Documento del gruppo di lavoro sulla Pianificazione ospedaliera 2015 all attenzione del Comitato cantonale del 27. 8. 2014 Premessa: Con questo documento il Partito Socialista presenta le proprie riflessioni e conclusioni dopo l esame del Messaggio governativo sulla pianificazione ospedaliera 2015. Riflessioni e conclusioni che si basano sulla convinzione che la sanità è e deve rimanere un servizio pubblico che si orienta, prima di tutto, sulle necessità delle persone, lasciando in secondo piano le scelte puramente economiche. Un servizio pubblico forte, di prossimità e accessibile a tutta la popolazione, anche delle zone periferiche, e che, in tale modo, funge da collante per la coesione cantonale: non solo per una questione di parità verso la popolazione attuale delle valli, ma anche, considerando i prezzi degli alloggi e le difficoltà della mobilità nelle città, in previsione di un incremento degli abitanti nella periferia. Le strutture sanitarie e, nel caso specifico, ospedaliere sono parte integrante del servizio pubblico. Il Canton Ticino l ha riconosciuto chiaramente, dapprima creando l Ente ospedaliero cantonale (di seguito EOC) e sviluppando poi all interno dell EOC il concetto di ospedale multisito, che ha permesso di garantire servizi di qualità su tutto il territorio cantonale e di sviluppare negli anni importanti centri di eccellenza ospedaliera nel cantone. La realtà ospedaliera ticinese, storicamente caratterizzata da una forte presenza di strutture ospedaliere private, ha fatto sì che la pianificazione ospedaliera prevista dal legislatore federale anche per garantire una corretta allocazione delle risorse pubbliche sia finora intervenuta- come è stato il caso con le pianificazioni ospedaliere cantonali precedenti - riducendo i posti letto nelle strutture ospedaliere del Cantone. Rispetto al passato, l attuale pianificazione deve tener conto dell entrata in vigore l 1. 1. 2012 dell art. 41 della LaMal che permette la libera scelta dell ospedale in tutta la Svizzera e comporta che gli assicuratori malattia e i Cantoni sono tenuti a rimunerare tutti gli ospedali figuranti sulla lista ospedaliera cantonale. Ciò ha provocato, da una parte, un importante aumento dei costi a carico del Cantone, senza però, almeno finora, portare alla diminuzione dei premi per gli assicurati, come invece era stato promesso. Dall altra parte, anche a seguito dell entrata in vigore nel 2009 del nuovo regime di finanziamento ospedaliero, c è stato un aumento della concorrenza tra gli istituti ospedalieri. In Ticino, di fatto, si osserva un accresciuta concorrenza tra l EOC e le cliniche private, che dovrebbe sfociare anche nell attribuzione di mandati di competenze chiare alle differenti strutture ospedaliere. Un aumento della concorrenza arrischia però di aumentare la pressione sulle strutture ospedaliere pubbliche, mettendo così in discussione il ruolo di servizio pubblico dell EOC, senza necessariamente portare a un miglioramento dell offerta dei servizi o a una migliore qualità delle cure, e senza contenere i costi sanitari del Cantone.
