------------------------------------------------------------------------------------------- IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO EMAIL CHIEDE COPIA DELLA PROPRIA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE ALLA VISITA EFFETTUATA PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA C ERTIF ICAZIONE ATTESTANTE ANTE IL RICOVERO/LA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA O A ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER LA RICHIESTA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL L MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA D PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E DELEGATA A AL RITIRO DELLE COPIE PIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) IEDENTE DELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO, IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI RSI VALIDA FINO AD EVENTUALE E REVOCA DA ME M TRASMESSA PER ISCRITTO TO. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO T DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
------------------------------------------------------------------------------------------- IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO EMAIL IN QUALITÀ DI GENITORE RE/TUTORE LEGALE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA CHIEDE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DEL MINORE: COGNOME NOME NATO/A A PROV.( ) IL / /_ UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO: UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA C ERTIFICAZIONE ICAZION E ATTESTANTE IL/LA LA RICOVERO/VISITA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA M ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE TESTANTE LA L MIA CONDIZIONE DI AVENTE DIRITTO ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER LA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL L MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO D DI IDENTITÀ DELLA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE DELEGATA AL A L RITIRO DELLE COPIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) DELE ELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE D CHE HO RICHIESTO IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA _ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO. PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO PER ESTESO DEL RICHIEDENTE ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 18/12/2000, n. 445) da presenta p resentare unitamente a copia fotostatica non autenticata ta di un documento di identità Io sottoscritto/a nato/a il / / a in via (prov.) consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, DICHIARO di essere il/la di nato/a il / / a _ (prov.) Letto, confermato e sottoscritto Luogo e data:, / / Il/La dichiarante (firma per esteso e leggibile): _ INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
MODULO RICHIESTA DOCUMENTAZIONE E ------------------------------------------------------------------------------------------- IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A PROVINCIA IL / / RESIDENTE IN _ PROVINCIA _ IN VIA N. CAP _ RECAPITO TELEFONICO EMAIL IN QUALITÀ DI LEGITTIMO EREDE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA CHIEDE COPIA DELLA CARTELLA CLINICA E/O DI N RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DI: COGNOME NOME NATO/A A PROV.( ) IL / /_ UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA COPIA DEL CERTIFICATO ICAT MEDICO E/O DI N RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA / UNITÀ OPERATIVA C ERTIFICAZIONE ICAZIONE ATTESTANTE ANTE IL/LA LA RICOVERO/VISITA VISITA AMBULATORIALE PRESSO: UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA UNITÀ OPERATIVA _ UNITÀ OPERATIVA ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE TESTANTE LA MIA CONDIZIONE DI AVENTE E DIRITTO ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D IDENTITÀD N RILASCIATO DA PER CAOPIA DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO A COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO LE MODALITÀ INDICATA NEL MODULO INFORMATIVO ATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE DELL IMPORTO COMPLESSIVO. ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA D PERSONA DA ME EVENTUALMENTE E DELEGATA A AL RITIRO DELLE COPIE PIE. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE (EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE) IEDENTE DELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO, IL/LA SIG./SIG.RA POSSESSORE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ N RILASCIATO DA _ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA. LA PRESENTE DELEGA DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO. PER ESTESO DEL RICHIEDENTE PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO ANTICIPO ( ):, SALDO ( ):, _ DATA / / ATT. N. DATA / / ATT. N. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
Al/Alla Sig./Sig.ra Via N. CAP Provincia ( ) ------------------------------------------------ SULLA BASE DELLE RICERCHE EFFETTUATE NELL ARCHIVIO DATI DI QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA, SI CERTIFICA CHE IL/LA SIG./SIG.RA NATO/A A _ IL // C.F. È STATO/A RICOVERATO/A PRESSO QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA NELL UNITÀ OPERATIVA DI: DAL / / AL / / IN REGIME È STATO/A SOTTOPOSTO/A A PRESTAZIONE AMBULATORIALE PRESSO QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA NELL UNITÀ OPERATIVA DI: _ IL / /. IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO _ IL DIRETTORE SANITARIO _ MESSINA ESSINA, / / Prot. n. _
H IL/LA SOTTOSCRITT CHIEDE DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO RACCOMANDATA/ASSEGNO DEL SERVIZIO DELLE POSTE ITALIANE S.P.A. PER LA CONSEGNA DELLE LE DOCUMENTAZIONI CLINICHE RICHIESTE AL SEGUENTE INDIRIZZO. NOME _ COGNOME INDIRIZZO _N. N. CITTA CAP. _