DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E DI ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE

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1 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E DI ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE Marca da bollo da 16,00 Spazio riservato al Protocollo solo su copia originale e solo in caso di nuova autorizzazione o rinnovo Spett.le UFFICIO D AMBITO DELLA PROVINCIA DI CREMONA Corso Vittorio Emanuele II, Cremona Sezione 1 Dati anagrafici titolare dello scarico Il sottoscritto Nome Cognome C.F. nato in Comune di Provincia di Stato il, residente in Comune di Provincia di in Via/Piazza n. civ. CAP Titolare dell attività da cui origina lo scarico Legale rappresentante dell attività da cui origina lo scarico Altro: delegato dal Titolare dell attività, e successivamente indicato come Titolare dello scarico (ai sensi dell art.124, comma 2 del D.Lgs. 152/06), dichiara che lo scarico/gli scarichi oggetto dell istanza viene/vengono generati dal seguente insediamento: Sezione 2 Dati identificativi dell insediamento Stabilimento che genera lo scarico finale Denominazione o Ragione sociale C.F. P.IVA 1

2 Sede legale: presso il Comune di Provincia di Località in Via/Piazza n. civ. CAP iscritta al Registro Imprese della CCIAA di num. REA 1 con i seguenti recapiti: Tel. Fax indirizzo PEC indirizzo Ubicazione stabilimento: presso il Comune di Provincia di Località in Via/Piazza n. civ. CAP con i seguenti recapiti: Tel. Fax indirizzo PEC indirizzo 1 Desumibile dalla visura camerale della ditta 2

3 Sezione 3 Oggetto dell istanza Il sottoscritto: richiede il RILASCIO dell autorizzazione allo scarico di: Acque reflue industriali Acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne Acque reflue industriali e Acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne richiede il RINNOVO 2 dell autorizzazione allo scarico con riferimento al precedente atto rilasciato da: A tal fine dichiara che non sono intervenute variazioni di alcun genere, rispetto allo stato precedentemente autorizzato richiede la VOLTURA dell autorizzazione allo scarico attualmente vigente e già rilasciata da: con modifica dei dati relativi a: Titolare dello scarico (secondo quanto riportato nella Sezione 1) Denominazione o Ragione sociale ditta (secondo quanto riportato nella Sezione 2) A tal fine dichiara che non sono intervenute modificazioni all insediamento o al ciclo produttivo di lavorazione, tali da variare le caratteristiche qualitative e quantitative degli scarichi rispetto allo stato precedentemente autorizzato. 2 La richiesta di RINNOVO dell autorizzazione può essere contestuale alla richiesta di VOLTURA o di AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI della autorizzazione stessa; in tal caso la richiesta di rinnovo deve contenere tutte le informazioni relative all aggiornamento stesso. 3

4 richiede l AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI dell autorizzazione allo scarico già rilasciato da: La richiesta di variazione è motivata da:..... VARIAZIONE CHE NON COMPORTA ALTERAZIONI ALLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE DELLO SCARICO Dovuta a: MODIFICA IMPIANTI AMPLIAMENTO RISTRUTTURAZIONE ALTRO A tal fine dichiara: 1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell insediamento; 2. che la relazione e gli allegati grafici forniti in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell insediamento; 3. che dalle modifiche apportate non deriva uno scarico con caratteristiche qualitative o quantitative diverse dallo scarico già autorizzato; 4. di aver ricevuto l autorizzazione esplicita a realizzare le modifiche presentate da parte di tutti i soggetti pubblici competenti, dove previsto dalla normativa vigente con particolare riferimento a quella edilizia ed urbanistica oltre che dalle norme specifiche di settore che regolano l attività VARIAZIONE CHE COMPORTA UN MIGLIORAMENTO DELLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE e/o QUANTITATIVE DELLO SCARICO Dovuta a: DECREMENTO e/o MODIFICHE DEL LIVELLO PRODUTTIVO MUTAMENTO DELLE CONDIZIONI e/o DELL ESTENSIONE DELLA SUPERFICIE SCOLANTE ALTRO A tal fine dichiara: 1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell insediamento; 2. che la relazione e gli allegati grafici forniti in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell insediamento; 3. che le modifiche apportate comportano una riduzione e/o un miglioramento rispettivamente delle caratteristiche quantitative e qualitative dello scarico già autorizzato; comunica la CESSAZIONE DELLO SCARICO con riferimento al precedente atto rilasciato da: Dovuta a: Cessazione dell attività Altro 4

5 Sezione 4 Documentazione allegata Alla presente domanda di autorizzazione viene allegata la seguente documentazione: NUOVA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO - Relazione Tecnica su modulo precomplilato - Planimetria generale con ubicazione dell immobile - Pianta reti fognarie interne all insediamento - Relazione tecnica di funzionamento dell impianto di trattamento - Fotocopia documento d identità del titolare allo scarico - Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità 3 - Dichiarazione di assolvimento marca da bollo - Copia autorizzazione vigente 4 (solo in caso di rinnovo) - Altro VOLTURA - Fotocopia documento d identità del titolare allo scarico - Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità 3 - Dichiarazione di assolvimento marca da bollo - Copia autorizzazione vigente 4 AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI - Relazione Tecnica su modulo precomplilato - Planimetria generale con ubicazione dell immobile - Pianta reti fognarie interne all insediamento - Relazione tecnica di funzionamento dell impianto di trattamento - Fotocopia documento d identità del titolare allo scarico - Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità 3 - Dichiarazione di assolvimento marca da bollo - Copia autorizzazione vigente 4 N.B.: dalla documentazione presentata deve essere chiaro quale sia la variazione intervenuta L incompletezza della documentazione presentata o l omissione di informazioni sulla modulistica comportano la richiesta di integrazioni e l automatica sospensione del procedimento amministrativo fino all avvenuto ricevimento degli allegati o delle informazioni mancanti. In caso di mancato riscontro alla richiesta di integrazioni nei tempi prevista dalla normativa, si procederà ai sensi dell art. 21, comma 3. della D.G.R. 20 gennaio 2010 n. 8/ Secondo tariffario stabilito dall Ufficio d Ambito e disponibile sul sito (sezione Autorizzazioni ) 4 Da allegare solo se rilasciata da Ente diverso dall Ufficio d Ambito. Qualora l autorizzazione vigente fosse un rinnovo si allegano tutti gli atti rilasciati nel tempo fino all autorizzazione originaria 5

6 Sezione 5 Tecnico incaricato della pratica Il Titolare dello scarico dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si è avvalso del seguente: tecnico esterno incaricato tecnico interno all organizzazione aziendale Nome Cognome Qualifica Studio in Comune di Provincia di in Via/Piazza n. civ. CAP reperibile ai seguenti recapiti: Tel. Fax Cell. PEC Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimenti che dovessero intervenire in corso di istruttoria Sezione 6 Notifica Il Titolare dello scarico chiede che l atto autorizzativo venga notificato: presso la sede legale presso lo stabilimento/insediamento produttivo al seguente altro indirizzo: c/o in Comune di Provincia di in Via/Piazza n. civ. CAP Sezione 7 Dichiarazioni conclusive Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. li Luogo Data Il Titolare dello scarico (timbro e firma) 6

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