SVT Supporto Vitale al Traumatizzato traumatologia speciale A cura di Andrea Franci
FRATTURE VERTEBRALI Il paziente traumatizzato deve essere sempre considerato come portatore di una lesione vertebrale fino a che la prova radiologica non dimostri il contrario. Il midollo spinale raccoglie i nervi deputati alla sensibilità e alla motilità di tutto il corpo ad eccezione della testa (Nervi Cranici) nonché al controllo del tono dei vasi. scorre all interno del forame vertebrale formato dall impilamento delle vertebre.
Le fratture vertebrali sono pericolose per la possibilità di una lesione del midollo spinale a seguito di una mobilizzazione della vertebra a livello della frattura FORAME VERTEBRALE
Midollo spinale Corpo vertebrale Nervi spinali
Segni e sintomi di una lesione midollare: - dolore alla schiena - formicolii agli arti - diminuzione di forza e/o di motilità degli arti - paralisi - shock (soprattutto in assenza di emorragie arteriose) 30% circa dei pazienti coscienti con fratture della colonna vertebrale non presentano dolore! Il paziente incosciente non può riferire i sintomi né collaborare per evidenziare i segni.
Le fratture vertebrali sono più frequenti di quanto non si pensi: la loro frequenza è direttamente proporzionale alla gravità del trauma e più probabile a seguito di traumi cranici, del collo e del torace. La ricerca di motilità degli arti e di dolore è, per quanto detto, utile ma non ci permette diagnosi certe IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE + ASSE SPINALE
SHOCK SPINALE Lo shock spinale è un evento raro ma grave che può accompagnare le lesioni alte del midollo Spinale. E dovuto alla interruzione delle fibre nervose Simpatiche che regolano sia la frequenza cardiaca che il tono vascolare.
Per questo motivo, la loro interruzione provoca: - Bradicardia - Cute calda e rossa - P.A. normale o in diminuzione Questo quadro è associato a deficit sensitivo-motorio corrispondente all altezza della lesione spinale.
TRAUMA CRANICO Circa il 50% delle morti per trauma sono dovute a Trauma Cranico (T.C.). I meccanismi di lesione sono legati alla presenza di forze che agiscono su un organo molle all interno di una scatola rigida.
Il T.C. si associa frequentemente con fratture vertebrali. Il T.C. grave è in diminuzione dopo l introduzione del casco obbligatorio. Il meccanismo di lesione è spesso da contraccolpo
La valutazione della gravità di un trauma cranico prevede secondo lo schema del A B C D E l utilizzo di due possibili metodiche: - A.V.P.U. - Glasgow Coma Score Per le nostre finalità l A.V.P.U. è più semplice: A= alert (sveglio, occhi aperti) V= verbal (apre gli occhi alla chiamata) P= pain (qualsiasi risposta al dolore) U= unresponsive (non responsivo al dolore)
Il GCS è il metodo internazionalmente adottato dal personale sanitario e ha delle importanti implicazioni cliniche e terapeutiche per il sanitario 9>GCS>12 possibile intubazione oro-tracheale GCS<9 intubazione oro-tracheale obbligatoria
Attenzione a tutti i segni di peggioramento dello stato di coscienza di un paziente traumatizzato rispetto a quanto inizialmente rilevato al punto D perché spesso rivelano una situazione intracranica evolutiva (immediata comunicazione alla C.O.) POSSIBILI CAUSE DI PEGGIORAMENTO DELLO STATO DI COSCIENZA NEL TRAUMATIZZATO: 1. Ipossia 2. Shock emorragico 3. Emorragia intracranica in aggravamento
Eventi concomitanti al trauma cranico possono essere: - agitazione psicomotoria - crisi epilettiche - vomito questi possono rendere difficoltose le manovre di estricazione immobilizzazione.
Cause di evolutività del Trauma Cranico: Ematoma extradurale Ematoma subdurale Intervallo libero!! perdita di coscienza, recupero, nuova perdita di coscienza
FRATTURA DELLA BASE CRANICA E un evento molto grave che si realizza per traumi che coinvolgono il massiccio faciale o il cranio ed esitano in gravi sequele neurologiche o addirittura nella morte del paziente I principali segni rilevabili sono: - otorragia - otorrea - epistassi - rinorrea - segno del procione - segno di Battle
SEGNI DI FRATTURA DELLA BASE CRANICA segno del procione epistassi otorrea segno di Battle
TRAUMA TORACICO Causa il 25% dei decessi per trauma. Le morti precoci sono dovute a: - pneumotorace iperteso - tamponamento pericardico - ostruzione delle vie aeree - emotorace massivo
Attenzione ai segni e sintomi di Trauma Toracico - dispnea e/o tachipnea (> 25/min) - shock in assenza di emorragie esterne - lesioni toraciche visibili (ferite soffianti, volet costale ferite penetranti) - asimmetria della parete toracica - desaturazione < 90% in O 2 o non rispondente all O 2 terapia - segni sulla parete toracica (cinture di sicurezza)
LO SHOCK NEL TRAUMA Il traumatizzato che presenta i segni e i sintomi dello shock, deve essere considerato in shock emorragico fino a prova contraria, anche in assenza di emorragie esterne. Se sono di fronte ad uno shock e non ho emorragie arteriose esterne comprimibili, la gestione prevede lo Scoop and Run dopo avvertimento della C.O. per la concreta possibilità di emorragia nel torace e/o in addome sala operatoria!
