4.2 GLI ANZIANI L analisi proposta in questa sezione nasce dall intento di fornire alcuni elementi di caratterizzazione relativi ad un gruppo particolare di utenza che, visto l incremento numerico progressivo negli anni, l invecchiamento della popolazione, la complessità di problematiche legate agli aspetti più propri di salute (ad esempio la cronicizzazione di patologie), le difficoltà di sostegno sociale, richiedono interventi sempre più integrati e coordinati tra le due componenti, sanitaria e sociale, nello specifico Aziende USL e comuni. Anche nell ultimo PSR 2005-2007, la regione Toscana ha indicato tra i problemi di salute prioritari quello di rispondere a questi bisogni ed ha individuato, nella integrazione fra servizi sociali e sanitari, l ossatura portante degli interventi complessivi. Quello che ci proponiamo è fornire una prima quantificazione e qualificazione del bisogno, sicuramente non esaustiva, ma che costituisce una prima base conoscitiva per programmare quante e quali strutture e tipologia di interventi sono necessari per rispondere alle necessità di questo gruppo di popolazione, riconoscendo che ci troviamo di fronte ad una problematica estremamente complessa, ma anche così imponente da porsi come centrale. Percentuale popolazione >65 anni Anno 2003 % pop. >65 anni su pop. totale Sds di Empoli SdS Valdarno Regione Toscana Italia 21,9% 20,5% 22,9% 19,2% Allo scopo di identificare con caratteristiche proprie gruppi che presentano bisogni sanitari e sociali diversi abbiamo ritenuto opportuno disaggregare il complessivo dei cittadini ultra65enni in tre sottoclassi di età: dai 65 ai 74 anni, dai 75 agli 84 e oltre gli 85 anni. Entrambe le SdS presentano, rispetto al dato regionale, una minore percentuale di soggetti tra i 65-74 anni e tra gli ultra 85enni. Nella classe 74-84 anni si registriamo, invece, valori più alti del livello regionale e sostanzialmente simili tra le due SdS. 4.2.1. Caratterizzazione demografica Come già evidenziato nella sezione quadro demografico, entrambi i territori delle due SdS si caratterizzano per la presenza di una popolazione anziana ultra 65enne maggiore del livello nazionale ma inferiore a quello regionale. La percentuale di ultra65enni che all anagrafe comunale risultano vivere soli ammonta al 19,4% nell anno 2004. 109
Di fatto l analisi storica dell andamento temporale della popolazione, evidenzia che in entrambe le SdS, oltre all incremento progressivo della popolazione totale, si assiste anche all incremento della consistenza della popolazione maggiore di 74 anni, che passa dal 9,6% per l anno 1998 al 10,7% del 2003 nella SdS di Empoli, e dal 8,8% al 9,8% in quella del Valdarno. La stessa tendenza è confermata anche se osserviamo il tasso di primo ricovero (numero utenti* 1.000 abitanti), che misura il fenomeno della ospedalizzazione considerato i soggetti e non il numero dei ricoveri, depurando quindi la misura della ospedalizzazione dal fenomeno dei cosiddetti ricoveri ripetuti. 4.2.2. La domanda di ricovero Il ricorso all ospedale aumenta notevolmente con l età e il 40 45% dei ricoveri complessivi erogati in un anno sono a carico di persone ultra65enni. L analisi del periodo 1998-2003, evidenzia una progressiva riduzione del tasso di ospedalizzazione aziendale (numero ricoveri *1.000 abitanti) per le tre classi di età considerate, in linea con l andamento regionale, ma più marcato per gli ultra85enni, dove la maggiore riduzione si registra tra il 2000 e il 2001 con una sostanziale stazionarietà nei due anni successivi; il dato regionale registra la diminuzione maggiore tra il 2002 e 2003. Nell analisi del fenomeno della ospedalizzazione per sesso, osserviamo che sia nei maschi che nelle femmine e per tutte e tre le classi di età, entrambe le popolazioni delle SdS, registrano valori più bassi del dato complessivo regionale. 110
