RICHIESTA 1 Autorizzazione scarichi di acque meteoriche da impianti trattamento rifiuti,scarichi provenienti da bonifiche dei siti contaminati e abbassamento falda. "testo unico ambiente" T.U. 152/06, D.lgs. 387/2003 Identificativo marca da bollo 2 : Città metropolitana di Milano Settore Risorse Idriche e Attività estrattive Servizio Acque Reflue C.so di P.ta Vittoria, 27 20122 Milano protocollo@pec.cittametropolitana.mi.it Il/la sottoscritto/a 3 nato/a a il codice fiscale residente nel comune prov. indirizzo CAP telefono fax e-mail pec in qualità di della ditta denominata cod. fiscale partita iva con sede legale nel comune prov. indirizzo CAP telefono fax e-mail pec 1 2 per autorizzazioni che non ricadono in AUA o AIA Applicare una marca da bollo nel riquadro oppure, se si vuole procedere solo digitalmente, digitarne l identificativo. In tal caso l utente dovrà conservare l originale della marca da bollo debitamente annullato 3 in caso di dipendente delegato allegare, a pene di rigetto, atto di delega Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 1/6
CHIEDE 4 il rilascio dell'autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche acque reflue domestiche assimilabili alle domestiche acque meteoriche 5 abbassamento falda (wellpoint) provenienti da impianti di smaltimento rifiuti (isole/piattaforme ecologiche) 6 luoghi sottoposti a procedure di: Bonifica MISO MISE altro da intestare a: Ragione sociale/nominativo titolare dello scarico: Partita I.V.A o Codice Fiscale Comune della sede legale c.a.p. Indirizzo della sede legale Via Tel cell Fax e-mail pec insediamento ubicato nel Comune di c.a.p. Indirizzo 4 5 6 specificare il tipo di richiesta http://www.cittametropolitana.mi.it/ambiente/rifiuti/ ai sensi dell'art. 208 D.Lgs. n. 152/06 Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 2/6
Tel fax Attività svolta nell insediamento Codice Istat attività recapitate attraverso gli scarichi descritti nelle successive schede tecniche. rinnovo dell'autorizzazione R.G. n. del senza variazioni rinnovo dell'autorizzazione R.G. n. del con variazioni Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche DICHIARA ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i. nel caso di invio digitale di aver provveduto ad annullare (apponendo su di essa la data dell annullamento) la marca da bollo avente codice e di impegnarsi a conservarne l originale per eventuali controlli da parte dell amministrazione fino a scadenza dell atto di essere in possesso dei requisiti previsti dalla norma che lo/gli scarico/chi proviene/gono dall'insediamento ubicato nel Comune di c.a.p. Indirizzo identificativo catastale: foglio/i mappale/li attività svolta DICHIARA INOLTRE Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 3/6
che sono rimaste immutate le caratteristiche quali-quantitative dello scarico rispetto al volume annuo, il numero degli occupanti, la localizzazione degli scarichi 7 ; che le caratteristiche qualitative e quantitative delle acque di scarico sono quelle di cui all'allegata relazione; che l'acqua viene prelevata nei quantitativi e modi di cui all allegata relazione; che nello stabilimento/insediamento si svolgono non si svolgono cicli produttivi indicati nella tabella 3/A dell allegato 5 (indicare quali cicli) del D.Lgs. 152/06; che nello stabilimento/insediamento si svolgono non si svolgono attività che comportano la produzione, la trasformazione o l utilizzazione delle sostanze di cui alle tabelle 3/A (indicare quali cicli per ogni sostanza) e 5 (indicare quali sostanze) dell allegato 5 alla parte terza del D.Lgs..152/06 (se si è risposto si svolgono compilare il punto successivo); negli scarichi derivanti dalle attività sopra indicate è accertata non è accertata la presenza di dette sostanze in quantità o concentrazioni superiori ai limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento in essere all entrata in vigore del decreto medesimo o degli aggiornamenti messi a punto ai sensi dell allegato 5 (in relazione a quanto previsto dal comma 4 dell articolo 108 e del comma 4 dell articolo 101 del D.Lgs. 152/06 mod., per scarichi deve intendersi sia lo scarico generale in uscita dall insediamento produttivo che gli scarichi parziali confluenti nel medesimo); che nello stabilimento/insediamento sono presenti non sono presenti scarichi (identificare gli scarichi interessati) contenenti le sostanze (indicare quali sostanze) di cui alla tabella 5 che vengono tenuti separati dallo scarico generale e disciplinati come rifiuti ai sensi del D.Lgs. n. 152/06. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 03/04/2006 n. 152, gli scarichi sono disciplinati in funzione del rispetto degli obiettivi di qualità dei corsi idrici; che deve essere garantito ai soggetti incaricati al controllo per ispezioni controlli e prelievi, l accesso ai luoghi dai quali origina lo scarico e che i limiti di accettabilità delle concentrazioni inquinanti dello scarico idrico non 7 compilare solo in caso di rinnovo senza variazioni Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 4/6
