della visione, fino a perdita di conoscenza e rischio di coma. Una disidratazione che comporta una riduzione pari all 1% del peso corporeo si ripercuote sull attività e sulle performance fisiche dell organismo. Se la disidratazione comporta la riduzione del 2% vengono alterati la termoregolazione e il volume plasmatico e comincia a manifestarsi il senso di sete. Con una disidratazione intorno al 5% compaiono crampi, debolezza, maggiore irritabilità, mentre intorno al 7% si può avere malessere generale, debolezza intensa e anche allucinazioni. Con il 10% vi è il rischio concreto di insorgenza del colpo di calore e comincia a esservi pericolo per la sopravvivenza. Bibliografia 1. Zanetti E. Caldo che fare? Sinergie vincenti contro la disidratazione. Assistenza anziani 2006. 2. American Medical Directors Association (AMDA). Dehydration and fluid maintenance in the long term care setting. American Medical Directors Association 2009. 3. Weinberg AD, Minaker KL. Evaluation and management in older adults. JAMA, 1995 4. Nov;274(19):1552-6. 5. Schols JM, De Groot CP, van der Cammen TJ, et al. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather. J Nutr Health Aging 2009;13:150-7. 6. The Joanna Briggs Institute for evidence based Nursing and Midwifery. Maintaining oral hydration in older people. best practice 2001;5:1-6. 7. INRAN. Linee guida per una sana alimentazione - Bevi ogni giorno acqua in abbondanza. INRAN 2003. 8. Mentes J. Oral hydration in older adults: greater awareness is needed in preventing, recognizing and treating dehy - dration. American Journal of Nursing 2006;6:40-9. - 10 -
5. Come si previene e si tratta la disidratazione? Punti chiave Ruolo degli operatori sanitari Strategie per aumentare la somministrazione di liquidi In sintesi Gli operatori sanitari hanno un ruolo chiave nella prevenzione della disidratazione. Devono riconoscere i soggetti a rischio per aumentare l apporto quotidiano di liquidi. Per favorire l assunzione si consiglia di offrire spesso da bere, assecondare i gusti dell anziano proponendogli le bevande a lui preferite (se non ci sono altre controindicazioni), documentare la quantità di liquidi assunta. La disidratazione lieve viene trattata inizialmente con la somministrazione di liquidi per bocca. Nei casi con alterazione dello stato di coscienza la reidratazione va effettuata per via endovenosa o con ipodermoclisi. Gli operatori sanitari hanno un ruolo chiave nella prevenzione della disidratazione in quanto possono individuare i soggetti a rischio e incoraggiarli ad aumentare l assunzione di liquidi. 1,2 Non va dimenticato infatti che in alcune condizioni cliniche come lo scompenso cardiaco o la cirrosi epatica occorre controllare l assun - zione dei liquidi per evitare il sovraccarico. La regola generale è far bere poco ma spesso perché la distensio - ne gastrica fa ridurre il senso della sete. E utile variare le bevande, far mangiare cibi liquidi (zuppe, brodo, frutta). Non è però facile riuscire a garantire un apporto adeguato: per esempio si deve tenere presente che l assunzione di acqua è competitiva con quella di cibo e quindi è preferibile che i liquidi vengano offerti lontani dai pasti, soprattutto nelle persone con poco appetito (si pensi per esempio ai pazienti oncologici). Il Centro di nutrizione olandese stima in 1.700 ml al giorno il fabbisogno di liquidi negli anziani, anche in chi ha uno scompenso cardiaco o un insufficienza renale, patologie nelle quali la quantità di liquidi assunti va limitata. In questi casi è utile discutere con il medico sull apporto di liquidi da garantire al paziente. 10 Gli operatori sanitari che assistono gli anziani dovrebbero quindi essere formati su come mantenere un buon bilancio idrico negli anziani, su come controllare l assunzione quotidiana di liquidi e su come riconoscere i soggetti a rischio. Può essere utile pesare i pazienti (non è necessario tutti i giorni, può essere sufficiente una volta ogni due), in particolare se in RSA o se hanno già avuto episodi di disidratazione. Gli anziani cognitivamente integri vanno informati sull importanza di bere, che va loro ricordata frequentemente, e sui fattori di rischio per la disidratazione. In quali condizioni è particolarmente importante bere molta acqua? In caso di temperature molto alte (in estate o se si frequentano ambienti molto riscaldati) In caso di febbre, per ogni grado superiore ai 30 C bisognerebbe bere 500 ml di liquidi in più In caso di diarrea o vomito Per garantire o aumentare l introduzione di liquidi nell anziano si può: 3,4 offrire da bere più volte, suddividendo i bicchieri di acqua nel corso della giornata, durante e lontano dai pasti, e utilizzando alcuni momenti come per esempio la merenda per proporre una porzione ulteriore di liquidi (per esempio il tè o un succo di frutta); assecondare i gusti dell anziano offrendogli non solo acqua ma anche bevande a lui gradite (se non ci sono patologie che ne sconsigliano la somministrazione) per esempio succhi di frutta, caffè decaffeinato o tè oltre che da brodi (eventualmente a basso contenuto di sodio); 2 stabilire insieme al soggetto alcuni obiettivi della giornata (relativi all assunzione di liquidi) e poi verificare di averli raggiunti; somministrare da bere al momento della terapia, sembra infatti che la somministrazione della terapia sia un momento in cui l anziano assume più facilmente l acqua; 3 chiedere anche ai familiari di far bere all anziano; introdurre alimenti ricchi di liquidi durante i pasti; documentare la quantità di liquidi assunta. Durante il periodo estivo si deve valutare con il medico l eventuale riduzione della terapia diuretica. Purtroppo la valutazione del bilancio idrico non è semplice se l anziano vive da solo, ha incontinenza, problemi di mobilità o problemi cognitivi. 4,5-11 -