A nostro parere la definizione di questi mandati e la proposta di attribuzione alle varie strutture ospedaliere non sono state precedute da un analisi seria della domanda e dell offerta e della sua regolazione. E soprattutto è mancata una chiara definizione da parte del Governo cantonale degli obiettivi finanziari. Un offerta ospedaliera di qualità dovrebbe valutare anche le interazioni con gli altri ambiti sanitari, dei quali nel messaggio si fa scarso accenno o addirittura sono completamente assenti (è il caso della medicina ambulatoriale e della coordinazione con gli altri attori del settore sanitario ticinese, come i medici e altri professionisti sanitari attivi sul territorio, i servizi di cura e presa a carico a domicilio, ecc.). Questa valutazione permetterebbe anche di capire meglio l importante ruolo che svolgono e che potrebbero svolgere anche in futuro le strutture ospedaliere di valle. Nel Messaggio del Consiglio di Stato ci si riferisce al cosiddetto modello di Zurigo, che dovrebbe servire da strumento di analisi della domanda. A questo non ha però fatto finora seguito un analisi dell offerta che tenga conto della realtà ticinese. La nostra impressione è che così com è proposta, l applicazione del modello di Zurigo serva piuttosto ad attribuire in maniera spezzettata e frammentaria i mandati al privato (cfr. maternità a Sant Anna e a Santa Chiara, urologia complessa a Moncucco ecc.). Inoltre preoccupano le modifiche legislative previste dal messaggio, che mettono in discussione il ruolo preminente e fondamentale nella politica sanitaria ticinese dell Ente Ospedaliero Cantonale che negli anni è stato ed è tuttora uno degli elementi centrali del servizio pubblico, garante di servizi di qualità accessibili a tutta la popolazione, in grado di offrire una presa a carico 24 ore al giorno 365 giorni l anno con servizi d urgenza e specialistici, per non dimenticare un offerta formativa al passo con le esigenze attuali. Gli effetti di questa politica, che mette in discussione il ruolo del servizio pubblico ospedaliero, arrischiano di ulteriormente penalizzare la sanità ticinese, già confrontata con una messa in discussione di certe specialità, finora riconosciute a livello nazionale nell ambito della pianificazione sovra- cantonale della medicina altamente specializzata. Brevi considerazioni puntuali sui punti critici del Messaggio del Consiglio di Stato Proposta di modifica della Legge sull ente ospedaliero cantonale: Con il messaggio 6945 il Consiglio di Stato ticinese prevede un importante modifica della Legge sull Ente Ospedaliero Cantonale che, di fatto, snatura il suo ruolo di servizio pubblico. Dalla conduzione di ospedali pubblici" è previsto il passaggio a una gestione di "strutture sanitarie di interesse pubblico" (art.2 della proposta di modifica di legge), permettendogli anche di costituire società con strutture ospedaliere private: è fondamentale che nello svolgimento dei mandati di prestazione attribuitigli dal Cantone, l Ente abbia la facoltà - espressamente prevista dalla legge - di stipulare e concludere qualsiasi negozio giuridico finalizzato al miglioramento dell efficienza e della qualità delle prestazioni; in particolare che possa costituire società, assumere partecipazioni e collaborare sotto altra forma con terzi attori della sanità, designando anche i rispettivi membri (delegati) nei consigli di amministrazione delle partecipate. (v. articolo 3 della citata revisione e relativo commento all articolo) La facoltà di concludere accordi o costituire società con altri partner del settore sanitario può riguardare aspetti puntuali oppure anche assumere valenza di principio, come può essere il caso per i progetti di collaborazione evocati nel presente Messaggio
relativi allo sviluppo di un polo congiunto donna- madre- bambino nel Luganese o alla visione di un ospedale unico nel Locarnese. Queste decisioni saranno così sottratte al controllo parlamentare (e quindi pubblico), nella misura in cui o sarà il CdA dell EOC stesso, e, in casi più importanti, il Consiglio di Stato, ma non il Gran Consiglio a decidere in merito. Il Gran Consiglio potrà statuire su queste collaborazioni solo tramite l attribuzione dei mandati decisi nell ambito della pianificazione e adempiere al suo ruolo di vigilanza nell ambito dell esame dei conti dell EOC. Ma queste modifiche legislative di fatto non solo aprirebbero anche la via alla costituzione di società anonime, come si ammette esplicitamente, sempre nel Messaggio del Governo: Del resto, in non pochi altri Cantoni, gli stessi istituti ospedalieri pubblici hanno assunto la forma giuridica della società anonima, ciò che consente loro anche di rispondere al meglio alle esigenze poste dall entrata in vigore del nuovo regime di finanziamento delle cure. Ed è proprio argomentando l accresciuta concorrenza nel settore ospedaliero svizzero e un minore rischio per l ente pubblico che, a livello svizzero, i fautori giustificano le trasformazioni in società anonime, tralasciando di dire che con questi processi il controllo pubblico sulle strutture, sugli investimenti e sulle collaborazioni diminuisce, senza creare miglioramenti accertabili per quanto riguarda l efficacia e la