possono essere conseguiti mediante diluizione con acque prelevate esclusivamente allo scopo. che la documentazione è già in possesso dell'amministrazione Città metropolitana di Milano che sono state assolte le prescrizioni indicate nell'autorizzazione/i R.G. n. del che sono variate le caratteristiche quali-quantitative dello scarico rispetto al volume annuo,il numero degli occupanti,la localizzazione degli scarichi, come risulta dai seguenti dati 8 : Allega: - Allegato Tecnico S relativa alla descrizione dell'insediamento - Allegato Tecnico M per ciascun punto di scarico (per autorizzazione e rinnovo con variazioni) - Relazione tecnica firmata da tecnico abilitato,secondo indicazioni dell'ente (per autorizzazione,rinnovo e rinnovo con variazioni): - N. 1 copia di Relazione Tecnica con schema idrologico e idrogeologico (per ogni insediamento) e descrizione della genesi dei reflui, ciclo delle acque, tipologia impiantistica e scarichi redatta da professionista abilitato con indicazione: Natura del terreno descritta con le seguenti categorie (sabbia sottile o materiale leggero di riporto; sabbia grossa e pietrisco; sabbia sottile con argilla; argilla con sabbia; argilla compatta o roccia.) Caratteristiche idrogeologiche del sottosuolo nella zona dove avviene la dispersione delle acque reflue. Profondità minima dell acquifero più superficiale nei periodi di maggiore alimentazione della falda. Fosse biologiche (diametro e profondità). Fosse Imhoff (diametro, profondità, volume del comparto di sedimentazione, volume del comparto di digestione. Pozzi perdenti (diametro e profondità). Trincee di sub-irrigazione (diametro, materiale delle tubazioni, lunghezza complessiva e struttura di sviluppo). Nel caso di scarico in corso d acqua superficiale: individuazione del corso d acqua nel reticolo maggiore/minore, caratterizzazione e frequenza delle asciutte, indicazioni sull utilizzo del corso d acqua a fini irrigui. - Planimetria in scala 1:5000 o inferiore con l esatta ubicazione dell insediamento compilata e firmata da professionista abilitato. - Planimetria dell insediamento in scala 1:500 o inferiore con indicazione del ciclo completo delle 8 compilare solo in caso di rinnovo con variazioni Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 5/6
acque, compilata e firmata da professionista abilitato, e con indicazione di: Tutti i fabbricati esistenti o in progetto specificandone la loro destinazione funzionale e il loro utilizzo. Tutti i punti di scarico nel ricettore (con relativa numerazione). Pozzetti di prelievo dei campioni delle acque scaricate (contraddistinti da una sigla: es. P1, P2, ecc.) e di quelli di ispezione delle reti. Tracciato delle reti fognarie distinte per tipologia (acque nere, acque meteoriche) con colori diversi, con l indicazione dei sistemi di trattamento, e degli eventuali pozzi per l approvvigionamento idrico. L orientazione rispetto ai punti cardinali e la data di realizzazione. - Planimetrie relative a tutti gli insediamenti le cui acque reflue o meteoriche confluiscono negli scarichi oggetto della domanda, con la descrizione dell attività. - Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Allegato 1). - ricevuta delle spese istruttorie indicate al link: http://www.cittametropolitana.mi.it/ambiente/oneri.html - Copia del provvedimento autorizzativo dell Ente gestore del corso d acqua superficiale attestante la compatibilità della portata dello scarico con la capacità idraulica del recettore interessato (solo in caso di scarico in corso d acqua superficiale). - Copia Documento d Identità. - Cd/Dvd. - Relazione tecnica descrittiva del funzionamento dell impianto di depurazione dei reflui. Altri documenti: Luogo e data Firma Informativa ai sensi dell articolo 13 del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile assolvere a quanto richiesto. I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti della Città metropolitana di Milano che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. Si rammenta che ai sensi dell art. 7 del TU 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare dei dati è la Città metropolitana di Milano, nella persona del Sindaco metropolitano pro tempore. Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente del Settore, dott.ssa Maria Cristina Pinoschi. Si ricorda che le dichiarazioni sostitutive sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell articolo 76 del TU 445/00: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Qualora dai controlli effettuati dalla Città metropolitana di Milano in base all art. 71 del TU 445/00 dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 TU 445/2000). Luogo e data Firma ( Indicare le modalità di invio della richiesta ) consegna a mano 9 posta ordinaria PEC e-mail con firma digitale 9 Procollo generale della Città metropolitana di Milano via Vivaio n. 1 Milano Città metropolitana di Milano mod: DC.UT.307- ver: 22/04/2015 6/6