I tassi di ospedalizzazione per le femmine risultano sostanzialmente allineati tra le due SdS, ad eccezione degli ultra85enni, dove l accesso al ricovero è maggiore per la popolazione dell Empolese. Nei maschi invece è il Valdarno che registra valori più alti per le età da 65 a 84 anni rispetto all Empolese, mentre per gli ultra85enni si riconferma l Empolese con un valore maggiore. L analisi per le principali cause di ricovero nei maschi evidenzia una sostanziale omogeneità nella distribuzione tra gli anziani delle due SdS ed una sovrapponibilità tra le cause principali nelle età che vanno dai 65 agli 84 anni. Le malattie del sistema circolatorio rappresentano la prima causa che copre circa 25% della domanda di ricovero, seguita dai tumori (circa il 15%)e dalle malattie dell apparato digerente e del sistema nervoso (circa il 12%). La distribuzione si differenzia nella classe degli ultra85enni, dove, mentre si confermano al primo posto le malattie del sistema circolatorio, in seconda posizione troviamo i traumi, che rappresentano circa il 10% della domanda nell Empolese e il 15% nel Valdarno.I tumori, che dai 65 agli 84 anni rappresentano il 15% dei ricoveri, passano addirittura in sesta posizione con un valore di circa l 8%. In questa età aumenta anche la presenza delle malattie dell apparato respiratorio che rappresentano circa il 13% per entrambe le popolazione delle SdS. Una ulteriore differenza tra le due SdS è identificabile all interno delle malattie del sistema nervoso, dove il Valdarno registra, negli ultra85enni, un valore simile alle età precedenti (13%), a differenza dell Empolese dove scende al 10%. E da evidenziare che in tale raggruppamento è presente la patologia relativa agli interventi 111
per cataratta, per la quale, a partire dal 2002, la Regione ha identificato un percorso assistenziale che trasferisce l erogazione di tale prestazione dal regime di degenza a quello ambulatoriale. Pertanto i valori difformi tra le due SdS sono verosimilmente imputabili all attuazione di tale indicazione regionale da parte delle strutture di ricovero. Anche nelle femmine, la prima causa di ricovero è rappresentata dalle malattie del sistema circolatorio che, a differenza di quanto evidenziato nei maschi, aumenta progressivamente con l avanzamento dell età, passando da un valore di circa il 16% nell età 65/74 anni, a 24% nell età 74/84 e raggiunge il 30% delle cause nei ricoveri delle ultra85enni, con un andamento sovrapponibile tra le popolazioni delle due SdS. i maschi, complessivamente decrescono con l avanzare dell età. All interno di tale raggruppamento è sempre la cataratta la patologia prevalente che rappresenta il 55% dei ricoveri nell età da 65 a 74 anni e il 65% nella classe successiva. Anche i tumori, come già evidenziato per i maschi, decrescono con l avanzare dell età, ma nelle femmine sono meno rappresentativi con un valore medio intorno all 11% fino agli 84 anni che scende al 4% nelle femmine del Valdarno e al 6% in quelle dell Empolese. Un ulteriore elemento di differenziazione tra i due sessi si rileva per le patologie afferenti al sistema osteomuscolare, irrilevante per i maschi, e che rappresenta la seconda causa di ricovero per le femmine con età da 65 a 74 anni del Valdarno (14%)e la terza per quelle dell Empolese (12%), all interno della quale è l artrosi la patologia prevalente (circa il 50% dell intero raggruppamento). Notevole è inoltre la differenza tra i due sessi per il raggruppamento accidenti, avvelenamenti e traumatismi. Questa causa, che cresce con l avanzamento dell età sia nei maschi che nelle femmine, e che, come già evidenziato per i maschi, prevale nella popolazione della SdS Valdarno, riguarda prevalentemente il sesso femminile, ed in particolare è legato alle fratture degli arti. All interno di queste è prevalente la frattura del femore, che rappresenta il 24% del totale ricoveri nell età 65-74 anni, il 47% nell età da 75 a 84 anni e addirittura il 57% negli ultra85enni, con un rapporto di ricovero pari a 4 femmine per ogni maschio. Per quanto riguarda le malattie dell apparato respiratorio, prevalenti negli ultra85enni, si evidenzia in entrambe le popolazioni delle due SdS una minore incidenza nelle femmine (circa l 8%) rispetto ai maschi (circa il 13%). 4.2.3. Analisi di alcune patologie specifiche Al secondo posto troviamo, per la SdS di Empoli, le malattie del sistema nervoso, che come già evidenziato per 112 Fratture Femore e interventi di sostituzioni Anca L attenzione viene posta su questa patologia in quanto rappresentativa di una complessità di interventi sanitari, riabilitativi e sociali che possono essere messi in atto a tutela dei soggetti colpiti.