LO SHOCK NEL TRAUMA SEGNI E SINTOMI EMORRAGICO SPINALE Coscienza Normale alterata Normale Respiro Tachipnea Tachipnea Frequenza Cardiaca Tachicardia Bradicardia Pressione Arteriosa Cute Normale diminuita Pallida Sudata e fredda Normale diminuita Rossa e calda Motilità degli arti Conservata Assente o
PNEUMOTORACE IPERTESO Si forma per una lesione della pleura, il sacco che riveste i polmoni, a seguito di un trauma chiuso o di un trauma aperto, che porta all accumulo di aria a pressione nel cavo pleurico. Nel trauma aperto, si forma un MECCANISMO A VALVOLA ovverosia una ferita che permette l ingresso di aria nella cavità toracica in inspirazione ma non ne permette la fuoriuscita durante l espirazione.
Il risultato è un accumulo di aria a pressione nello spazio pleurico che spinge il polmone facendolo collassare. Il PNX iperteso è una emergenza assoluta che porta a morte in pochi minuti se non trattata sul territorio.
1. L impatto respiratorio è spesso moderato a meno che non vi siano due PNX ipertesi contemporaneamente. 2. La principale causa di morte è una riduzione drammatica del ritorno venoso provocata dall aria all interno del torace che comprime le vene Cave SHOCK IPOVOLEMICO (maldistributivo)
I segni e i sintomi del PNX iperteso sono quelli dello Shock ipovolemico, simile a quello della donna in stato avanzato di gravidanza, supina. In più possiamo avere: Turgore delle giugulari (difficoltà di scarico del sangue della testa verso l atrio destro) Enfisema sottocutaneo perché l aria scolla il sottocute dando un aspetto gonfio del volto e del collo. Spostamento della trachea dalla parte del pnx
PNX IPERTESO DA TRAUMA APERTO spostamento della trachea dalla parte del pnx polmone collassato ferita e meccanismo a valvola: aria entra nel cavo pleurico Inginocchiamento Vena Cava Inferiore e crollo del ritorno venoso shock ipovolemico
TRATTAMENTO DEL PNX IPERTESO E di esclusiva competenza medica I soccorritori devono aiutare il medico in questa manovra salvavita preparando l occorrente. Sono necessari: - 2 siringhe da 10 ml - Lidocaina 2% - Soluzione fisiologica - Betadine e garze sterili - KIT PNX
TRATTAMENTO DEL PNX IPERTESO Prevede la PUNTURA ESPLORATIVA La puntura esplorativa si esegue con siringa da 10 ml. SE PUNTURA ESPLORATIVA POSITIVA DECOMPRESSIONE CON AGO
DECOMPRESSIONE CON AGO Sono necessari: - agocannula 14 o 16G oppure - ago dedicato del KIT PNX - siringa 10 ml - valvola unidirezionale di Heimlich o dito di guanto - garze - cerotto Ha lo scopo di trasformare il PNX iperteso in PNX aperto, o se eseguita con Kit PNX, di evacuare l aria facendo riespandere il polmone
PNEUMOTORACE APERTO Il PNX aperto non rappresenta una condizione drammatica come quello iperteso in quanto manca quasi completamente l impatto emodinamico. Il PNX aperto si realizza per un trauma penetrante del torace che non sviluppa un MECCANISMO A VALVOLA l aria entra ed esce dal cavo pleurico.
I segni e i sintomi saranno quindi molto più sfumati ma proporzionali alla grandezza della breccia toracica: - dispnea - ipossia - diminuzione della SpO2 - tachipnea - tachicardia
PNX APERTO polmone collassato ferita e aria che entra nel cavo pleurico ed esce
TRATTAMENTO DEL PNX APERTO Medicazione della ferita soffiante mediante Medicazione su tre lati in modo da creare un meccanismo a valvola inverso che permetta all aria di uscire ma non di rientrare
MEDICAZIONE SU TRE LATI
LEMBO TORACICO MOBILE (VOLET COSTALE) E causato dalla frattura in più punti di più coste che rendono il lembo così formato, indipendente dai movimenti del torace. Si ha quello che si chiama un MOVIMENTO PARADOSSO del lembo in quanto esso rientra in inspirazione e fuoriesce in espirazione alterando la dinamica respiratoria.
