Benessere organizzativo e percorsi di autovalutazione STANDARD 4 Promuovere un posto di lavoro sano La gestione del rischio
Manuale e schede per l autovalutazione Standard 4 PROMUOVERE UN POSTO DI LAVORO SANO L organizzazione favorisce le condizioni per lo sviluppo dell ospedale come un ambiente di lavoro sano. Obiettivo Supportare lo sviluppo di un ambiente di lavoro sano e sicuro per il personale e sostenere le attività di promozione della salute del personale stesso.
Manuale e schede per l autovalutazione Standard 4 PROMUOVERE UN POSTO DI LAVORO SANO 4.3 L organizzazione assicura la disponibilità di procedure per sviluppare e mantenere il coinvolgimento personale. 4.3.4.il personale è coinvolto nelle procedure di gestione del rischio
Manuale e schede per l autovalutazione Standard 4 PROMUOVERE UN POSTO DI LAVORO SANO 4.3 L organizzazione assicura la disponibilità di procedure per sviluppare e mantenere il coinvolgimento personale. 4.3.4.il personale è coinvolto nelle procedure di gestione del rischio Gruppo interaziendale -Indicatore 1: check list sui criteri e modulistica per segnalazione -Indicatore 2: presenza di un sistema di rilevazione dei near misses
RISCHIO CLINICO E la possibilità che un paziente sia vittima di un evento avverso cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario alle cure medico/assistenziali prestate durante il periodo della degenza che causa un prolungamento della stessa, un peggioramento delle condizioni cliniche o la morte
Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato http://www.salute.gov.it/
Errore attivo: Errore in medicina Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate Errore latente: Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso
L incidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema
ERRORE LATENTE ORGANIZZAZIONE AMBIENTE LAVORO
Sequenza incidentale Errore attivo Fattori del posto di lavoro Percorso di analisi Fattori organizzativi latenti
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Risk Management Le attività cliniche ed amministrative che le strutture sanitarie intraprendono per identificare, valutare e ridurre il rischio a carico dei pazienti, del personale e dei visitatori ed il rischio di perdita economica delle istituzioni stesse
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Obbiettivi del risk management: - Miglioramento della organizzazione - Riduzione dei costi - Tutela della salute - Miglioramento dell immagine del sistema - Protezione per gli operatori
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Le fasi del risk management: - Individuazione del rischio Incident reporting, revisione cartelle, studi retrospettivi, gestione reclami e contenziosi, - Analisi del rischio Individuazione cause-radici ed identificazioni delle azioni e condizioni pericolose, della loro probabilità di accadimento e delle conseguenze derivanti - Attività che possono migliorare la sicurezza Elaborazione di protocolli, linee guida, doppi controlli, supervisione, formazione, - Monitoraggio degli indicatori
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Le fasi del risk management: Strumenti operativi utili alla identificazione del rischio: Rilevazione degli eventi/errori Rilevazione dei near misses Rilevazione degli eventi avversi Rilevazione degli eventi sentinella
EVENTO Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente
EVENTO EVITATO (NEAR MISS O CLOSE CALL) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.
EVENTO AVVERSO (ADVERSE EVENT) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile
EVENTO SENTINELLA (SENTINEL EVENT) Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito b) l implementazione delle adeguate misure correttive.
SISTEMA DI SEGNALAZIONE DEGLI INCIDENTI (Incident reporting) È una modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori, con le seguenti caratteristiche: 1) non punitivo: chi segnala non è oggetto di ritorsioni o punizioni, come risultato della propria segnalazione; 2) confidenziale: l'identità del paziente, di chi segnala e delle istituzioni coinvolte non è mai rivelata a terzi; 3) indipendente: il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala o l'organizzazione coinvolta nell'evento; 4) analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da esperti in grado di capire le circostanze e formati per riconoscere le cause sistemiche sottostanti; 5) tempestivo: le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono diffuse rapidamente tra gli interessati, specialmente nel caso di eventi gravi; 6) orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi, nei processi o nei prodotti; 7) rispondente: chi raccoglie le segnalazioni deve essere in grado di diffondere le raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione
INCIDENT REPORTING perché? Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; La maggior parte degli incidenti è costituita dai near-miss e da difetti del sistema (latent failure) Advers Event Near miss Latent failure
INCIDENT REPORTING..efficace se La confidenzialità delle informazioni e la non punibilità del segnalatore deve essere garantita Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l organizzazione I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano.
Manuale e schede per l autovalutazione Standard 4 PROMUOVERE UN POSTO DI LAVORO SANO WHY WORRY ABOUT NEAR MISSES? If your hospital collects only reports of adverse events and ignores near misses, you are missing out on the most valuable source of data for identifying patient safety priorities.
INCIDENT REPORTING perché i near misses? -Danno più informazioni perché più numerosi -Senza coinvolgimento emotivo insegnano prima che avvengano i rischi più gravi -Possono essere tenuti anonimi ed è più facile ottenere il reporting -Sono un barometro per i rischi più seri -L analisi delle cause dei near e degli incidenti veri hanno una distribuzione simile
Progetto di gestione e prevenzione del rischio clinico in regione Friuli Venezia Giulia Sistema di Incident Reporting Gli obiettivi del programma regionale sono: - definire gli eventi da monitorare - definire uno strumento di rilevazione - definire l organizzazione della rete - valutarne l applicabilità anche attraverso forme di sperimentazione - costruire una banca dati regionale SETTEMBRE 2005 EVENTI DA MONITORARE Si ritiene debbano essere monitorati solamente i near misses. In questa fase iniziale della sperimentazione la rilevazione dei soli near misses ha lo scopo di incentivare il ritorno delle schede di segnalazione e contribuire alla formazione di una cultura del rischio. In ogni caso non sono scoraggiate le segnalazioni di altri eventi che abbiano o meno comportato un danno al paziente. L attività potrà essere avviata in tutte le strutture o solo nelle Unità Operative già coinvolte in altri programmi attivi (trasfusioni, eventi rilevati dagli indicatori, interventi chirurgici, ostetricia, ecc.).