Come già evidenziato nella sezione precedente, si tratta di una patologia che cresce con l aumentare dell età e prevale nelle femmine. Il trattamento chirurgico della frattura del femore comporta una maggiore probabilità di consolidamento della frattura senza accorciamento dell arto ed un miglior esito della riabilitazione, una durata del ricovero più breve ed un più frequente ritorno del paziente alla propria residenza originaria. Considerando come trattati chirurgicamente i pazienti per i quali è stata rilevata una delle procedure di riduzione di frattura o di epifisiolisi, chiusa o aperta, con o senza fissazione interna o di sostituzione totale o parziale di anca, il confronto tra il numero complessivo degli operati sul totale dei fratturati evidenzia in entrambe le SdS valori più alti rispetto al livello regionale negli anni 2001 e 2002 ed un allineamento nel 2003. Il risultato dello stesso indicatore calcolato per i tre gruppi di età della popolazione anziana, evidenziano per entrambe le SdS, come la percentuale di operati aumenta con il crescere dell età: è infatti negli ultra85enni che abbiamo i valori più alti. Rispetto agli anni analizzati è comunque da far presente che mentre nella SdS Empolese, ad eccezione degli ultra85enni, la percentuale di operati nelle classi di età inferiori decresce, si assiste ad una tendenza inversa nella SdS del Valdarno, dove per le età da 65 a 84 anni, ad eccezione dell anno 2002, i valori sono costanti, mentre negli ultra85enni si rileva un lieve decremento tra gli anni 2002 e 2003. 113 Le banche dati disponibili in Azienda consentono di osservare per gli stessi soggetti quale sia il percorso riabilitativo utilizzato al fine per garantire il recupero della mobilità. La tabella seguente evidenzia in termini di giornate di degenza quale sia stato l assorbimento di risorse sanitarie per l anno 2003 dei soggetti ultra74enni che hanno subito un intervento chirurgico per frattura di femore. Influenza e polmonite Vaccinarsi è il modo migliore di prevenire e combattere l influenza, sia perché aumentano notevolmente le probabilità di non contrarre la malattia sia perché, in caso di sviluppo di sintomi influenzali, questi sono meno gravi e, generalmente, non seguiti da ulteriori complicanze. Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione alle persone con età maggiore di 64 anni e a coloro che sono in stretto contatto con gli anziani, a tutte le persone a rischio di complicazioni secondarie a causa dell età o di patologie, come disturbi cronici di tipo respiratorio e polmonare, malattie metaboliche croniche o quando sono previsti interventi chirurgici di una certa entità.
Vista l impossibilità di avere dati disaggregati per SdS negli anni osservati (2000-2003), forniamo il tasso di copertura vaccinale aziendale, che risulta tendenzialmente in linea con il livello regionale. Può risultare verosimilmente sottostimato in quanto relativo ai soli rendiconti forniti dai Medici e Pediatri di libera scelta e dai distretti, che non tengono conto delle vaccinazioni effettuate privatamente con vaccini acquistati in farmacia. RIABILITAZIONE Anno 2003 Utenti >74 operati Deg. media ricovero per Intervento Deg. Media riabilitazione ospedaliera Strutture ex art. 26 Ambulatoriale Totale SdS di Empoli 223 12,9 10,3 15 19,6 44,9 SdS Valdarno 84 12,8 11,4 8,5 15,5 35,4 Pur con i limiti della qualità dei dati rilevati, un osservazione puntuale del fenomeno consentirebbe di programmare interventi specifici per tale patologia, con la compartecipazione delle varie componenti sanitarie (assistenza ospedaliera e territoriale) e sociali in modo da garantire un percorso assistenziale appropriato. Non è stato possibile recuperare il dato disaggregato per SdS relativo all Assistenza Domiciliare, dal quale risulta comunque che nell anno 2003 circa il 50% del totale dei programmi assistenziali effettuati in Azienda hanno riguardato la patologia legata alle fratture. Il monitoraggio dei ricoveri nella popolazione anziana per influenza e polmonite rappresentano una causa di particolare interesse, in quanto strettamente correlati al buon esito delle campagne di vaccinazione antinfluenzale messe in atto. Il tasso di ospedalizzazione evidenzia per entrambi i sessi una diversa distribuzione tra le due SdS, dove nel Valdarno i valori rilevati sono nettamente inferiori sia al livello regionale che a quelli relativi alla popolazione della SdS Empolese. Questo indicatore esprime in percentuale il numero di soggetti di oltre 64 anni sottoposti a vaccinazione rispetto al totale della popolazione residente. 114