I Segni e i Sintomi non sono spesso drammatici anche se possono essere ingravescenti: - dispnea - ipossia e diminuzione della SpO 2 - dolore TRATTAMENTO LEMBO TORACICO MOBILE - fasciatura stretta di tutto il torace in modo da rendere nuovamente solidale al torace il lembo. - somministrare O 2 e sollevare l asse spinale per facilitare la ventilazione
EMOTORACE Si definisce come la raccolta di sangue nel cavo pleurico dovuta alla rottura di un grosso vaso toracico. Si possono raccogliere dai 1500 ai 3000 ml di sangue SHOCK EMORRAGICO
I Segni e sintomi sono proporzionali alla quantità di sangue perso e all entità del collassamento dei 2 polmoni: - SHOCK EMORRAGICO - dispnea - ipossia e diminuzione SpO 2 TRATTAMENTO EMOTORACE Rapida ospedalizzazione Scoop and Run mentre si somministra O2
TAMPONAMENTO CARDIACO Si realizza quando, a seguito della rottura di un vaso intratoracico o del cuore stesso si ha sangue che si raccoglie all interno del sacco pericardico. TRATTAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO Come per l emotorace il trattamento prevede lo Scoop and Run somministrando O2.
TRAUMA ADDOMINALE Molto frequente con alto rischio di emorragie degli organi in esso contenuti Grande importanza il riconoscimento dei segni indiretti di lesione degli organi interni mediante il punto E della valutazione primaria.
I segni indiretti e i sintomi sono: ematomi, contusioni dolore addome teso (duro) rapida comparsa di distensione addominale tutti i segni e i sintomi dello shock emorragico
Sospettare sempre, in presenza di shock, una emorragia interna per lesione degli organi addominali. Gli organi più frequentemente implicati sono: milza, fegato, reni.
TRATTAMENTO TRAUMA ADDOMINALE Consiste nel pronto riconoscimento e SCOOP AND RUN per sfruttare al meglio la Golden Hour e far arrivare velocemente il paziente in sala operatoria! Non cercare di far rientrare i visceri fuoriusciti in cavità addominale ma coprirli con medicazioni possibilmente sterili bagnando con fisiologica. Nel caso di lesione penetrante non rimuovere il corpo penetrato ma stabilizzarlo con pacchi di garze.
PRESIDI E MANOVRE
Collare cervicale: deve essere sempre utilizzato. Nel trauma penetrante semplice al di sotto delle clavicole può essere omesso. Da preferire quelli bivalva che danno maggiore garanzia di immobilizzazione. Il collare garantisce solo 80% dell immobilizzazione della testa continuare a mantenere il C-Spine. Visualizza sequenza
Asse Spinale Lunga: rappresenta attualmente lo standard per l immobilizzazione, l estricazione e il trasporto del traumatizzato. Deve essere sempre utilizzata unitamente al materassino, ai cunei, ai lacci fermacapo e al ragno. Il paziente può essere tolto dall asse spinale solo in ospedale nuova asse completa da sostituire in DEA
Corsetto Estricatore (KED): utilizzato solo nella estricazione convenzionale in quanto dà massime garanzie sull allineamento testa collo tronco. Può essere utilizzato per l immobilizzazione delle fratture di bacino e di femore se il paziente è clinicamente stabile. Il posizionamento richiede tempo e almeno 3 soccorritori.
Steccobende: permettono di stabilizzare una frattura degli arti se la steccobenda riesce a bloccare l articolazione a monte e a valle della rima di frattura Esistono steccobende rigide, gonfiabili e a depressione Il posizionamento prevede l impiego di 2 soccorritori.
Materasso a depressione: non di uso comune nel soccorso extraospedaliero in quanto: - ingombrante sull ambulanza - posizionamento difficile e lungo - facilmente deteriorabile - richiede barella rigida per posizionamento vantaggi: - mantenuto più a lungo rispetto all asse spinale - maggiore isolamento termico Perciò l impiego attuale è per trasporti secondari
Rimozione del casco: deve essere sempre rimosso per poter accedere alle vie aeree del paziente e poter inserire il collare cervicale e mantenere il C-Spine La manovra deve essere effettuata da 2 soccorritori. Visualizza sequenza
Estricazione Rapida Deve essere eseguita in 60 90 secondi Occorrono 4 soccorritori Indicazioni: - Pazienti incarcerati con valutazione rapida negativa - Pazienti incarcerati con valutazione rapida positiva ma che devono essere rimossi rapidamente per poter accedere ad un altro paziente con parametri vitali compromessi - Rimozione di pazienti in scenari con potenziale evolutività Visualizza sequenza
Estricazione Convenzionale Gold standard per la rimozione di un ferito dalla vettura perché dà le maggiori garanzie di protezione del rachide Occorrono 4 soccorritori Metodica che necessita di un tempo di almeno 3-4 minuti quindi da applicare solo a pazienti con valutazione rapida positiva. Visualizza sequenza
Manovra di Rautek Pericolosa per il paziente: non dà garanzie sul rachide Pericolosa per il soccorritore: estremamente faticosa anche su feriti di piccola taglia Manovra estrema da riservare quando la Valutazione Rapida è negativa, in cui non ho a disposizione asse spinale e collare Valida anche nei casi di scenario non sicuro per allontanare il ferito rapidamente MA CONTRAVVIENE ALLA PRIMA REGOLA DEL SOCCORSO OVVERO L AUTOPROTEZIONE Visualizza sequenza
GRAZIE PER L ATTENZIONE