qualità. La collaborazione con il settore privato: Il Messaggio del Consiglio di Stato propone di spostare alcune prestazioni sanitarie dal settore pubblico a quello privato, permettendo in tal modo a quest ultimo, in piena espansione in tutta la Svizzera (v. gruppo Genolier già presente in Ticino con la clinica Ars medica e S. Anna) di ulteriormente rafforzarsi anche in Ticino. Premessa per queste collaborazioni è la modifica della legge ospedaliera, descritta al punto 1 del presente documento. Verso l ospedale Cantonale? Nelle proposte del governo si delinea un indebolimento dell'ospedale regionale di Bellinzona e un declassamento degli ospedali regionali di Mendrisio e di Locarno, con invece un rafforzamento dell'ospedale di Lugano. I recenti sviluppi all Ospedale San Giovanni (OSG) di Bellinzona, con il più volte ventilato il trasferimento di importanti servizi all Ospedale Regionale di Lugano, preoccupano il Partito Socialista. Dopo la partenza di diversi medici con funzioni importanti verso le cliniche private o ospedali d oltralpe e, di conseguenza, una perdita di competenze non trascurabile, lo smantellamento di diversi servizi all ospedale di Bellinzona è da interpretare come un segnale di un indebolimento della sanità pubblica di fronte a quella privata, che porterà, inoltre, a una perdita importante di posti di lavoro nella regione e alla messa in discussione del polo scientifico che si basa sulla collaborazione tra l Istituto di ricerca biomedica, l Istituto oncologico della Svizzera italiana che ha la sua sede principale a Bellinzona e, appunto, l Ospedale San Giovanni. Pur riconoscendo che nel nostro cantone ci sono delle strutture ospedaliere private che hanno competenze in settori specifici, il Partito Socialista è convinto che l Ente Ospedaliero Cantonale debba continuare ad assicurare le varie specialità. Ma, purtroppo, le scelte strategiche contenute nella nuova pianificazione ospedaliera non dimostrano un chiaro indirizzo, se non quello di
concentrare le specialità, realizzare un ospedale di riferimento cantonale e abbandonare l ospedale multisito. Questa politica solleva forti dubbi che interessi locali e commistioni tra interessi pubblici e privati la facciano da padrone, con la conseguenza di perdere di vista il bene comune e di indebolire le strutture sanitarie pubbliche. Gli ospedali di valle: Il progetto del Governo mira a chiudere completamente gli ospedali di valle trasformandoli istituti di cura. Gli attuali reparti di medicina dei due ospedali periferici svolgono un ruolo importante per la presa a carico di patologie acute che non necessitano di interventi specialistici particolari (lo dimostrano anche le cifre sull utilizzo di queste strutture contenute nel messaggio!). Questi ospedali sono apprezzati dalla popolazione delle valli, garantiscono posti di lavoro qualificati nelle zone periferiche e fungono da supporto all attività del pronto soccorso che, a sua volta, è complementare all attività dei medici indipendenti presenti sul territorio. Il venir meno di questi posti letto significherà il trasferimento di tutti i pazienti con patologie acute che non necessitano di un ospedale altamente specializzato all ospedale San Giovanni di Bellinzona, dove i costi di ricovero sono più elevati, causando inoltre tempi di attesa più lunghi o pressioni per accorciare le degenze dei pazienti ricoverati. La soppressione completa di questi reparti è - senza una chiara strategia del Cantone in questo senso - in contraddizione con la recente decisione a stragrande maggioranza del popolo svizzero di rafforzare le cure mediche di base in tutta la Svizzera. Ma non solo, la trasformazione degli ospedali di valle in istituti di cura comporterà un aumento dei costi direttamente a carico dei pazienti degenti, e dei Comuni. Significative sono al proposito le considerazioni del Prof. G. Domenighetti, apparse sul Caffè il 17 agosto 2014 : Un abitante del Luganese ha a disposizione nel raggio di 6 chilometri ben sei istituti ospedalieri acuti con altrettanti pronti soccorsi, centri medici di urgenza e cure intense di diverso grado e prontezza e fra non molto potrà perfino andare a farsi una risonanza magnetica alla stazione ferroviaria; i bellinzonesi, i locarnesi e gli abitanti del Mendrisiotto hanno per ciascun distretto nosocomi diversi con cure intense o continue e pronto soccorsi in grado di rispondere alle urgenze 24 ore su 24 e raggiungibili dalla stragrande maggioranza della popolazione residente in circa 15 minuti. Più sfortunati invece gli abitanti di Blenio e della Leventina che, se i rispettivi nosocomi saranno trasformati in "Istituti di cura", per avere in caso d'urgenza una risposta medica qualificata durante le ore notturne o nel fine settimana dovranno percorrere tra 32 e 47 chilometri se bleniesi e tra 25 e 61 chilometri se leventinesi per raggiungere il pronto soccorso dell'ospedale S. Giovanni a Bellinzona. Senza poi contare gli eventuali tempi di attesa da fare in sala d'aspetto. Il mantenimento delle cure di base di prossimità e di un pronto soccorso con guardie 24 ore su 24 nelle valli è quindi una questione di equità e di giustizia, oltre che di qualità delle cure, a cui lo Stato non può sottrarsi.
