Spazio riservato all Ufficio Comunicazione preventiva N Del.. Consorzio Progetto solidarietà Via Conciliazione 128 - Mantova Tel.0376 376856 - Fax 0376376869 pianodizona@domino.comune.mantova.it MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE (Piano regionale socio assistenziale per il triennio 88/90) All Ufficio di Piano Distretto di Mantova Coordinatore del Distretto Via Conciliazione 128 46100 Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell e-mail.. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 1
domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore....... (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA ai sensi e per gli effetti del P.S.A. 88/90 apertura nuova struttura per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita a CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 2
A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale, il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 1. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 2. Certificato di abitabilità ; 3. Eventuale Certificato Prevenzione Incendi (C.P.I.) o dichiarazione di esenzione (D.M. 16/2/82) 4. certificazione abbattimento barriere architettoniche 5. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico; D.M. 37/2008 Ex legge 46/90); 6. verifica degli impianti di messa a terra 7. eventuale collaudo ISPESL della centrale termica (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 8. documentazione relativa al D. Lgs. 81/08 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento; 9. gestione dell emergenza (documento che attesti le modalità attuate dalla struttura per le manovre rapide in caso di evacuazione dei locali); 10. autorizzazione sanitaria utilizzo cucina oppure convenzione con ditta per fornitura pasti (nel caso in cui l ente gestore intenda offrire questo servizio) 11. Assicurazione sull immobile Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 3
12. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano delle manutenzioni e delle revisioni e registro con descrizione degli interventi e data dell esecuzione. REQUISITI ORGANIZZATIVI 1. Relazione gestionale aggiornata o Carta dei Servizi (dove riportare almeno le seguenti informazioni: referente, riferimenti della struttura, servizi offerti, orario e giorni apertura, modalità di accesso per gli utenti, data ultimo aggiornamento) 2. autocertificazione relativa a : elenco del personale con titolo di studio (evidenziando il coordinatore), qualifica, data inizio incarico, N. ore settimanale. Tale elenco deve comprendere anche il personale di servizio o dichiarare come vengono garantiti i servizi relativi. turnazione del personale su una settimana tipo 3. Dichiarazione sostitutiva del titolo di studio della persona cui è affidata la responsabilità direzionale del servizio. 4. programmazione dell attività dell anno in corso 5. assicurazione RCT per ospiti e personale in cui sia precisato che questi sono sempre terzi tra di loro. 6. Certificato d iscrizione al registro delle persone giuridiche per gli Enti morali senza fine di lucro (c/o la Cancelleria Commerciale del Tribunale di Mantova) / Certificato di iscrizione al registro delle Società Commerciali (c/o Tribunale) / Certificato d iscrizione all albo delle imprese della Camera di Commercio (per le Coop. Soc) 7. Certificato d iscrizione all albo regionale delle Coop. Sociali 8. Copia dello statuto o comunque degli accordi intervenuti fra i soci per gli Enti non riconosciuti; 9. Per persone giuridiche: Copia della delibera che manifesti la volontà di istituire il servizio e di richiedere l autorizzazione al funzionamento ed indichi il rappresentante legale cori i relativi dati anagrafici. Qualora l Ente gestore sia una Parrocchia, occorre una dichiarazione della Curia Vescovile con gli stessi contenuti; 10. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato (Certificato del casellario giudiziario). Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 4
....., lì. (firma il legale rappresentante) La dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Il funzionario addetto alla ricezione della dichiarazione Per consegnare la domanda oppure in raccomandata con ricevuta di ritorno Referente: Barbara Dal Dosso Previo appuntamento telefonando al numero 0376376856 presso l Ufficio di Piano (primo piano) Servizi Sociali del Comune di Mantova in via Conciliazione 128 e.mail: pianodizona@domino.comune.mantova.it Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 5
COPIA PER DIPARTIMENTO PAC - ASSI ASL PROVINCIA DI MANTOVA MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE (Piano regionale socio assistenziale per il triennio 88/90) Al dipartimento PAC AREA ASSI Asl della Provincia di Mantova Via Dei Toscani 1 46100 Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell e-mail.. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 6
domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore....... (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA, ai sensi e per gli effetti del P.S.A. 88/90 apertura nuova struttura per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita a CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 7
A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale, il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 1. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 2. Certificato di abitabilità ; 3. Eventuale Certificato Prevenzione Incendi (C.P.I.) o dichiarazione di esenzione (D.M. 16/2/82) 4. certificazione abbattimento barriere architettoniche 5. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico; D.M.- 46/90 Ex legge 46/90); 6. verifica degli impianti di messa a terra 7. eventuale collaudo ISPESL della centrale termica (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 8. documentazione relativa al D. Lgs. 81/08 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento; 9. gestione dell emergenza (documento che attesti le modalità attuate dalla struttura per le manovre rapide in caso di evacuazione dei locali); 10. autorizzazione sanitaria utilizzo cucina oppure convenzione con ditta per fornitura pasti (nel caso in cui l ente gestore intenda offrire questo servizio) 11. Assicurazione sull immobile Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 8
12. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano delle manutenzioni e delle revisioni e registro con descrizione degli interventi e data dell esecuzione. REQUISITI ORGANIZZATIVI 13. Relazione gestionale aggiornata o Carta dei Servizi (dove riportare almeno le seguenti informazioni: referente, riferimenti della struttura, servizi offerti, orario e giorni apertura, modalità di accesso per gli utenti, data ultimo aggiornamento) 14. autocertificazione relativa a : elenco del personale con titolo di studio (evidenziando il coordinatore), qualifica, data inizio incarico, N. ore settimanale. Tale elenco deve comprendere anche il personale di servizio o dichiarare come vengono garantiti i servizi relativi. turnazione del personale su una settimana tipo 15. Dichiarazione sostitutiva del titolo di studio della persona cui è affidata la responsabilità direzionale del servizio. 16. programmazione dell attività dell anno in corso 17. assicurazione RCT per ospiti e personale in cui sia precisato che questi sono sempre terzi tra di loro. 18. Certificato d iscrizione al registro delle persone giuridiche per gli Enti morali senza fine di lucro (c/o la Cancelleria Commerciale del Tribunale di Mantova) / Certificato di iscrizione al registro delle Società Commerciali (c/o Tribunale) / Certificato d iscrizione all albo delle imprese della Camera di Commercio (per le Coop. Soc) 19. Certificato d iscrizione all albo regionale delle Coop. Sociali 20. Copia dello statuto o comunque degli accordi intervenuti fra i soci per gli Enti non riconosciuti; 21. Per persone giuridiche: Copia della delibera che manifesti la volontà di istituire il servizio e di richiedere l autorizzazione al funzionamento ed indichi il rappresentante legale cori i relativi dati anagrafici. Qualora l Ente gestore sia una Parrocchia, occorre una dichiarazione della Curia Vescovile con gli stessi contenuti; 22. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato (Certificato del casellario giudiziario). Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 9
....., lì. (firma il legale rappresentante) La dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Comunicazione Preventiva CENTRO DI AGGREGAZIONE GIOVANILE Pagina 10