LA PSICOPATOLOGIA DEI DCA

LA PSICOPATOLOGIA DEI DCA DOTT.SSA SARA BERTELLI AMBULATORIO DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE OSPEDALE SAN PAOLO ASST SANTI PAOLO E CARLO 4 maggio 2019

NON MANGIAMO SOLO PER INTRODURRE CALORIE Il cibo ha un significato emotivo

IL NOSTRO MODO DI PENSARE HA DELLE CONSEGUENZE SUL NOSTRO MODO DI MANGIARE

SPETTRO DEI DISTURBI ALIMENTARI AN Restrittiva AN Con AbbuffateCondotte di Eliminazione BN Con Condotte di Eliminazione BN Senza Condotte di Eliminazione BED dalla restrizione al discontrollo 4

SOMMARIO 1. Epidemiologia 2. Eziopatogenesi 3. Neurobiologia 4. Clinica 5. Comorbilita

PREVALENZA LIFETIME anoressia bulimia Da 0.3% a 2.2 % (Keski-Rahkonen et al., 2007; Wade et al., 2006; Bulik et al., 2006; Hudson et al., 2007; Preti et al., 2009; Swanson et al., 2011) Da 0.9% a 2.9% (Keski-Rahkonen et al., 2009; Wade et al., 2006; Hudson et al., 2007; Preti et al., 2009; Trace et al., 2011) F : M = da 10 : 1 a 3:1 (Keski-Rahkonen et al., 2007; Hoek and van Hoeken 2003; Raevuori et al., 2009; Hudson et al., 2007; Preti et el., 2009; Swanson et al., 2011) binge-eating disorder Da 1.9% a 3.5% (Hudson et al., 2007; Preti et al., 2009; Swanson et al., 2011) FORME SOTTOSOGLIA

INCIDENZA anoressia Incidenza globale stabile dagli anni 80 (van Son et al., 2006; Hoek 2006; Theander 1985; Kendell 1973) Circa 7 per 100000 persone/anno (van Son etfattori al., 2006) bulimia Incidenza globale in diminuzione dagli anni 80 (van Son et al., 2006; Currin et al., 2005) 8.6 -> 6.1 per 100000 persone/anno (van Son et CULTURALI? al., 2006) Incidenza in adolescenza in aumento dagli anni 80 Incidenza in adolescenza stabile dagli anni 80 DIAGNOSI PRECOCE? (van Son et al., 2006, Lucas et al., 1999), con una (Currin et al., 2005), con una sempre piu precoce sempre piu precoce eta d esordio (Favaro et al., eta d esordio (Favaro et al., 2009) BINGE-EATING DISORDER? 2009) 56.4 -> 109.2 per 100000 persone/anno (van Son et al. 2006) Circa 40 per 100000 persone/anno

MORTALITA anoressia bulimia 0.51% dei pazienti in un anno (Arcelus et al., 2011) 0.17% dei pazieni in un anno (Arcelus et al., 2011) PATOLOGIA PSICHIATRICA CON PIU ALTA MORTALITA SECONDA CAUSA DI MORTE TRA GLI ADOLESCENTI DOPO GLI INCIDENTI STRADALI

EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE DCA F. PREDISPONENTI INDIVIDUALI Psicologici Biologici F. PRECIPITANTI DIETA DIETA RIGIDA E RICORRENTE F. CRONICIZZANTI Cambiamenti somatici Abbuffate Cambiamenti fisici Insoddisfazione della propria immagine corporea Abbuffate / restrizioni Vulnerabilità psicologica Condotte di eliminazione FAMILIARI SOCIOCULTURALI Malnutrizione

CONTESTO SOCIALE CONTESTO FAMILIARE FATTORI INDIVIDUALI FATTORI BIOLOGICI FATTORI PREDISPONENTI

CONTESTO SOCIALE

CONTESTO FAMILIARE rapporto con il cibo dinamiche intrafamiliari Stili alimentari «poveri», restrittivi Ipercriticismo Fanatismi alimentari, ortoressia Difficolta di comunicazione Limitazione o abolizione di determinati alimenti per patologie familiari Alte aspettative genitoriali Dieta ipercalorica Conflittualita intramaliare Obesita Genitori molto preoccupati Sedentarieta Alcolismo dell alimentazione e della forma fisica dei figli

FATTORI INDIVIDUALI Alti standard Perfezionismo Alterata percezione dell immagine corporea Bassa autostima Eccessivo controllo Intolleranza alle emozioni negative

IL CIRCOLO VIZIOSO DELLA CRONICITA DIETA DIGIUNO senso di autocontrollo senso di colpa FAME ABBUFFATA