I centri medici d urgenza: Su questo tema, prima di tutto, sono da considerare gli errori contenuti nel Messaggio governativo e segnalati nella presa di posizione Informazioni errate sul pronto soccorso di Acquarossa, firmata da 36 dipendenti dell ospedale, che riguardano gli orari di apertura, l attrezzatura, la presenza medica e infermieristica e la tipologia dei casi presi a carico. Per poter valutare seriamente la necessità o meno di mantenere una struttura come un pronto soccorso, il Partito Socialista ritiene sia fondamentale partire da una descrizione corretta dello stato quo. Secondo il progetto del Governo ticinese, i centri medici d urgenza saranno studi medici molto ben attrezzati situati in Leventina e nelle Tre Valli, che potranno svolgere un ruolo come pronto soccorso e ambulatorio per le cure di prima necessità. Ciò che però il messaggio non dice è che lo svolgere tutte queste attività è possibile solo a condizione che ci sia sufficiente personale medico, infermieristico e assistenti di studio medico a disposizione, e che sia garantito un picchetto 24 ore su 24, cosa che non sembra essere il caso leggendo il messaggio, soprattutto se saranno smantellati gli attuali ospedali di zona. Su queste strutture la nuova legge sugli istituti di cura, prevista dal messaggio di pianificazione è formulata in maniera molto vaga: Con questo articolo si è voluta dare la possibilità al Cantone di considerare e finanziare alcune prestazioni non prettamente connesse con l esercizio dell istituto di cura, necessarie e finanziabili, si pensi in particolare alla necessità di disporre di servizi particolari come il centro medico d urgenza. L onere per questo genere di prestazioni sarà assunto interamente dal Cantone, senza compartecipazione da parte dei Comuni. (art. 20 - Finanziamenti particolari). La medicina di famiglia e le cure di base Il 18 maggio scorso il popolo svizzero ha votato l articolo costituzionale per la medicina e le cure di base. Ai cantoni toccherà, di concerto con la Confederazione, implementare questa strategia. Ciò significa anche sviluppare tutte quelle misure per rafforzare la medicina di famiglia e la presa a carico dei malati con cure di prossimità. Il Cantone Ticino, a differenza di molti altri Cantoni svizzeri, è silente. Da anni sono infatti inevasi degli atti parlamentari che chiedono degli interventi in tal senso (vedi la mozione del 12 marzo 2012, tuttora inevasa, di Pelin Kandemir Bordoli e Roberto Malacrida Incoraggiare la medicina di base e sviluppare anche in Ticino finalmente un modello di assistentato in uno studio di medicina di base ). Il recente grido d allarme dei medici delle Tre valli che non possono più garantire il picchetto diurno per mancanza di medici è sintomatico. Inoltre, l aumento dei casi di demenza e la necessità di rafforzare le cure palliative anche in ambito ambulatoriale dovrebbero spingere il Cantone ad interrogarsi con urgenza su come vuole affrontare queste sfide, anche rafforzando la medicina di prossimità.
Il Partito Socialista conclude: L EOC deve poter svolgere, anche in futuro, il ruolo centrale di servizio pubblico nell ambito delle strutture ospedaliere ticinesi. È necessario opporsi alle modifiche della legge sull Ente Ospedaliero Cantonale proposte dal messaggio Governativo, sia in sede parlamentare e, se del caso, anche con il lancio di un referendum. La pianificazione ospedaliera va modifica affinché per l EOC sia salvaguardato il concetto di ospedale multisito con una corretta ripartizione delle specialità e dei servizi di base sul territorio cantonale. Va proposto un concetto di rilancio dell Ospedale San Giovanni di Bellinzona, al quale va riconosciuto un ruolo centrale sia all interno dell EOC, sia come importante fornitore di servizi e di posti di lavoro. Bisogna garantire una continuità alle strutture ospedaliere di valle, in modo da garantire anche in futuro l esercizio dei servizi di pronto soccorso e di un certo numero di posti letto nella Val Leventina e nella Val di Blenio. Lo sviluppo di queste strutture deve tener conto dei necessari interventi del Cantone per favorire, anche in futuro, la medicina di base e di famiglia nelle valli.