4.2.4 Gli anziani non autosufficienti Il primo quesito a cui si deve cercare di rispondere quando si affrontata la questione degli anziani non autosufficienti riguarda la dimensione del fenomeno. Per rispondere a questo quesito ci possiamo avvalere delle stime regionali. La regione nel piano Sanitario 2005-2007 prevede su una popolazione di 800.000 toscani ultra65enni nel 2005 che circa 90.000 necessiteranno di un aiuto saltuario, 65.000 di un aiuto giornaliero anche se non costante e 30.000 di un aiuto giornaliero e costante in quanto impedite nelle funzioni fondamentali, numeri che nella nostra azienda in base alla popolazione anziana residente nel 2003 si traducono nei valori riportati nel grafico. n assoluto Stima soggetti anziani bisognosi per tipologia di aiuto su popolazione anno 2003 10000 8000 6000 4000 2000 0 SdS Empo lese SdS Valdarno saltuario giornaliero giornaliero continuativo Il grado di autosufficienza dei pazienti residenti in azienda viene valutato annualmente delle unità distrettuali: nell ultimo periodo i nuovi pazienti valutati non autosufficienti sono oscillati da un massimo di 823 nel 2001 ad un minimo di 408 nel 2003. Il tasso di valutazione di non autosufficienza per 1.000 anziani residenti, disaggregato per zona in quanto il dato per SdS non è disponibile, può fornire una misura dei casi incidenti (nuovi casi) ogni mille residenti. Il realtà il Tasso di Valutazione, vista anche la grande difformità fra zone e periodo temporale (si veda grafico), più che fornire una stima dell incidenza sembra fornire una stima 115 dell attività delle Unità Distrettuali di Valutazione e della diversa organizzazione dei servizi. Tassi per mille abitanti - I servizi Valutazione dei soggetti non autosufficienti per zona di residenza 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 Zona Empolese Tot. Azienda Zona Valdarno L anziano non autosufficiente può essere seguito a proprio domicilio tramite programmi assistenziali personalizzati e reti di aiuto e supporto ai familiari o, qualora tale assistenza non fosse possibile, inserito in Strutture di residenzialità. - L Assistenza Domiciliare Integrata La regione Toscana prevede come standard che almeno il 3% della popolazione ultra65enne venga seguita tramite Assistenza Domiciliare Integrata. Gli anziani non autosufficienti seguiti in Azienda con Assistenza domiciliare Integrata sono stati nel corso del 2003 1.114, ossia il 55% di tutti i pazienti non autosufficienti seguiti tramite ADI. Nel 2004 i pazienti ultra65enni inseriti in ADI sono più che raddoppiati raggiungendo quota 2.400. Se nel 2003 la nostra azienda ha conosciuto un calo della copertura dell ADI nella popolazione anziana facendo registrare un tasso Aziendale del 2,3% inferiore allo standard regionale, in particolare nella zona Valdarno, nel 2004 il tasso di copertura ADI con un 4,9% ha superato lo standard regionale. L anno 2003 sembra avere un andamento diverso non solo rispetto al 2004, ma anche al biennio precedente, particolarmente anomalo risulta
l andamento dell ADI a prevalente componente sanitaria. Tasso * 100 Soggetti in età superiore a 65 anni seguiti in ADI su 100 residenti nel Valdarno 6 5 4 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 autosufficienti oscilla nel tempo intorno a valori del 70/80%). Il tasso di PL in RSA a disposizione per i cittadini anziani è del 9,05 ogni mille abitanti in età 65++ così suddiviso fra le due zone: 10,81 nella Zona Empolese e 5,84 nel Valdarno. Il tasso di ricovero in RSA più elevato nella Zona Empolese è verosimilmente imputabile alla maggior disponibilità di posti letto. Il primo quesito a cui si deve cercare di rispondere quando si affrontata la questione degli anziani non autosufficienti riguarda la dimensione del fenomeno e può essere formulato in questi termini: quante sono le persone anziane e qual è il loro grado di autosufficienza?. indiretta diretta prevalente componente sanitaria Tasso * 100 Soggetti in età superiore a 65 anni seguiti in ADI ogni 100 residenti in età 65++ nella Zona Empolese 6 5 4 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 Tassi per mille abitanti Trend temporale dei Tassi di ricovero presso RSA popolazione >65 anni 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 2000 2001 2002 2003 TOTALE ZONA EMPOLESE TOTALE ZONA VALDARNO indiretta diretta prevalente componente sanitaria LEGENDA: ADI indiretta con assegno di assistenza ai sensi della L.72/97, art.35, comma 2 e 3) per persone anziane non autosufficienti; ADI diretta L.72/97, art.35, comma 2 per persone anziani non autosufficienti; ADI prevalente componente sanitaria (con definizione di un programma individuale di assistenza da parte delle U.V.T. o U.V.G. a livello distrettuale) - I ricoveri in RSA L offerta aziendale Residenziale nel 2003 è caratterizzata dalla disponibilità di 437 posti letto, prevalentemente, ma non esclusivamente utilizzati da anziani non autosufficienti (il tasso di utilizzazione da parte dei non 116