Benefici e rischi associati ad alcune bevande 6 Latte: può dare problemi gastrici e intestinali a coloro che sono intolleranti al lattosio Bevande a base di yogurt: sono nutrienti e tollerate anche da chi ha intolleranza al lattosio Caffè e tè: contengono caffeina possono quindi aumentare la perdita di liquidi. Vanno assunti con moderazione Alcol: ha effetto diuretico, va quindi usato con moderazione e particolare attenzione se si stanno assumendo farmaci Integratori salini: in genere contengono carboidrati e sali minerali, sono sconsigliati al di fuori di si - tuazioni di intenso sforzo fisico Succhi di frutta: sono da preferire quelli con basso contenuto di zucchero. Va segnalato che se consumati in eccesso possono causare diarrea Ghiaccioli: favoriscono l assunzione di liquidi soprattutto quando fa molto caldo, occorre prestare attenzione alla quantità di zucchero assunta. La diagnosi è essenziale per definire il tipo di trattamento: è utile avere un idea di quanti liquidi sono stati persi (monitorando il peso), quanto velocemente e se si tratta di perdita di soli liquidi o anche sali. Se la disi - dratazione è insorta lentamente anche il reintegro deve essere lento; se velocemente e accompagnata da sin - tomi quali ipotensione e delirio deve essere molto veloce anche il reintegro. La disidratazione lieve può essere trattata inizialmente con un energico apporto di liquidi per bocca (cioè da 2 a 3 litri di acqua), seguito dall i - dratazione continua, sempre per bocca. In presenza di un disturbo gastrointestinale o di un alterazione dello stato di coscienza, la reidratazione orale può essere difficoltosa. La somministrazione con sondino naso gastrico può essere indicata quando il paziente non assume liquidi e alimenti a sufficienza. La scelta deve tenere presente i potenziali effetti collaterali (aspirazione, o diarrea, che aumenta a sua volta la disidratazione). In caso di deficit più marcati e associati a sintomi è necessaria la terapia infusiva per via endovenosa, solitamente con cloruro di sodio allo 0,9%, anche se la concentrazione ematica del sodio è elevata. Una alternativa valida ed efficace alla terapia endovenosa è l ipodermoclisi (somministrazione sottocutanea di liquidi isotonici), metodica utile in caso di disidratazione da lieve a moderata per i soggetti con disturbi cognitivi e comporta - mentali. 8 L ipodermoclisi è più tollerata perché può essere usata anche a domicilio, riduce il rischio associato all accesso venoso (infezioni sistemiche e tromboflebiti) quello di sovraccarico di liquidi che non vengono infusi direttamente in vena ma assorbiti lentamente e ha un costo inferiore. L ipodermoclisi è efficace perché riesce a garantire un apporto di circa tre litri di liquidi nelle 24 ore e può evitare un ospedalizzazione, ma non è raccomandata in condizioni di emergenza come shock, disturbo elettrolitico grave, disidratazione grave (per esempio con concentrazione sierica di sodio superiore a 150 meq/l, osmolarità >300 mosm/kg) coagulopatie, infarto. 9 La reintegrazione dell acqua libera non è appropriata finché non è stato rimpiazzato il deficit intravascolare. In generale, almeno il 50% della perdita va reintegrato entro le prime 12 ore (circa 1 l/die nei soggetti che non hanno febbre). Per esempio un anziana di 75 anni con febbre a 39 C, che ha perso circa 2 litri di liquidi, dovrebbe ricevere 2,2 l di liquidi il primo giorno e 1 litro al giorno nei giorni successivi per reidratarsi corretta - mente entro 2 o 3 giorni. 10-11 Bibliografia 1. Water UK. Water for Healthy ageing: hydration best practice toolkit for care homes. Water UK 2005. 2. Mentes J. Oral hydration in older adults: greater awareness is needed in preventing, recognizing and treating dehy - dration. American Journal of Nursing 2006;6:40-9. 3. Joanna Briggs Institute. MantainingOral Hydratation in Older People. Best Practice 2001;5. 4. American Medical Directors Association (AMDA). Dehydration and fluid maintenance in the long term care setting. American Medical Directors Association 2009. 5. Woodward M. Guidelines to effective hydration in aged care facilities. Heidelberg Repatriation Hospital 2007. 6. Centro Studi di Evidence based nursing. L importanza di bere. Evidence based nursing e pratica clinica. http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/idratazioni%20_x_pazienti.pdf 7. Manuale Merk. Malattie metaboliche ed endocrine. Disturbi dell equilibrio idrico ed elettrolitico. Metabolismo dell ac - qua e del sodio. MSD http://www.msd-italia.it/altre/geriatria/sez_8/sez8_57.html 8. Apostoli A, Zanetti E. L idratazione nel paziente geriatrico: il confronto tra l ipodermoclisi e l infusione endovenosa di liquidi. I risultati di uno studio randomizzato. Gruppo di Ricerca Geriatrica, sezione nursing. http://www.gr - g-bs.it/usr_files/newsletter/id-ipodermoclisi.pdf 9. Mei A, Auerhahn C. Hypodermoclysis: mantaining hydratoin in the frail older adult. Annals of Long-Term Care 2009;28-30. 10. Schols JMGA. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather. The Journal of Nutrition nd Health & Aging 2009;13:150-7. 11. Ferry M. Strategies for ensuring good hydration in the elderly. Nutrition Reviews 2005;S 22-9. - 12 -