Risultati spesso non replicati Diagnosi categoriale Fenotipi intracategoriali non omogenei Considerata globalmente, la Fenotipi intracategoriali non stabili nel letteratura suggerisce il coinvolgimento di: tempo Criteri di inclusione e esclusione non omogenei Farmaci BMI, disidratazione Non possibile approccio metaanalitico Alterazioni reversibili? RISONANZA MAGNETICA NEI DCA Insula Circuiti striato-prefrontali Donnely et al., 2018; King et al., 2018; Frank, 2015;

BIOLOGIA VS. PSICOLOGIA? Modello multifattoriale Iniziale cambiamento del comportamento alimentare, sollecitato da motivazioni psicologiche -> slatentizzazione di fattori di mantenimento, di natura biologica, che ne ostacolano la normalizzazione (Schaumberg et al., 2017)

DISTURBI ALIMENTARI NEL DSM-5 Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Binge Eating Disorders Disturbo Evitante/Restrittivo dell assunzione di cibo Disturbo della Ruminazione Pica Disturbi della nutrizione e dell alimentazione con altra specificazione Disturbi della nutrizione e dell alimentazione senza specificazione

ANORESSIA NERVOSA Restrizione dell assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo atteso. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l aumento di peso, anche se significativamente basso. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell attuale condizione di sottopeso. Tipo con restrizioni: Durante gli ultimi 3 mesi, l individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l attività fisica eccessiva. Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: Durante gli ultimi 3 mesi, l individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (cioè, vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

IPERATTIVITA Iperattivita in fino all 80% delle pazienti affette da AN Iperattivita inversamente correlata all assunzione di cibo L insorgenza dell iperattivita precede l inizio di una dieta restrittiva Ratto ABA Poco chiaro il ruolo della contenzione per la gestione dell iperattivita nel contesto di un ricovero in SPDC Hebebrand et al., 2003

BAMBINI E ADOLESCENTI BMI <17,5 non affidabile, necessario usare le curve di crescita Amenorrea Intenzionalità vs comportamento Distorsione del pensiero legato a sviluppo capacità cognitive e riflessive

ANORESSIA NERVOSA Livello di gravità attuale Lieve: Indice di massa corporea 17 kg/m2 Moderato: Indice di massa corporea 16-16,99 kg/m 2 Grave: Indice di massa corporea 15-15,99 kg/m 2 Estremo: Indice di massa corporea < 15 kg/m2

PSICOPATOLOGIA DELLA ANORESSIA NERVOSA Disagio nel mangiare in pubblico Senso di inadeguatezza, bassa autostima Bisogno di tenere sotto controllo l ambiente Rigidità mentale Difficolta a gestire emozioni e dinamiche interpersonali Perfezionismo, pensiero tutto-nulla Iniziativa ed espressività emotiva inibite Alterata percezione dell immagine corporea Body checking: controllare continuamente i presunti difetti corporei davanti allo specchio pesarsi di continuo tastare ripetutamente le parti del corpo considerate brutte Obesita infantile Storia di diete Ascetismo

Fattori socio-culturali: attribuire alla magrezza ed alla bellezza una influenza sul valore personale stile educativo criticista-giudicante e/o iperprotettivo amore condizionato dalla prestazione bullismo subito riguardo all aspetto fisico e alle forme corporee praticare sport ove sia enfatizzata la magrezza (danza, pattinaggio artistico) familiarità per il disturbo EZIOPATOGENESI DELLA ANORESSIA NERVOSA Eventi stressanti: lutti fallimenti abusi fisici, sessuali, emotivi Fattori di mantenimento: sensazione di controllo sensazione di superiorita e di maggior valore personale maggiori attenzioni da parte degli altri allontanamento dalle forme corporee della donna adulta valutazione del se quasi esclusivamente basata sul controllo del cibo e del peso

SINDROME DA DIGIUNO Sintomi della sfera depressiva Irritabiita Sintomi della sfera ansiosa Sintomi della sfera psicotica Disturbi gastrointestinali Edemi Ipotermia Parestesie Precoce senso di sazieta

ANORESSIA NERVOSA: COSTRUTTI Perfezionismo Rimuginio Controllo

BULIMIA NERVOSA Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti : Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. Sensazione di perdere il controllo durante l episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando). Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

BULIMIA NERVOSA Livello di gravità attuale Lieve: Una media di 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana. Moderato: Una media di 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana. Grave: Una media di 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana. Estremo: Una media di 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.

PSICOPATOLOGIA DELLA BULIMIA NERVOSA Perfezionismo Pensiero dicotomico Vulnerabilita interpersonale Difficolta di gestione delle emozioni Bassa autostima Valutazione di se dipendente da forme corporee e peso

EZIOPATOGENESI DELLA BULIMIA NERVOSA

BINGE-EATING DISORDER Ricorrenti episodi di abbuffate. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre (o più) dei seguenti aspetti: Mangiare molto più rapidamente del normale. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni. Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati. Mangiare da soli perché a causa dell imbarazzo per quanto si sta mangiando. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o assai in colpa dopo l episodio. È presente un marcato disagio riguardo alle abbuffate. L abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi. L abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia nervosa o anoressia nervosa.

DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL ASSUNZIONE DEL CIBO Un disturbo dell alimentazione o della nutrizione (per es., apparente mancanza d interesse per il mangiare o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazioni relativa alle conseguenze negative del mangiare) che si manifesta attraverso la persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali e/o energetiche appropriate, associato a uno (o più) dei seguenti aspetti: Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell aumento ponderale atteso oppure una crescita discontinua nei bambini). Significativo deficit nutrizionale. Dipendenza dalla nutrizione parenterale o dai supplementi nutrizionali orali. Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale. Il disturbo non è meglio spiegato da una mancata disponibilità di cibo o da una pratica associata culturalmente sancita. Il disturbo dell alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso dell anoressia nervosa o della bulimia nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui vengono vissuti il peso o la forma del proprio corpo.

PICA Persistente ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili per un periodo di almeno 1 mese. L ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili è inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo dell individuo. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita o socialmente normata. Se il comportamento di ingestione si manifesta nel contesto di un altro disturbo mentale (per es., disabilità intellettiva disturbo dello sviluppo intellettivo disturbo dello spettro dell autismo, schizofrenia) o di un altra condizione medica è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica.

DISTURBO DI RUMINAZIONE Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, ringoiato o sputato. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile a una condizione gastrointestinale associata o a un altra condizione medica (per es., reflusso gastroesofageo, stenosi del piloro) Il disturbo dell alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-eating o disturbo evitante/restrittivo dell assunzione di cibo. Se i sintomi si manifestano nel contesto di un altro disturbo mentale (per es., disabilità intellettiva disturbo dello sviluppo intellettivo o altro disturbo del neurosviluppo) sono sufficientemente gravi da giustificare ulteriore attenzione clinica.

SINDROME DA ALIMENTAZIONE NOTTURNA Ricorrenti episodi di alimentazione notturna, che si manifestano mangiando dopo il risveglio dal sonno oppure l eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi solo consapevolezza e ricordo di aver mangiato. L alimentazione notturna non è meglio spiegata da influenze esterne come la modificazione del ciclo sonno-veglia dell individuo oppure da norme sociali locali. L alimentazione notturna causa un significativo disagio e/o compromissione del funzionamento. I pattern di alimentazione disordinata non sono meglio spiegati dal disturbo da binge-eating o da un altro disturbo mentale, compreso l uso di sostanze, e non sono attribuibili a un altro disturbo medico oppure all effetto di farmaci.

NON CITATI NEL CAPITOLO SUI DCA NEL DSM-5 Reverse anorexia o vigoressia (inserita, nel DSM-5, come specificatore del disturbo da dismorfismo corporeo) Ortoressia Drunkoressia Stressoressia

Alimentazione sana, attenzione etica (cibi bio, km zero...) CONFINE SFUMATO TRA NORMALITA E PATOLOGIA Alimentazione sana e adeguato equilibrio metabolico e apporto nutrizionale Alimentazione sana, attenzione alla salute (emotiva)

COMORBILITA Disturbi dell Umore (94%, in larga parte Disturbi di Personalita depressione unipolare) Evitante Disturbi d Ansia (56%) Dipendente DOC 41% (2 volte piu frequente in AN Passivo - aggressivo rispetto a BN) Possono contribuire al Ossessivo compulsivo (22% in AN) mantenimento del sintomo alimentare, PTSD 13% (2 volte piu frequente in AN rendendo meno efficace l intervento psicoterapico rispetto a BN) Borderline (28% in AN) `` Abuso di sostanze (22%, 2-3 volte piu frequente in BN rispetto a AN) Disturbi di Personalita Narcisistico Istrionico Kaye et al., 2004; Blinder et al., 2006; Sansone et al.

CONCLUSIONI Solo circa il 10% delle pazienti che presentano un DCA giunge a richiedere aiuto ad uno specialista

Associazione per la Prevenzione e la Cura e la Conoscenza dei Disturbi del Comportamento Alimentare

Nutrimente Onlus è un associazione composta da professionisti, medici, psichiatri, psicoterapeuti e dietisti con esperienza nell'ambito della cura dei Disturbi Alimentari. Da questi anni di cura ed esperienza nasce la necessità di agire al di fuori di una realtà clinica di cura. Nutrimente Onlus si pone come obiettivo quello di agire sulla prevenzione: su quella primaria, andando a lavorare sui fattori di rischio e aumentando l attenzione sul benessere, dell alimentazione e sul corpo in modo positivo. su quella secondaria andando nei luoghi dove è possibile individuare i casi precocemente. (scuole, mondo della danza)

grazie!